OSTEOMYELITIS CRURIS DEXTRA + NON UNION

FRAKTUR TIBIA dan FIBULA DEXTRA +

IMPLANT EXPOSE TIBIA DEXTRA
Yonathan Dwi Saputro
Narasumber: dr. Iwan Sutanto, SpOT

Identitas pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. F

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl.Batam, Sei Jang

Pekerjaan

: Pelajar

Status

: BPJS Umum

Tanggal Masuk : 22 Juni 2016

Tanggal Keluar : 27 Juni 2016

Anamnesis
Keluhan Utama : Implant keluar sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
OS datang ke poli orthopedic RSAL dengan keluhan implant di kaki kanannya
sejak 1 bulan terakhir, OS mengatakan mula-mula implant keluar hanya sedikit
saja namun lama-lama implant keluar semakin meluas. OS menyangkal adanya
rasa nyeri, demam maupun keluhan-keluhan lainnya. OS mengatakan
pemasangan implant dilakukan sekitar satu tahun yang lalu dikarenakan terjatuh
di kamar mandi dan kakinya terlihat bengkok dan sebelumnya OS juga dilakukan
pemasangan implant pada tahun 2014 di Batam.

Setelah operasi pemasangan implant sekitar satu tahun yang lalu OS mengatakan
sering kontrol rutin di poli orthopedi di RSAL Midiyato Suratani tiap minggu dan
mengganti verban sendiri setiap 3 hari sekali kemudian dikarenakan ketiadaan
dokter spesialis orthopedi, OS mengontrolkan lukanya di puskesmas seminggu
sekali dan luka post operasi berangsur membaik namun 1 bulan terakhir OS
mengatakan implant mulai keluar.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os menyangkal riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
keganasan
Riwayat Penyakit Keluarga
Os menyangkal riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
keganasan pada keluarga

Status Generalis
Keadaan Umum

: Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5, tampak sakit sedang

Tanda vital

a. Tekanan darah

: 110/70 mmHg

b. Frekuensi nadi

: 88 x/menit

c. Suhu

: 36 oC

d. Frekuensi napas

: 18 x/menit

Kepala

: Normochepali

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-), darah (-/-)

Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut

: sianosis (-), lidah bersih, mukosa hiperemis (-)

Thoraks :
Cor

: BJ I-II regular, Gallop -, Murmur -

Pulmo

: SN Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh-/-

Abdomen: Tampak datar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), massa(-)

Ekstremitas Superior

Dextra

Sinistra

edema

CRT

<2

<2

akral

hangat

Hangat

Pulsasi

Teraba kuat

Teraba kuat

trofi

eutrofi

eutrofi

Kekuatan

Motorik

Bebas

Bebas

sensoris

normal

normal
7

Ekstremitas inferior

Dextra

Sinistra

edema

CRT

<2

<2

akral

Hangat

Hangat

trofi

eutrofi

eutrofi

Kekuatan

Motorik

Bebas

Bebas

Sensoris

Normal

normal

Status Lokalis Ekstremitas Inferior Dextra

Look
: terdapat implant expose (plate & screw) pada area cruris
dextra.
Feel
: rasa nyeri (-)
Movement : Range of Movement dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
22Juni2016

NilaiNormal

WBC

9.900

4.000 10.000/ul

Hb

15

14 18 g/dL

Hct

43

40 48 %

PLT

145.000

150.000 450.000/ul

BT

200

3 - 6 menit

CT

800

4 - 10 menit

Ureum

26

10 - 50 mg/dl

Creatinine

1,2

0,5 1,5 mg/dl

HBsAg

Negatif

HIV

Negatif
9

Foto Thorax (22/6/16)

- Jantung dan paru dalam batas

normal
-

Tidak tampak proses TB paru

10

Cruris Dextra AP dan lateral (22/6/16)

Delayed union fraktur medio tibial dextra

Tampak diameter tulang tibia dan fibula sekitarnya

pada

medial

bertambah

dan

opasitas

tibia

meningkat, opasitas tulang fibula berkurang.

