LAPORAN KASUS

AHMAD MUNAWIRUL AFKAR 22010114140199

AZHAR WIRAYUDHA 22010114140217
NANDA PUTRI SINAGA 22010115120040
SYAHRINALDI TIMUR E 22010115120071
DENTI NATALIA E 22010115120094
 Seorang Wanita 51 Tahun
dengan CHF NYHA II

2
 IDENTITAS PENDERITA
3 ▹ Nama : Ny. S
▹ Umur : 51 Tahun
▹ Jenis kelamin : Wanita
▹ Alamat : Menoreh Utara, Gajah Mungkur
▹ Pekerjaan : Petani
▹ Agama : Islam
▹ No. CM : C751497
▹ Tanggal Masuk : 27 April 2019
▹ Ruang : Rajawali 6A kamar 4
4 Anamnesis
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
▹ Keluhan Utama : Sesak, muntah
▹ Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset : ± 3 hari yang lalu sebelum masuk
RS
 Lokasi : Dada
 ▹ Kronologis : ±3 hari yang lalu
Pasien datang ke UGD Keluhan utama: mual
muntah, nafas agak sesak
5 dengan keluhan mual
muntah apabila beraktivitas berat
dan menghilang dengan
istirahat

± 2 hari yang lalu BB

Nyeri dada hilang timbul konsul ke bagian interna
namun saat ini sudah tidak Turun
nyeri lagi lambat

Pasien dirawat inap di

Rajawali
 ▹ Kronologis :
6 Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak nafas
dirasakan terutama saat beraktivitas dan makin lama makin memberat.
Sebelumnya pasien mengeluh sesak nafas apabila beraktivitas berat (naik
turun tangga dan menjemur pakaian) dan hilang setelah istirahat. Pasien
mengaku pernah merasakan nyeri dada hilang timbul ± 2 hari yang lalu namun
saat ini sudah tidak nyeri lagi, berdebar-debar (-), tidur dengan menggunakan
2-3 bantal menumpuk (+), terbangun malam hari karena sesak (-), riwayat kaki
bengkak (+), bunyi mengi (-), tidak dipengaruhi cuaca.
7 ▹ Kualitas : sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari

▹ Kuantitas : VAS 3

▹ Faktor memperberat : beraktivitas

▹ Faktor memperingan : istirahat

8 ▹ Gejala penyerta :
▸ Batuk (+) 1 minggu, dahak (-), Demam (-), mual (+),
muntah (+) sejak 3 hari yang lalu disertai nyeri ulu
hati. BAB cair (-), terakhir 1 hari yang lalu,
konsistensi lunak bau khas dan BAK nyeri (-), sering
BAK malam hari (+), Lemas, Berat badan menurun
secara lambat, Nafsu makan turun, Nyeri ulu hati,
Bengkak pada kaki (+)
9 ▹ Riwayat Penyakit Dahulu
▹ Riwayat penyakit jantung (-)
▹ Riwayat penyakit darah tinggi ada 1 tahun yang lalu
tidak kontrol rutin
▹ Riwayat penyakit kencing manis disangkal
▹ Riwayat Penyakit Keluarga
▸ Tidak terdapat keluarga yang menderita penyakit serupa.
Riwayat keganasan pada keluarga disangkal.
10 ▹ Riwayat Sosial Ekonomi
▸ Pasien bekerja sebagai petani. Pasien tidak merokok
maupun mengkonsumsi alkohol.
 Pemeriksaan
Fisik
30 April 2019

11
 Pemeriksaan Fisik Umum
12 ▹ Keadaan umum : tampak sakit
▹ Kesadaran : Composmentis (GCS 15
E4M6V5)
▹ Tanda vital :
▸ TD : 100/70 mmHg
▸ Nadi : 100x/menit
▸ RR : 20x/menit
▸ Suhu : 36,5oC
▸ VAS :3
 Pemeriksaan Fisik Umum
13
▹ Status gizi
▸ BB : 62 kg
▸ TB : 158 cm
▸ IMT : 24,8 kg/cm2 (normal)
▹ SaO2 : 93%
▹ Kulit : Turgor normal, sianosis (-)
▹ Mata : Sklera subikterik (-/-), konjungtiva
palpebra pucat (-/-)
 Pemeriksaan Fisik Umum
14 ▹ Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
▹ Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), atrofi papil
lidah (-), karies gigi (+)
▹ Leher : JVP (R+4cm), deviasi trakhea (-),
limfadenopati (-)
▹ Thoraks : Simetris, bentuk normal, warna kulit sama
dengan sekitar, retraksi (-), massa (-)
 Pemeriksaan Fisik Paru
15

