Catatan Zen Wumu, TIROID

TIROID
KLINIS
ANAMNESA :
Identitas
Usia muda, curiga ganas? (<20, > 55 ?), Struma lebih pada usia tua? (AMES, < 40, > 50 th?)

1. Tumor
a. Progresif :
- Keluhan Utama : Massa di Leher (trigonum colli anterior)
- Sudah berapa lama?
- Awalnya ukuran seperti apa?
- Saat ini ukuran bagaimana?
- Mulai membesar cepat sejak kapan? Atau berapa lama mulai cepat membesar?
- Ikut bergerak ketika menelan?
b. Infiltratif
- Apakah ada Suara parau ?
- Apakah suara parau dulu baru kemudian muncul benjolan ?
- Apakah ada Sesak ? (trakea, metastasis paru)
- Apakah ada keluhan Sulit menelan ?
 Kulit
- Apakah benjolan disertai nyeri?
- Apakah ada luka?
- Sejak kapan muncul luka?
c. Nodul/Metastasis
 Ada ada benjolan yang lain juga selain di leher depan? Di leher sisi yang lain?
 Di bawah dagu?
 Di kepala?
 Di perut? Perut kanan atas?
 Sesak?
 Batuk?, Batuk Darah?
 Kuning?
 Nyeri Kepala?, Muntah? Kejang? Penurunan Kesadaran?
 Nyeri tulang belakang? Keram di kaki, lumpuh?

2. Faktor Resiko
Faktor resiko yg bisa di modifikasi dan tidak
 Genetik (Usia < 25 tahun dan > 55 tahun, Jenis kelamin : Laki – laki)
- Riwayat keluarga? Siapa? (MEN 2A, MEN 2B)
 Lingkungan

1
 Catatan Zen Wumu, TIROID

- Pernah terapi Radiasi? radiasi : karna limfoma, lingkungan (Riwayat radiasi  PTC : > 20 Gy
(radioterapi kepala leher, radiasi bom nuklir)
- Tinggal di daerah pantai? Pegunungan?
- Konsumsi Kol? brokoli?
 Penurunan BB?
 Merokok? Alkohol?
3. Komorbid
 Berhubungan dengan kanker
 DM? Sejak kapan? Terkontrol?
 Hiperlipidemia/Kolesterol? Sejak kapan? Terkontrol
 Hipertiroid, Hipo
 Adakah ada keluhan nyeri sendi, ruam kulit, kulit sensitif ? (penyakit autoimun)
 Berhubungan dengan rencana tindakan operasi
 Hipertensi?
 Penyakit Paru?
4. Riwayat Pengobatan sebelumnya
 Apakah pernah kontrol ke dokter sebelumnya?
 Pernah di periksa fungsi hormone tiroid? Pernah periksa sampel jaringan?
 Riwayat konsumsi obat2an?
 Riwayat operasi? Kemoterapi? Radioterapi?
 Apa?
 Kapan?
5. Tambahan
 Apakah ada keluhan sering berkeringat?
 Keluhan Mata menonjol?
 Apakah ada keluhan tangan sering gemetar?
 Gelisah?
 Jantung berdebar?
 Apakah ada riwayat demam?

PEMERIKSAAN FISIK
 BB, TB (IMT : Kg/Cm2 = 18 – 23)
 Status Gizi :
 SGA (Subjective Global Assessment ) : anamnesis dan pemeriksaan fisis yang mencerminkan
perubahan metabolik dan fungsional.
 Karnofsky Skor? > 60

2
 Catatan Zen Wumu, TIROID

 Vital Sign :
 TNRS , Takikardia?
 Vas (NSAID, opioid lemah, opioid kuat)
 Non-opioid : Aspirin, Paracetamol/asetaminofen, Naproxen
 Opioid lemah : Kodein
 Opioid kuat : Morfin

 Status Generalis :
 Kepala : Conj anemis? Sklera Ikterik? Massa? Exopthalmus? edema periorbital?
 Leher : KGB (7 level)
 Thorax?
 Talengiektasis? (Vena cava sindrom)
 Abdomen, Massa di kanan atas? Nyeri tekan perut kanan atas? Permukaan? Berbenjol2?
 Benjolan? Nyeri Tulang belakang?
 Extremitas? Tremor? Pucat, edema pitting ?