Diferensiasi cortex-medulla obliterasi.
-

Soft

tissue

swelling

sekitar

sugestif

Osteomyelitis kronis.
-

Masih terpasang internal fiksasi

11

Ringkasan Operasi
Operasi removal implant + debridement + eksternal fiksasi dilakukan pada tanggal 23
Juni 2016 dengan durasi operasi selam 105 menit
Dilakukan insisi di atas insisi lama, didapatkan:

Implant expose kurang lebih 40% implant

Pus bercampur fibrom

Collus dengan jaringan fibrosis banyak

Dilakukan

Removal Narrow plate 10 hole dan 8 screw

Debridement dengan povidine iodine dan NaCl 0.9%

Fiksasi dengan eksternal fiksasi : Schanz Screw 150mm 4 dan acrylic

Luka dijahit situasi

12

Instruksi post op
X foto cruris dekstra AP/lateral
Tx :

Injeksi Ceftriaxon 2x1gr

Injeksi Ketorolac 2x30mg

Injeksi Ranitidin 2x50mg

13

Cruris Dextra AP dan lateral (23/6/16)

Post Op

Terpasang fixasi screws dan wire external

Delayed union fraktur medio tibiofibula dekstra

Tampak diameter tulang tibia dan fibula

sekitarnya pada medial bertambah dan opasitas
tibia meningkat, opasita tulang fibula berkurang.
Diferensiasi cortex-medulla obliterasi.

Soft tissue swelling sekitarnya Osteomyelitis

kronik

14

Follow Up
Tanggal

Vitalsign

CatatanPerkembangan

Plan

24Juni2016

TD: 120/70

Olehdr.Iwan,SpOT

N: 86

S: Os mengeluhkan nyeri

RR: 20

O:

t: 36

Status Generalis : dbn

2x1gr
-

L:

eksternal

terpasang

Injeksi Ketorolac
2x30mg

Status Lokalis :
-

Injeksi Ceftriaxon

fiksasi
baik, -

Injeksi Ranitidin
2x50mg
Aff kateter

perdarahan +
-

F: Nyeri +

M: Range of Movement
dbn

A:

osteomyelitis

cruris

dekstra + delayed union +

implant expose post op hari I
15

Tanggal

Vitalsign

CatatanPerkembangan

Plan

25Juni2016

TD: 120/70

Olehdr.Iwan,Sp.OT

N: 84

S: Os masih mengeluhkan -

Injeksi Ketorolac 2x30mg

RR: 20

nyeri

Injeksi Ranitidin 2x50mg

t: 36,3

O:

Ganti verban

SpO2: 99%

Status Generalis : dbn

Injeksi Ceftriaxon 2x1gr

Status Lokalis :
-

L:

eksternal

terpasang

fiksasi
baik,

perdarahan + minimal
-

F: Nyeri +

M: Range of Movement
dbn

A: osteomyelitis cruris dekstra

+ delayed union + implant
expose post op hari II

16

Tanggal

Vitalsign

CatatanPerkembangan

Plan

26Juni2016

TD: 126/64

Olehdr.Iwan,Sp.OT:

Injeksi Ceftriaxon 2x1gr

N: 70

S: Os mengeluhkan nyeri hilang

Injeksi Ketorolac 2x30mg

RR: 20

timbul,

t: 36,6

mobilisasi

Injeksi Ranitidin 2x50mg

SpO2: 100

O:

OS

mulai

latihan

Status Generalis : dbn

Status Lokalis :
-

L:

eksternal

fiksasi

terpasang baik
-

F: Nyeri berkurang

M: Range of Movement
dbn

A: osteomyelitis cruris dekstra

+ delayed union + implant
expose post op hari III

17

Tanggal

Vitalsign

Catatan

Plan

Perkembangan
27Juni2016

TD: 120/80

Olehdr.Iwan,Sp.OT:

N: 86

S:

RR: 20

berkurang, mobilisasi +

Cefixime 2x100mg

t: 36,2

O:

Meloxicam 2x7,5mg

Status Generalis : dbn

Os

mengeluhkan

OS boleh pulang
nyeri Terapi pulang :