SD Vesikuler
(+/+), SD Vesikuler
SD Vesikuler
Suara tambahan (+/+),
(+/+),
(+/+) Suara tambahan
Paru depan Suara tambahan Paru belakang
(+/+)
(+/+)

▸ Paru anterior ▹ Auskultasi :

▹ Inspeksi : simetris saat statis dan ▹ Paru kanan : suara dasar vesikuler (+),
dinamis ronkhi basah halus (+) SIC V kebawah
▹ Palpasi : stem fermitus kanan sejajar Linea Midclavicula, wheezing (-)
kiri menurun di SIC V ▹ Paru Kiri : suara dasar vesikuler
kebawah (+), ronkhi basah halus (+) SIC V
▹ Perkusi : sonor lapang paru, kebawah sejajar Linea Midclavicula,
meredup di wheezing (-)
SIC V kebawah
16 Cont…
▸ Paru posterior
▹ Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
▹ Palpasi : stem fermitus kanan kiri menurun di SIC V kebawah
▹ Perkusi : sonor lapang paru, meredup di SIC V kebawah
▹ Auskultasi :
▹ Paru kanan : suara dasar vesikuler (+), ronkhi basah halus (+) SIC V
kebawah sejajar Linea Midclavicula, wheezing (-)
▹ Paru Kiri : suara dasar vesikuler (+), ronkhi basah halus (+) SIC V
kebawah sejajar Linea Midclavicula, wheezing (-)
 Pemeriksaan Fisik Jantung
17 ▹ Jantung
▸ Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
▸ Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 2cm lateral linea midclavicula
sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), pulsasi parasternal (-), pinggang jantung
mendatar
▸ Perkusi
⬩ Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternal
dextra
⬩ Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternal
dextra
⬩ Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal
sinistra
⬩ Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midclavicula
sinistra
▸ Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (+)
 Pemeriksaan Fisik Abdomen
18 ▹ Abdomen
▸ Inspeksi
Cembung, bekas luka (-), warna sama dengan sekitar,
venektasi (+), spider nevi (-), caput medusae (-), massa (-)
▸ Auskultasi
Bising usus (+) normal
▸ Perkusi
Pekak, area traube timpani, pekak sisi (+) meningkat,
pekak alih (-), hepar membesar 2 cm bawah arcus costa
dextra konsistensi lunak
▸ Palpasi
Nyeri tekan (+), hepar membesar 2cm dibawah arcus costae
dextra konsistensi lunak
 Pemeriksaan Fisik Ekstremitas
19
Tanda Atas Bawah
Akral dingin -/- -/-
Pitting edema -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-

Capillary refill <2detik/<2detik <2detik/<2detik

 Pemeriksaan
Penunjang

20
 Pemeriksaan Penunjang Hematologi
21 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

Hemoglobin 13,6 G/dL 12 - 15

Hematokrit 42,6 % 35 - 47

Eritrosit 4,94 10^6/uL 4,4 – 5,9

MCH 27,5 Pg 27 – 32

MCV 86,2 fL 76 – 96

MCHC 31,9 g/dL 29 – 36

Leukosit 13 10^3/uL 3,6 – 11 H

Trombosit 208 10^3/uL 150 – 400

RDW 17 % 11,6 – 14,8 H

MPV 13,5 fL 4 - 11 H
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

Glukosa Sewaktu 142 mg/dL 80 – 160

15 – 34
22 SGOT
SGPT
479
734
U/L
U/L 15 – 60
H
H
Alkali Phosphatase 99 U/L 50 – 136
Gamma GT 49 U/L 5 – 55
CKMB 21 U/L 7 – 25
Bilirubin Total 1,6 mg/dL 0,3 – 1,2 H
Bilirubin Direk 0,6 mg/dL 0,0 – 0,2
Bilirubin Inderek 1,0 mg/dL 0,2 – 0,8
Total Protein 7,8 g/DL 6,4 – 8,2
Albumin 4,5 g/dL 3,4 – 5,0
Ureum 71 mg/dL 15 – 39 H
Kreatinin 1,5 mg/dL 0,60 – 1,30 H
Asam Urat 10,7 mg/dL 2,6 – 6,0 H
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136 – 145
Kalium 5,3 mmol/L 3,5 – 5,1 H

Chlorida 102 mmol/L 98 - 107

 Pemeriksaan Penunjang Imunoserologi
23
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