 Status Lokalis :
Paling ideal dilakukan saat Eutiroid?? Pasien duduk atau berdiri
Inspeksi :
Inspeksi dilakukan dari dua sudut pandang, yaitu anterior dan lateral. Pada pemeriksaan inspeksi
anterior, kepala pasien diposisikan sedikit hiperekstensi. Ekstensi kepala dapat meregangkan jaringan
di atasnya.

Tampak benjolan?
Lokasi dianterior kanan/kiri?
Ikut menelan?
Perubahan warna? Hiperemis?
Talengiektasis? Vena cava sindrom
Ulkus?
Permukaan licin?
Tampak benjolan leher pada bagian lateral?
Ada berapa benjolan?

Palpasi :
Palpasi dilakukan dari belakang pasien.
Kepala sedikit flexi hingga SCM relaksasi
Gunakan kedua tangan, ibu jari di tengkuk, kedua tangan dari lateral

3
 Catatan Zen Wumu, TIROID

Palpasi dari sehat dulu? (lobus kontra lateral)

Apakah terdapat benjolan?

Deskripsikan Palpasi Tumornya :

Ukuran?
Lokasi?
Ikut gerakan menelan ? (pole bawah)
Permukaan tumor? Berapa Nodul?
Konsistensi?
Mobilitas ? terhadap permukaan tumor (klo dg dasar, menempel lig berry)
Nyeri tekan ?
Thyroid Thrill ? hipervaskular

Priksa KGB : mengikuti aliran vena. yg bisa di periksa sampe level 6

LEVE NODES BATAS ALIRAN DRAINASE
L
IA Submental M.digastricus venter anterior, tulang hyoid, Bibir, cavum oris
midline bagian anterior
IB Submandibula M.digastricus venter anterior & posterior, Bibir, cav oris, kulit
tepi bawah mandibula wajah, lidah anterior
II Upper juguler Sup : dasar tengkorak Bibir, cavum oris
chain Ant : m.stylohyoid Orofaring, hipofaring,
Inf : garis horisontal sejajar tulang hyoid laring
Post : tepi post m.sternocleidomastoideus Nasofaring
IIA Anterior n.XI
IIB “Submuscular Posterior n.XI
triangle”
III Middle juguler Sup : tepi bawah level II Bibir, cavum oris
chain Ant : laryngeal strap muscles Orofaring, hipofaring,
Inf : garis horisontal sejajar tepi bawah laring
kartilago cricoid Nasofaring
Post : tepi post m.sternocleidomastoideus
IV Lower juguler Sup : tepi bawah level III Orofaring, hipofaring,
chain Ant : strap muscles laring
Inf : clavicula Nasofaring
Post : tepi post m.sternocleidomastoideus Tiroid, esofagus
VA Spinal accessory Sup : dasar tengkorak Nasofaring
VB Transverse Ant : tepi post m.sternocleidomastoideus Tiroid, nasofaring
cervical Inf : clavicula
Post : m.trapezius
Antara VA & VB dibatasi oleh garis sejajar
yang membatasi III & IV
VI Trans-esophageal Sup : tulang hyoid Tiroid, subglotis,
groove Lat : a.carotis comunis hipofaring, esofagus
Inf : sternum cervical
VII Superior Sup : tepi atas sternum Tiroid, subglotis,
mediastinum Lat : a.carotis comunis hipofaring, esofagus
Inf : arcus aorta cervical

4
 Catatan Zen Wumu, TIROID

Auskultasi :