Status Lokalis :
-

L:

eksternal

fiksasi

terpasang baik
-

F: Nyeri berkurang

M: Range of Movement
dbn

A: osteomyelitis cruris dekstra

+ delayed union + implant
expose post op hari IV

18

Resume
Pasien laki-laki usia 20 tahun dengan keluhan implant di kaki kanannya sejak 1
bulan terakhir, OS mengatakan mula-mula implant keluar hanya sedikit saja
namun lama-lama implant keluar semakin meluas. Keluhan lain-lain disangkal.
OS mengatakan pemasangan implant dilakukan sekitar satu tahun yang lalu
dikarenakan terjatuh di kamar mandi dan kakinya terlihat bengkok dan OS
sebelumnya sudah pernah dipasang implant tahun 2014 di Batam.
OS mengatakan sering kontrol rutin di poli orthopedi di RSAL Midiyato Suratani
tiap minggu dan mengganti verban sendiri setiap 3 hari sekali kemudian
dikarenakan ketiadaan dokter spesialis orthopedi, OS mengontrolkan lukanya di
puskesmas seminggu sekali dan luka post operasi berangsur membaik namun 1
bulan terakhir OS mengatakan implant mulai keluar.

19

Keadaan Umum

: Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5, tampak sakit sedang

Tanda vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Frekuensi nadi : 88 x/menit

c. Suhu

: 36 oC

d. Frekuensi napas: 18 x/menit

Status Generalis : dalam batas normal
Ekstremitas inferior dekstra

Look: terdapat implant expose (plate & screw) pada area cruris dextra.
Feel: rasa nyeri (-)
Movement: Range of Movement dalam batas normal

20

Parameter

22Juni2016

NilaiNormal

WBC

9.900

4.000 10.000/ul

Hb

15

14 18 g/dL

Hct

43

40 48 %

PLT

145.000

150.000 450.000/ul

BT

200

3 - 6 menit

CT

800

4 - 10 menit

Ureum

26

10 - 50 mg/dl

Creatinine

1,2

0,5 1,5 mg/dl

21

Cruris Dextra AP dan lateral

(22/6/16)

Kondisi pasca plate and screw removal.

Terpasang fixasi screws dan wire external

Delayed union fraktur medio tibiofibula dekstra

Tampak diameter tulang tibia dan fibula sekitarnya pada medial

bertambah dan opasitas tibia meningkat, opasita tulang fibula
berkurang. Diferensiasi cortex-medulla obliterasi.

Soft tissue swelling sekitarnya Osteomyelitis kronik

Delayed union fraktur medio tibial dextra

Tampak diameter tulang tibia dan fibula sekitarnya pada medial

bertambah dan opasitas tibia meningkat, opasitas tulang fibula
berkurang. Diferensiasi cortex-medulla obliterasi.

Cruris Dextra AP dan lateral

(23/6/16)

Soft tissue swelling sekitar sugestif Osteomyelitis kronis.

Masih terpasang internal fiksasi

22

Diagnosis

Osteomyelitis cruris dekstra

Non union fraktur tibia dan fibula dekstra

Implant expose tibia dekstra

Tatalaksana Suportif:

IFVD RL 20 tpm

Pemasangan kateter urin

Tatalaksana medikamentosa:

Injeksi Ceftriaxon 2x1gr

Injeksi Ketorolac 2x30mg

Injeksi Ranitidin 2x50mg

23

Tatalaksana bedah:
Removal implant + debridement + eksternal fiksasi
Terapi pulang:

Cefixime 2x100mg

Meloxicam 2x7,5mg

24

Prognosis

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

25

Tinjauan Pustaka
Osteomyelitis Post Operative

26

Definisi
Osteomielitis merupakan suatu kondisi dimana terjadi infeksi di tulang dan
sumsum tulang.
Infeksi pada tulang dapat terjadi melalui aliran darah, trauma dan fiksasi interna
(implant).
Organisme yang paling umum menyebabkan terjadinya infeksi yaitu
staphylococcus aureus.

27

Insidensi
Infeksi yang terjadi pasca pemasangan implant (fiksasi interna) dapat terjadi
pada pasien semua usia.
Faktor yang mempengaruhi untuk terjadinya infeksi:

Pasca pemasangan implant (fiksasi interna),

Lamanya operasi berlangsung,

Usia lanjut,

Perokok,

Penyakit penyerta seperti diabetes mellitus dan adanya luka dikulit.

28

Gejala Klinis

Rasa nyeri,

Demam,

Luka operasi yang cenderung tidak mengering,

Timbul kemerahan,

Cenderung untuk timbul benjolan dengan atau tidak adanya sinus terutama
didaerah luka operasi.