Troponin 2.109 ug/L 0.015 – 0,038 H

HBsAg 0.15 Negatif : < 1.0 NEGATIF

Equivocal : 1 – 50
Positif : >=50
 Pemeriksaan Penunjang Koagulasi
24 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI KETERANGAN
NORMAL
Plasma Prothrombin
Time (PPT)
Waktu 19.6 detik 9.4 – 11.3 H
Prothrombin
PTT Kontrol 10.7 Detik 9.4 – 11.3

Partial

Thromboplastin Time
(PTTK)
Waktu 42.4 Detik 27.7 – 40.2 H
Thromboplastin
APTT Kontrol 33.3 Detik 27.7 40.2
 Pemeriksaan X Foto Thoraks AP Semierect (Asimetris)
25
▹ KLINIS : PNEUMONIA
▹ Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Pinggang jantung mendatar disertai elevasi
main bronchus kiri
▹ Pulmo : Corakan vaskular tampak meningkat
disertai blurring vascular
Tampak bercak pada perihiler dan
paracardial kanan
26
27
▹ KESAN :
- Cardiomegali ( LV, LA)
- Bercak pada perihiler dan paracardial kanan, DD/
pneumonia, edema pulmonum
- Efusi pleura dupleks
- Penebalan hillus kanan, DD/ vaskular,
limfadenopati
 Pemeriksaan USG Abdomen
28 KLINIS : CHF, AZOTEMIA
29
30
31
32
33 Kesan :
• Peningkatan ekogenisitas ginjal kanan kiri (sesuai Brenbridge 1) 
cenderung proses kronis ginjal
• Pelebaran v. hepatica  curiga congestive liver
• Ascites minimal
• Efusi pleura dupleks
• Multiple cholecystolithiasis kecil-kecil (ukuran terbesar ± 0, 35 cm)
disertai sludge
• Pembesaran uterus dengan massa solid pada corpus uteri (ukuran ±
4,39 x 4,39 x 4,68 cm), curiga mioma uteri
34 Pemeriksaan EKG
 ▹ 511 : LAH (left anterior Hemiblock)
35 ▹ 731 : Possible anterior Infarction (Suspect)
▹ 141 : QT Prolongation
▹ 633 : ST-T Abnormality
▹ 701 : Poor R progression
▹ EKG : Sinus Rhytm, LAD, OMI inferior, OMI
anterior, poor R wave progression, P negative terminal
force (+). (LAE)
 Daftar Abnormalitas

36
 Daftar Abnormalitas
37 1. Sesak nafas (+) 11. Pitting edema dorsum
2. Mual (+), muntah (+) pedis bilateral
3. Bantal 2-3 menumpuk 12. Troponin 2,109 (H)
tinggi (+) 13. PPT 19,6 (H)
4. JVP (R+3cm) (+) 14. PTTK 42,4 (H)
5. Ronkhi basah halus 15. SGOT 479 (H)
SIC V kebawah (+) 16. SGPT 734 (H)
6. Gallop (+) 17. Bilirubin Total (H)
7. Hepatomegali 18. Ureum 71 (H)
8. Cardiomegali 19. Kreatinin 1,5 (H)
9. Nyeri Tekan (+) 20. Asam Urat 10,7 (H)
10. Asites
 21. Kalium 5,3 (H)
22. Leukosit 13 (H) 31. LAH (Left
38 23. RDW 17 (H) Anterior
24. MPV 13,5 (H) Hemiblock)
25. Efusi pleura dupleks 32. Possible
26. Bercak pada perihiller Anterior
dan pericardial kanan Infarction
27. Peningkatan 33. QT
ekogenisitas ginjal prolongation
kanan kiri (sesuai 34. ST
Brenbridge 1) abnormality
28. Pelebaran v. Hepatica 35. Poor R
29. Multiple Progression
cholecystolithiasis kecil-
kecil (ukuran terbesar ±
0, 35 cm) disertai
 Daftar Masalah

39
40 Daftar Masalah
1. CHF NYHA II
2. Ascites
3. Nausea Vomitus
4. Azotemia
5. Efusi pleura
6. Kongestif liver
7. Hiperuricemia
 Analisis Sintesis

41
 Analisis Sintesis
42
1. CHF NYHA II
1 Sesak (+)
2 Mual dan muntah (+)
3 Bantal 2-3 menumpuk tinggi (+)
4 JVP (R+3cm) (+)
7 Hepatomegali
8 Cardiomegali
10 Ascites
11 Pitting edema dorsum pedis
bilateral
 Analisis Sintesis
(lanjutan)
43

2. Ascites 3. Nausea Vomitus

▹ 11 Pitting edema dorsum pedis
bilateral
▹ 18 Ureum meningkat
▹ 19 Kreatinin meningkat
▹ 22 Leukositosis
 2 mual dan muntah
4. Azotemia
▹ 19 kreatinin meningkat
5. Efusi Pleura
▹ 5 Ronkhi basah halus SIC V
kebawah
 Analisis Sintesis
(lanjutan)
44