Bruit ? (tanda Grave’s disease)

apakah bruit terdengar kontinu ? atau hanya bruit sistolik dari karotis/ penjalaran murmur jantung
Tanda khusus :
- Berry’s sign  pulsasi carotis hilang atau terdorong ke posterior karena tumor meng-encase carotis
atau massa tumor mendorong carotis
- Kocher’s sign
Tiroid ditekan maka akan timbul stridor
- Pemberton’s sign  untuk struma substernal karena penekanan vena cava superior oleh massa
Pasien disuruh mengangkat kedua tangannya ke atas kepala. Bila dalam satu menit terjadi kongesti,
wajah pasien memerah, atau pasien merasa pusing  (+)
( Bernard) Horner’s syndrome / oculosympathetic palsy  penekanan trunkus simpatikus ipsilateral
- Anhidrosis - Ptosis
- Enopthalmus - Miosis

PENUNJANG
Minta apa?
 Lab lengkap?
1. TSH, fT4 : (T3 yg penting utk dipakai dlm metabolism. fT4 paling banyak di darah)
FT4 : 0,8 – 2,8 ng/dL
TRH : 5 – 25 ng/mL
TSH : 0,3 – 5,0 U/mL

2. Hb, Leuko, Trombo

3. Ur, Cr
4. Elektrolit, Calcium
5. GOT, GPT, Bilirubin, PT APTT, ALP
6. Tiroglobulin : 5 – 25 ng/mL (Tumor marker Ca papiler & folikuler)
7. Calcitonin : L : < 16 pg/mL, P : < 8 pg/mL (MTC)

Catatan : TSH Tinggi dan fT4 juga tinggi : Tumor di hipofisis

RADIOLOGIS
5
 Catatan Zen Wumu, TIROID

USG Leher
Gambaran malignansi pada USG ( Worrisome )
1. Vaskularisasi intra nodul Penilaian TIRADS 1. Bentuk spekulata
2. Halo perifer inkomplet 1. Composition 2. Ireguler
3. Hipoechogenisiti 2. Echogenecity 3. Tall than wilder
4. Mikrokalsifikasi sentral 3. Shape 4. Mikrokalsifikasi (HistoPA psamoma
5. Batas irregular 4. Margin body)
6. Servikal adenopati 5. Echogenic Foci 5. Hipoechoic
7. Extensi extracapsuler? 6. Campuran, solid, kistik
7. Kalsifikasi intra lesi, curiga
hipervaskularisasi

USG Abdomen :
Metastase Hepar

Foto cervical AP/lat

( leher hiperekstensi ) untuk melihat :
1. Kalsifikasi  curiga keganasan
- Kalsifikasi halus  Ca papiler (paparan radiasi)
- Kalsifikasi kasar  endemik goiter (kekurangan iodium : FTC, ATC), Ca meduler (MEN 2A, 2B)

Psammoma body : kontras nampak bentukan “eggshell” karena nodul kalsifikasi

2. Pendesakan / penyempitan trakea  efek massa struma yang besar, untuk keperluan intubasi
3. Tanda infiltrasi ke tulang cervical

Foto thoraks
1. Diagnosis : untuk struma retrosternal
2. Staging : melihat metastasis paru

FNA
Tiroid tidak ada biopsi ! Kecuali langsung Lobektomi
Sitologi. Sensitifitas > 90%, spesifitas > 80%
Kelemahan :
6
 Catatan Zen Wumu, TIROID

- Tidak bisa membedakan adenoma & karsinoma folikuler

 Interprestasi keganasan tidak tergantung morfologi sel / inti sel, tetapi pada infiltrasi kapsul dan
invasi vaskuler  hanya tampak pada histoPA
- Kista tiroid
 Cairan harus diaspirasi habis, sisanya baru diperiksa

Jika ada fasilitas, utk lebih mengarah ke malignancy, periksa Biomarker : BRAF

1
Uji tangkap tiroid (POST OPERASI) ?
Kegunaan :
2
1. Menentukan fungsi & membedakan berbagai penyakit hipertiroid
2. Menentukan dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiorid

