DIGESTIF

IKTERUS

Wanita 56 th, kuning seluruh tubuh

RPS :
Sejak? 1 mggu
Kuning hilang timbul?
Memberat?
Nyeri perut kanan atas?
Faktor yg memperberat? Misalnya setelah makan makanan berlemak?
Minum obat, turun, naik lagi
Muntah?
Demam (+)
Nafsu makan menurun?
Gatal?
Lemah badan? Pucat, pusing?
Penurunan BB?
Minum obat2an?
Pernah kontrol ke dokter?
Riwayat operasi?

RPD :
- pernah sakit seperti ini sebelumnya? (Striktur- infeksi berulang, riw Batu sebelumnya)
- Sejak kapan?
* sering mengeluh nyeri hilang timbul di perut bagian atas, kadang menjalar sampai ke pundak,
terutama saat makan makanan berlemak.
- Penyakit DM? Jantung, Hpt?

Riw. Keluarga :
Ada yg menderita spt ini?

Riw. Kebiasaan :
Merokok? Alkohol?

BAK spt teh

BAK spt dempul

Cari Penyebab :
Intrahepatik :
HCC? Hepatoma?
Obat : chlorpromazin
Tumor mammae, KKR : meta?

Extra hepatik
Intra duktal
Infeksi?
Batu? Kolesterol, Pigmen hitam - Coklat
Malignancy? Klatskin, CholangioCa

Extra duktal
Tumor caput pancreas
Mirizi sindrom. Ada 5 tipe :
1. Extrinsik kompresi
2. Menutup 1/3 lumen CBD
3. Menutup 2/3
4. Menutup total
5. Sudah terjadi fistel cholesisto duodenum/jejenum

PF :
BB TB, IMT (Kg/m2)
Status Gizi, Subjektif Global Assesment)
Karnofsky

SGA
1. Penurunan BB dlm 6 bulan (BB 6 bln lalu - BB sekarang)
2. Perubahan Makan (intake) :
Diet Solid
Full diet cair
Hipocalori
3. Gejala Gastrointestinal :
Tdk ada
Mual, muntah
Diare
Penurunan nafsu makan
4. Kapasitas fungsional
Membaik
Tidak ada perubahan
Memburuk
5. Temuan Fisik
Kurus
Edema
Asites
6. Komorbid

Overall SGA :
A. Baik (terpelihara/nourished)
B. Moderat
C. Severe

Vital Sign :
QSofa : T< 100, R > 22, GCS < 15

St Generalis :
Kepala : Sklera Ikterik, Anemis?
Mukosa bibir?

Abd :
I : bekas2 garukan? Datar?

P : Teraba massa di quadran kanan atas?

(Mirizi?, tumor? Corvasior law? Tidak nyeri)
- Murphy sign?
- Asites?
Turgor Kulit
WDx. Ikterus obstruksi ec susp. Cholelit dd massa + cholangitis + sepsis + dehidrasi?

Dehidrasi pada sepsis krn organ disfungsi

Dasar diagnosis
1. Perempuan
2. Tg18

Atau Batu?

Panunjang
Lab
- Rutin
- Tes Fungsi Liver :
- OT PT
- Bil
- Alkalin Fosfatase : 30 - 115 IU/L
- PT APTT INR
- kolesterol
- Ur Cr
- Elektrolit
- AGD : Laktat, PaO2, FiO2
- Kultur Darah

Radiologi
USG :
- dilatasi duktus biliaris? > 5mm. Normal 3 mm
- ektra dan intra hepatik?
- massa? dalam lumen? Parenkim? (Caput Pankreas)
- gall bladder : dilatasi, bentuk, dinding tebal/tipis
- Sludge : lumpur
- Batu di dalam duktus sistikus? Pelebaran CBD?

Sesuai algoritma :
- Low & intermediate likelihiod --> utk lebih pastikan :
MRCP : batu multiple CBD distal? Dilatasi duktus bilier sampe ke intrahepatik
atau EUS
- High : CT (tidak rutin) : utk dd dg Malignancy (operable)

Diagnosa
- Batu Primer : sesuai tempat pembentukan awal di gall bladder
- Batu sekunder : berpindah ke CBD

Baca pembentukan batu segitiga admiral small

Keseimbangan antara : Cholesterol - Lechitin - Bile Salt --> terjadi hipersaturasi cholesterol
Empedu dengan komposisi 80% garam empedu, 5% kolesterol dan 15% lesitin
 (empedu) berada dalam zona yang terdiri atas fase tunggal cairan misel maka empedu disifatkan
sebagai tidak tersaturasi dengan kolesterol.
 Empedu dengan campuran komposisi yang berada atas garis ABC akan mengandung konsentrasi
kolesterol yang melampau dalam sehingga empedu disebut sebagai mengalami supersaturasi
kolesterol
  mengalami presipitasi membentuk kristal yang selanjutnya akan berkembang menjadi batu empedu
1. Patofisiologi batu berpigmen hitam diawali oleh hipersekresi blilirubin terkonjugat.
Bilirubin terkonjugat  dihidrolisis oleh glukuronidase-β  bilirubin tak terkonjugat  Supersaturasi
berlanjut  presipitasi kalsium karbonat, fosfat dan bilirubin tak terkonjugat.  menghasilkan kristal
dan berakhir dengan pembentukan batu berpigmen hitam
2. Patofisiologi batu berpigmen coklat diawali oleh infeksi bakteri/parasit di empedu  menghasilkan
enzim glukuronidase-β, fosfolipase A dan hidrolase asam empedu terkonjugat.  berkompleks dengan
senyawa kalsium dan membentuk garam kalsium  berkristalisasi sehingga terbentuk batu empedu.

Tatalaksana
Prinsip :
1. Hilangkan obstruksi
2. Drainage
3. Cegah rekurensi
- Rehidrasi
- Atasi Sepsis

Sepsis + Cholangitis :
One hour bundle + Severitas Tg18

Rehidrasi
Maintenence + Defisit Dehidrasi + IWL

Batu, Malignancy
- Drainage internal (fisiologis) : ERCP + sfinterotomi, rujuk ke fasilitas lengkap
- Drainage Ekternal :
Open cholesistostomy
Perkutaneus Transhepatic Biliar Drainage (PTBD)

Setelah itu :
1. Medika mentosa & suportif Batu (Cholesterol) :
- Litolisis Oral : Uraodeoxycholic Acid (UCDA) : Urdafalk, Urdahex.
Syarat : kepatuhan berobat 2 thn, batu tidak terlalu besar
- ESWL : kontraindikasi infeksi, CBD, kehamilan, coagulopati, sedang konsumsi anti coagulan

2. Operasi
Baca di Buku Digest hal 147

Menghitung Kalori
Haris benedict modifikasi Mifllin

Men BMR = (10 × berat dalam kg) + (6,25 × tinggi dalam cm) - (5 × usia dalam tahun) + 5
Wanita BMR = (10 × berat dalam kg) + (6,25 × tinggi dalam cm) - (5 × usia dalam tahun) - 161

Di Kali Aktivitas : Ringan 1.5, sedang 1.7, berat 2.25

Di tambah faktor stres / penyakit : Ringan 10%, Sedang 25%, berat 50%