6. Kongestif Liver
▹ 15 SGOT meningkat
▹ 16 SGPT meningkat

7. Hiperuricemi
▹ 18 ureum meningkat
▹ 20 Asam urat meningkat
 Rencana Pemecahan
Masalah

45
 Rencana Pemecahan Masalah
46
▹ Masalah 1 : CHF NYHA II
▹ Asssesment : DE : HHD, PJI
▹ DA: LVH
▹ DF : LVEF
▹ IP Dx : ECHO, Profil Lipid, GDI/II, HbA1C
▹ IP Rx : Bisoprolol 2,5 mg/24 jam po
▹ Candesartan 4 mg/24 jam po
▹ Spironolactone 25 mg/24 jam po
▹ IP Mx : Monitoring keadaan umum dan tanda vital
▹ IP Ex : Memberitahu keluarga pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis penyakit gagal jantung
kongestif
 Rencana Pemecahan Masalah
47
▹ Masalah 2 : Ascites
▹ Assesment : Transudat sekunder Problem 1
○ Eksudat
▹ IP Dx : Pungsi ascites dan analisis cairan ascites
▹ IP Rx : Furosemid 20 mg/24 jam iv
▹ IP Mx : Monitoring keadaan umum dan tanda vital
▹ IP Ex :
▹ Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan yang didapatkan (asites)
▹ Informed consent terkait tindakan pungsi asites (tujuan, prosedur, komplikasi,
prognosis)
 Rencana Pemecahan Masalah
48
▹ Masalah 3 : Nausea Vomitus
▹ Assesment : Gastritis Erosive,
▹ IP Dx :-
▹ IP Rx : Infus Nacl 0,9% 10 tpm
▹ Ranitidin 50 mg/iv 12 jam
▹ Metoclorpramide 10 mg/8 jam iv k/p muntah
▹ IP Mx : Monitor intake nutrisi
▹ IP Ex :
▹ Memberitahu dan memotivasi pasien agar makan sedikit tetapi dengan
frekuensi yang sering
 Rencana Pemecahan Masalah
49
▸ Masalah 3 : Azotemia
▹ Assesment : Kidney Function
▹ IP Dx : GFR
▹ IP Rx : Spironolakton 25mg/24 jam po
▹ IP Mx : Monitor intake nutrisi
▹ IP Ex :
▹ Memberitahu untuk mengurangi minum air.
 Rencana Pemecahan Masalah
50
▹ Masalah 5 : Efusi Pleura
▹ Assesment : Transudat Eksudat
▹ IP Dx : Pungsi pleura
▹ IP Rx : Pungsi pleura
▹ IP Mx : Monitor intake nutrisi
▹ IP Ex :
▹ Memberitahu pasien agar mengurangi minum air
 ▸ Masalah 6 : Kongestif Liver
▹ Assesment : Ikterik, Penurunan fungsi hepar
51 ▹ IP Dx :-
▹ IP Rx :
▹ IP Mx : Monitor intake nutrisi
▹ IP Ex :
▹ Memberitahu dan menjelaskan pasien tentang hasil lab
▹
▸ Masalah 7 : Hiperuricemi
▹ Assesment : Penurunan fungsi ginjal
▹ IP Dx :-
▹ IP Rx :
▹ IP Mx : Monitor intake nutrisi
▹ IP Ex :
▹ Memberitahu dan menjelaskan pasien tentang hasil lab
 Catatan Kemajuan