Isotop yang digunakan :

31. I123 atau I131
Dosis : 30-50 mCi peroral
4 Pengukuran :
- 2, 4, 6 jam  hipertiroid
52. - 24 jam  hipotiroid
Tc99m
Dosis : 2-5 mCi iv
Pengukuran : 10-20 menit
6
Kegunaan :
1. Melihat nodul yang fungsional (normal, hot, cold) (soliter, multiple, retrosternal )
 Cold : Ca tiroid well diff, kista tiroid
Solitary cold nodule : 20-30% ganas
Multiple cold nodule : 2% ganas
 Hot : hipertiroidisme
2. Mencari occult neoplasma
3. Mencari sisa jaringan tiroid post op
4. Mengidentifikasi tiroid ektopik 5. Staging :
mencari daerah metastasis

Tiroid scan yang dilakukan post total tiroidektomi harus didahului puasa
tiroksin 10 hari agar didapatkan kadar TSH > 30 mU/L dan periksa
thyroglobulin dan anti thyroglobulin, jika rendah, tidak perlu radioablasi

Radiasi γ untuk diagnostik, radiasi β untuk terapi

ISOTOP (+) (-)

99m
Tc Waktu paruh pendek Hanya sampai pada proses trapping,
Efek samping ringan tidak mengalami organifikasi
Sensitif Tidak spesifik untuk metastase
I131 Ikut dalam proses trapping & Waktu paruh lebih panjang
organifikasi sehingga memberikan
informasi mengenai fungsi kelenjar
secara keseluruhan
Spesifik untuk tiroid
I123 Paling baik Harga mahal

7
 Catatan Zen Wumu, TIROID

STAGING
Foto Thorax, USG Abdomen, Tiroid Scan

PTC FTC MTC ATC

Insiden 74-80% 17-20% 4% 2%
Usia < 40 th >40 th 50-60 th 60-70 th
MEN : 20-30 th

Jenis kelamin P : L = 2,5 : 1 P : L = 2-3 : 1 P:L=3:1

Epidemiologi Pantai Gunung / daerah Genetik
gondok endemik

Faktor resiko Radiasi Kurang iodium Riwayat keluarga Folikuler Ca

(25%)

Biologi molekuler Mutasi RET Mutasi RAS Mutasi RET Mutasi oncogen
proto-onkogen oncogen proto-oncogen C-myc, H-ras,
Nm23

PA :
Diferensiasi Well diff Well diff Intermediate diff Poorly diff
Makroskopis Keras, keputihan, Keras spt batu
kalsifikasi (karsinoma
solidum)
Mikroskopis Papil yang dalam Invasi kapsuler, Mengandung Aktivitas mitosis
pseudoinklusi angioinvasi amiloid tinggi
karena Follicular growth Sel-sel poligonal Fokus nekrosis
invaginasi pattern ( folikel atau spindle luas
sitoplasma. Inti yang teratur, yang IHC : ekspresi
sel kanker terdiri bulat kecil, membentuk keratin (+),
dari kromatin membentuk gambaran tiroglobulin (+)
yang tersebar susunan yang sarang,
sangat halus  menempel satu trabekula atau
ground glass sama lain ( back folikel
appearance / to back )
Orphan Annie
eye

Varian Papiler kistik Hurtle cell ca Spindle cell

Variant folikuler Insular ca Giant cell
Tall cell Small cell
Diffuse sclerosing
Solid
Columnar
Variant Whartin

Penyebaran Limfogen Hematogen Limfogen Limfogen

Limfogen 10%

Metastasis jauh Paru, tulang Paru, tulang >> Hepar, paru,

papiler tulang, otak
Hepar <<

Lain-lain Multisentris, Unilateral Multifokal Fatal obstruksi

bilateral Lebih sering Berasal dari sel trakea, esofagus
Banyak didpat berubah jadi parafolikuler
pada tiroiditis anaplastik drpd Marker :kalsitonin
Hashimoto papiler & CEA
Tidak uptake
iodium
Sindrom MEN
RET : Rearranged during Transfection
8
 Catatan Zen Wumu, TIROID