Pada kasus yang telah lama akan terbentuk sinus dengan jaringan yang
menebal dan mengerut pada daerah sinus, serta adanya seropurulent discharge.

29

Pemeriksaan Penunjang
x-ray

Proses resorpsi tulang (penebalan),

Proses destruksi pada tulang,

Sklerotik pada daerah sekitar tulang,
Reaksi periosteal.

Pada pemeriksaan laboratorium jumlah leukosit bisa normal,

laju endap darah dan sel darah putih akan meningkat.
C-reactive protein, procalcitonin, dan level cytokine inflammatory bisa
meningkat.
Kultur organisme dari daerah sinus harus dilakukan, termasuk kultur jaringan
dan cairan, untuk menentukan antibiotik yang sensitive, dan dilakukan
secara berulang karena adanya perubahan karakteristik dari mikroorganisme
dan bahkan dapat menjadi resisten.
30

Klasifikasi osteomielitis menurut Cierny-Maderd

Tipe I: medullary Osteomielitis keterlibatan dari

endosteal

Tipe II: superfisial osteomyelitis infeksi berada

diluar permukaan tulang, dengan tidak adanya
jaringan lunak yang menutupinya

Tipe III: terdapat sequester, sering dijumpai kombinasi

dari tipe ini dengan tipe I dan II

Tipe IV: difus Osteomielitis melibatkan segmen dari

tulang dan lebih tidak stabil.

31

Penanganan Osteomielitis
Infeksi pasca tindakan operatif fiksasi interna klasifikasi The ICS (Infection,
Callus, Stability)
Tipe 1: infeksi dengan fiksasi yang stabil dan dari hasil x-ray sudah tampak
perkembangan atau pembentukan callus kontrol infeksi medico-surgery
atau antibiotik dan debridement, kemudian setelah healing dapat dilakukan
tindakan removal implant.
Tipe 2: infeksi dengan fiksasi yang stabil, adanya scar atau tanpa adanya
pertumbuhan callus mempertahankan implant atau fiksator, kontrol infeksi
melalui prosedur medico-surgery seperti tipe 1, percepat bone healing
physical stimulation (low intensity pulsed ultrasound, pulsed electromagnetic
fields,etc), biological factors (growth factors, bone graft, etc) dan prosedur
limited surgery (e.g. dinamization).
32

Tipe 3: adanya infeksi dengan fiksasi yang tidak stabil dan belum terdapatnya
callus formation removal implant dan digantikan dengan jenis fiksator atau
implant yang diperlukan dan penanganan infeksi.

33

Osteomielities pasca fiksasi interna tindakan yang agresif, mulai dari tindakan
pembedahan sampai kombinasi dengan antibiotik. Dapat berupa irigasi dan
drainase sendi bah
Antibiotik menghentikan penyebaran infeksi ke tulang yang sehat dan untuk
mengontrol gejala akut tindakan operasi maupun arthroscpy (Septik Arthritis).
Prosedur surgery (debridement) membuang seluruh jaringan lunak yang mati
dan terinfeksi, termasuk jaringan tulang yang devitalisasi.

34

Pencegahan terjadinya infeksi yang berulang dan mempercepat proses penyembuhan

mengisi daerah kosong yang ditinggalkan pada tulang dengan living atau potensial living
material.
Metode papineau technique dan transfer flap otot
Papineau technique mengisi kavitas yang ditinggalkan dengan menggunakan cancellous
bone graft kecil (lebih baik autogenous) yang dicampur dengan antibiotik dan bila
memungkinkan area ini ditutup dengan menggunakan otot dan kulit dan dijahit dengan
tidak tension.

35

Kasus infeksi nonunion fraktur excisi tulang yang telah mati dan celah yang
ditinggalkan diatasi dengan Ilizarov method dari bagian yang viable dari diafisis
yang tersisa.
Keberhasilan dalam penanganan kasus-kasus Osteomielitis sulit untuk diukur.
Karena sering ditemukan secara klinis infeksi teratasi dengan obat-obatan,
namun beberapa tahun kemudian dapat timbul kembali bahkan lebih parah.

36

Terima Kasih

37