52
 Catatan Kemajuan
53
Tanggal 26 April 2019 jam 20.30 WIB

▹ S : Mual muntah sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk RS. Muntah kurang lebih
3 x sehari, riwayat tidur dengan bantal tinggi (+), sesak napas (+), terbangun
malam hari karena sesak (-), kaki bengkak (+), demam (-), riwayat kontrol di
poli jantung RSDK kurang lebih 3 hari yll.
Sudah diberikan spironolakton 1 x 100mg, bisoprolol 1x1
▹ O : TD : 90/70 mmHg, HR : 100x/menit, RR : 20x/menit
Kesadaran : Composmentis
 • Cor iktus kordis di SIC V 2cm medial LMCS , kuat angkat (-), melebar -),
pulsasi parastrenal (-), pinggang jantung cekung.
54 • Hepatomegaly (+) 2 cm bawah arcus costa dalam konsitensi lunak : Nyeri
tekan (+), Bising usus (+) normal, Area traube timpani, Pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)
• Extermitas : edema
• Multiple tofus (+)
• Entemapalmais (-)
• EKG : sinus rhytm, LAD, OMI inferior, OMI anterior, poor R wave progresif , P
negative terminal force (+), (LAE)
▸ A : nausea vomits, CHF NYHA II, IHD, Multiple tofus
▸ P : Infus RL 8 tpm
Inj Ranitidin 50mg IV
Inj Metoclosamid I ap IV
 Tanggal 27 April 2019 jam 11.00 WIB
▹ S: Pasien sesak 3 hari yang lalu. Sesak memberat saat beraktifitas dan membaik saat
55 istirahat. Nyeri hilang timbul sejak 2 hari yang lalu saat ini nyeri dada (-), berdebar-debar
(-), mual muntah (+) sejak 3 hari yang lalu
▹ O: TD: 110/90 mmHg, HR: 80x/mnt, RR: 22x/mnt, T: 37˚C, BJ I II murni, bising 3/5
sistolik apex
▹ A: CHF NYHA II, Peningkatan LHF, obs.vomitus, Azotemia, Hiperuricemia
▹ P: Infus NaCl 0,9% 10 tpm
Furosemid 20mg/24jam iv
Ramipril 2,5 mg/24jam po
Bisoprolol 2,5 mg/24jam po
Spironolakton 2,5 mg/24jam po
Aspilet 80 mg/24jam po
Ranitidine 50 mg/12 jam iv
Metoklorpamide 10mg/8jam iv prn muntah
Allopurinol 100mg/24jam po
 Tanggal 28 April 2019 jam 08.00 WIB
56 ▹ S: Sesak (-), Batuk (-), Nyeri dada (-), mual menurun muntah (-), lemas menurun
▹ O: TD=110/70 , N=92, RR=20. T=36,7 derajat celcius
SDV (+/+), BJ I II murni, bising 3/5 sistolik apex gallop (-), asites (-),
hepatomegali (-), edem extrimitas bawah minimal
• A: Obs vomitus, peningkatan LFT, CHF NYHA II susp. Mitral regurgitasi, azotemia
hiperurisemia
P: Infus NaCl 0,9% 10 tpm
Furosemid 20mg/24jam iv
Ramipril 2,5 mg/24jam po
Bisoprolol 2,5 mg/24jam po
Spironolakton 2,5 mg/24jam po  stop
Aspilet 80 mg/24jam postop
Ranitidine 50 mg/12 jam iv
Metoklorpamide 10mg/8jam iv prn muntah
Allopurinol 100mg/24jam po
Pro: USG abdomen hari ini, ECG
57 Tanggal 29 April 2019

▹ Telah dilakukan pemeriksaan USG abdomen

 Tanggal 30 April 2019 jam 06.30
58 ▹ S : mual muntah (-), sesak (-), nyeri dada (-)
▹ O : TD :110/70 mmHg , HR: 90x/menit, RR: 20x/menit, T: 30˚C
BJ I-II murni, bising 3/6 sistolik apex, gallop (-), asites (-)
• A : Vomitus perbaikan, peningkatan LFT (kongestif liver), CHF NYHA II, suspek
mitral regurgitasi, Azotemia (acute kidney injury), Hiperurisemia
• P : Infus NaCl 0,9% 10 tpm
Furosemid 20mg/24jam iv
Ramipril 2,5 mg/24jam po
Bisoprolol 2,5 mg/24jam po
Ranitidine 50 mg/12 jam iv
Metoklorpamide 10mg/8jam iv prn muntah
Allopurinol 100mg/24jam po
Pro : ECG
 Tanggal 2 Mei 2019 jam 11.41
59 ▹ S : masih sesak kalau jalan ke kamar mandi, sudah tidak merasakan nyeri ulu
hati
▹ O : TD : 120/70 mmHg, RR: 30x/menit, HR: 59x/menit, SpO2: 93%, T: 36,6
▹ Laboratorium Hematologi dan Kimia Klinik
 Tanggal 2 Mei 2019 jam 11.41
60 E : Penurunan hemoglobin, hematokrit, eritrosit
Leukosit normal
Ureum normal
Kreatinin normal
Kalium normal
P : Infus NaCl 0,9% 10 tpm
Furosemid 20mg/24jam iv
Ramipril 2,5 mg/24jam po
Bisoprolol 2,5 mg/24jam po
Ranitidine 50 mg/12 jam iv
Metoklorpamide 10mg/8jam iv prn muntah
Allopurinol 100mg/24jam po
Pro : Tunggu panggilan echo
 Terima Kasih

61