Membedakan adenoma dan karsinoma folikuler berdasarkan ada tidaknya invasi kapsul tumor atau pembuluh
darah  tidak bisa dari pemeriksaan FNA, hanya bisa didapat dari pemeriksaan PA. Ada 3 macam invasi sel :
1. Minimally Invasive Follicular Cancer ( MIFC )  invasi pada kapsul
2. Widely Invasive Follicular Cancer ( WIFC )  invasi pembuluh darah & jaringan sekitar
3. Angioinvasive cancer  metastasis jauh

STADIUM
Baca jo. Hafal Rumus. AJCC 8, > 55 th

9
 Catatan Zen Wumu, TIROID

Contoh Dx. Bukan carcinoma folikulare, tapi neoplasma foliculare sinistra,

stadium 1.

TERAPI
Algoritma (dr CM):
Klinis - Nodul - Lab eu/hipo tiroid (klo hiper : obat/scan/op) - USG lihat faktor resiko (kecil cuma 2 :
< 1 cm, pure kistik : tidak rekom utk FNAB), selain itu : solid, spongios, > 2cm dll - FNAB.
Jika Ca : total thyroid
Jika atipik, (neoplasma folikulare) : tumor marker (tiroglobulin?, CEA?), jika tdk, lihat lagi, ukuran
lebih 4, 2 lobus kena, atipik, rekom total tiroid.
Jika 1 lobus, < 4 cm dll, yg folikulare : isthmolobektomi. Ato tumor marker.
So nyanda pake ames kata? Nda ah..
FNAB harus USG guiding. Baca NCCN utk tatalaksana
Ingat : Tiroid N cuma 1a, 1b
1a : central : level VI - VII
1b : lateral
Batasan 55 th
Jenis sel : folikulare dan papilare : stg < 55, std 1 dan 2
Anaplastik cuma IVa dan IVb
FNAB :
Malignancy : khas pada papilare : pseudoinklusi
Klo psamoma : ada dimana2
Klo Parafin Blok : Mata Burung hantu, Ground Glas appearence, inti jernih seperi kacamata
Anaplastik, semua berubah. Klo Medulari tdk jelas
Sesudah Op : Sidik tiroid dan tiroglobulin. Tujuan : perlu ablasio atau tidak.
Jika Tiroglobulin, Anti Thyroglobulin, rendah, sidik tidak menangkap, tidak perlu
Puasa Thyrax, spy TSH 30, agar menyerap radioaktif.
Ablasio tergantung jumlah sel sisa.
Selanjutnya supresi sampe TSH 0.1 - 0.3. Sampe 6 bln, sidik,
Biasanya sudah berkurang. Selanjutnya substitusi. Dosis dan cara cek nya
Parafin blok : pembuluh darah
Radiasi eksterna : pada anaplastik saja
Ca Tiroid std 4
10
 Catatan Zen Wumu, TIROID

Walaupun sudah metastase, tetap di total tiroid/RND baru bisa di radiasi interna karna kadar Tiroid
yg tinggi selama jaringan tiroid masih ada
Setelah luka sembuh, dilanjutkan dg radiasi interna. Syarat radiasi interna, puasa thyrax 2 minggu,
sesuai waktu paruh. Dosis iodium akan terlalu besar
Setelah Ishmolobektomi, keluar hasil PA? Ca folikulare
Completion. Angkat sebelahnya
Sesudah op, berikan hormonal : thyrax : caranya substitusi dulu? mulai 50 mg 1x1, lalu persiapan
sidik tiroid, lalu jika oke, radiasi interna, ablasi.
Caranya, puasa dulu thyrax. Spy TSH > 30, fT4 < .... utk penangkapan tiroid
Cek Thyroglobulin, dan anti thyroglobulin
- Jika sidik, ada tiroid, di radioablasi
- lanjut supresi : 200 mg, kontrolnya dari TSH, < 0.3. Diatas 0.1, jika di bawah bisa efek samping
- follow up : 6 bulan berikut, sidik tiroid ulang, cek thyroglobulin, dan anti thyroglobulin,
menandakan bahwa tiroid masih ada

I. OPERASI
THYROIDECTOMY
Indikasi operasi pada struma :
1. Keganasan (infiltrasi)
2. Penekanan struktur penting ( trakea, esofagus )
3. Struma toksika yang gagal dengan medikamentosa
4. Kosmetik

Kontraindikasi operasi struma : ??

1. Struma toksika yang belum dipersiapkan ( eutiroid, lugolisasi )
2. Struma dengan kelainan jantung & kelainan sistemik ( DM, HT ) yang belum terkontrol

Jaringan yang dipreservasi :

1. Nervus laringeus recurrent : vocal, bersuara. Mempersarafi plika vocalis?

2. Nervus laringeus superior (ekterna - yg interna ke superior : nada tinggi)
3. Kelenjar paratiroid : hipocalsemia, kejang
4. Trakea
5. Esofagus
11
 Catatan Zen Wumu, TIROID

- Koloid goiter  subtotal lobektomi atau ismulobektomi

- PTC AMES baik  ismulobektomi atau total tiroidektomi
- Folikuler neoplasma  ismulobektomi + VC
VC adenoma  operasi selesai. Namun harus diingat gold standar adalah pemeriksaan PA. Jadi
harus tetap KIE pasien kalau ada kemungkinan operasi ulang
VC kanker  total tiroidektomi. Ada beberapa centre yang beranggapan FTC AMES baik cukup
dilakukan ismulobektomi
- PTC / FTC AMES jelek  total tiroidektomi
- MTC / ATC  total tiroidektomi bila operabel.
Bila non operabel dapat dilakukan ismektomi / debulking untuk menghindari efek penjeratan tumor
pada trakea, dilanjutkan radiasi eksterna

Komplikasi :
1. Perdarahan (0,3-1%)
Immediate
Delayed
Terapi : buka luka operasi, evakuasi hematom, kontrol bleeding
2. Obstruksi jalan napas
a. Perdarahan
b. Edem laring
c. Paralisis vokal cord

Terapi : trakeostomi sampai edem reda

3. Cedera nervus laringeus superior  mempengaruhi ketegangan vocal cord / m.krikotiroid
Bisa terjadi karena ligasi pembuluh darah dekat pool atas
Ipsilateral : fatigued voice, perubahan timbre  sulit bicara lama / bernyanyi, nada tinggi
Bilateral : suara lemah, berat, low-pitched voice
Sensoris : aspirasi ( “keselek” ) karena anestesia mukosa laring
4. Cedera nervus laringeus rekuren / inferior  paralisis vocal cord
Ipsilateral : suara serak
Bilateral : obstruksi jalan napas
Paralisis ini bisa temporer ( + 6 bulan ) atau permanen

Neuropraxia : endoneurium , perineurium , dan epineurium utuh.

Axonotmesis
Neurotmesis

Terapi : Bilateral  trakeostomi, bila permanen dikoreksi setelah 6 bulan

Unilateral reinnervasi / medialisasi dengan injeksi teflon atau gelatin sponge
5. Hipokalsemi
Gejala muncul dalam 48-72 jam
Penyebab :
- Terangkatnya kelenjar paratiroid
- Devaskularisasi kelenjar paratiroid ok ligasi a. tiroidea superior
- Edem akibat manipulasi jaringan sekitar  temporer
Gejala :
- Paraestesia di wajah, bibir, ujung jari
- Chvostek’s sign : twitching bibir saat daerah preaurikuler ditapping
- Trousseou’s sign : carpopedal spasm saat dipasang sphygmomanometer dengan tekanan antara
sistole & diastole
- Carpopedal spasms are frequent and involuntary muscle contractions in the hands and
feet. In some cases, the wrists and ankles are affected. Carpopedal spasms are
associated with cramping and tingling sensations. Though brief, these spasms can cause
severe pain. Muscle contractions in the body are normal.
12
 Catatan Zen Wumu, TIROID

Terapi :
- Berat : inj Calcium gluconas 1 ampul iv, 5-10 menit
- Sedang ( Ca < 7 mg/dL ) : Calcium gluconas 4 ampul dalam 250 D5 drip dalam 4-8 jam
- Ringan : calcium oral 2 gr/hr atau Rocatrol mulai 2 x 0,25 mg
- Temporer : Calc gluconas 2x1 amp  1x1 amp + tab CDR 3x1 ( 1 minggu )  inj stop, CDR 2x1
 1x1

Beberapa center memberikan tablet calcium secara rutin post op meskipun nilai laboratorium normal
karena perubahan baru terjadi setelah dekalsifiaksi tulang dalam jangka lama
Calsium normal : 8.6 and 10.2 milligrams per deciliter

6. Trakeomalasia
Terjadi pada struma yang besar & lama. Pada foto cervical tampak densitas trakea yang menipis
( dekalsifikasi ) dan kadang menyempit sehingga jika massa diambil, trakea akan menyempit pada
waktu inspirasi
Identifikasi durante op : tube ditarik s/d plica vocalis  palpasi trakea
Terapi : trakeostomi tube ukuran terbesar, dipertahankan + 6 minggu ( terbentuknya fibrous tissue )

7. Hipotiroidisme
Terjadi post subtotal tiroidektomi. Beberapa peneliti menyarankan tiroid disisakan 4 gram
Terapi : tiroksin ( Euthyrox ).
Dosis tergantung tujuan pemberian apakah untuk supresi atau substitusi
Diberikan selama 6 bulan post op  evaluasi faal tiroid
Beberapa center memberikan terapi tiroksin setelah ismulobektomi karena :
- Terjadi fungsiolaesa temporer lobus kontralateral karena inflamasi & gangguan vaskularisasi akibat
manipulasi waktu operasi
- Adaptasi beban kerja lobus kontralateral

BACA NCCN

13
 Catatan Zen Wumu, TIROID

14
 Catatan Zen Wumu, TIROID

15
 Catatan Zen Wumu, TIROID

16
 Catatan Zen Wumu, TIROID

Completion thyroidectomy
Indikasi :
1. Diagnosis kanker baru tegak setelah operasi
Pada FTC diagnosis pasti ditegakkan lewat hasil PA post op / VC, tidak bisa lewat FNA
2. Residual atau recurrent cancer
Beberapa penyebab adanya jaringan tiroid yang tersisa
a. Adanya tuberkel Zuckerkandl
 ekstensi kelenjar tiroid ke lateral di dekat ligamentum Berry, superfisial dari n.laringeus rekuren
dan sering dianggap kelenjar paratiroid
b. Takut mencederai n.laringeus rekuren
c. Takut terangkatnya kelenjar paratiroid
3. Symptomatic recurrent multinodular goiter

Completion dilakukan dalam waktu kurang dari 10 hari atau lebih dari 3 bulan untuk memperkecil komplikasi
karena banyak jaringan skar dan perlekatan

NECK DISSECTION
Macam : ( Academy’s classification )
- Radical Neck Dissection ( RND )
 Unilateral cervical node dissection ( level I – V ) +
1. submandibular gland
2. tail of the parotid gland
3. sternocleidomastoid ( SCM ) muscle
4. omohyoid muscle
5. internal jugular vein ( IJV )
6. cervical plexus nerves
7. spinal accessory nerve ( SAN)

- Modified RND ( Medina 1989 )

a. RND modifikasi 1  preservasi n. XI
b. RND modifikasi 2  preservasi n.XI + v.jugularis interna
c. RND modifikasi 3preservasi n.XI + v.jugularis interna + m.sternocleidomastoideus
Functional Neck Dissection ( FND ) = RND modifikasi 3
FND hanya ada pada Ca tiroid well diff

- Extended Radical Neck Dissection

RND +
* KGB yang jarang diambil pada diseksi standar :
- retropharyngeal
- parapharyngeal
* Struktur yang jarang diambil pada diseksi :
- a.carotis ( comunis, interna, externa )
- n.hipoglosus
- n.vagus
- otot paraspinal

- Selective / Elective Neck Dissection ( SND )  perlu radioterapi adjuvant

a. Supra Omohyoid Neck Dissection ( SOND ) KGB level I, II, III
b. Lateral Neck Dissection ( LND )  KGB level II, III, IV
c. Posterolateral Neck Dissection KGB level II, III, IV, V
d. Central / Anterior Neck Dissection ( CND )
 KGB level VI & VII ( KGB prelaringeal / delphian node, pretracheal, paratracheal, tracheo-
esophageal groove, anterior superior mediastinum )
17
 Catatan Zen Wumu, TIROID

Kontraindikasi : ?
1. Tumor primer tidak bisa dikontrol
2. Metastasis (+)  hanya dilakukan Berry picking
3. Nodul yang fixed setelah radioterapi / kemoterapi
4. Pasien dengan komorbid berat
5. Harapan hidup < 3 bulan

II. RADIASI EKSTERNA

( EBRT = EXTERNAL BEAM RADIATION THERAPY )
Indikasi : (HANYA PADA ANAPLASTIK dr CM)
1. Ca tiroid well diff ( PTC lebih sensitif dibanding FTC )
a. Pasien tua ( > 60 th )
b. Tumor invasive
c. Reseksi tidak komplit ( residu )
d. Extracapsuler extension
e. Extensive mediastinal involvement
f. Rekurensi
g. Uptake I131 kurang
2. MTC  kurang sensitif dibanding papillary
h. + Calcitonin yang persisten setelah operasi tanpa metastasis jauh
3. ATC  tidak terlalu responsif
Debulking tumor ( bila memungkinkan ) + radiasi externa + kemoterapi
4. Meningkatkan kontrol loko-regional pada Ca tiroid locally advanced
5. Kasus inoperabel
6. Bulky tumor yang tidak dapat dikontrol dengan pemberian I131
7. Thyroid lymphoma
8. Sindrom vena cava superior
9. Metastasis : tulang , otak ( paliatif )  nyeri, resiko fraktur, gejala neurologis & kompresi

Volume target :
- Surgical bed
- Tracheo-esophageal groove
- KGB regional
- Upper mediastinum

Dosis :
- PTC / FTC / MTC  microcopic disease : 55-60 Gy, macroscopic disease : > 65 Gy
- ATC : > 65 Gy
- Lymphoma : 40-45 Gy

Teknik :
- Konvensional
- 3-DCRT ( 3 Dimension Conformal Radio Therapy )
- IMRT ( Intensity Modulated Radio Therapy )

Efek samping :
Akut :
- Esophagitis
- Mukositis
- Perubahan pengecapan
- Laringitis
18
 Catatan Zen Wumu, TIROID

- Xerostomia

Lambat :
- Fibrosis kulit
- Teleangiectasis
- Xerostomia
- Dental caries
- Esophageal stenosis

III. RADIASI INTERNA

Indikasi : ablasi sisa jaringan tiroid baik pada tiroid bed maupun metastasis pada jenis kanker yang masih bisa
meng-uptake iodium ( dari jenis well-differentiated : PTC, FTC )
Radiasi interna memakai I131 . Sebaiknya diberikan 4-6 minggu post total tiroidektomi, sebelum terapi substitusi
untuk meningkatkan uptake. Bila terapi substitusi sudah diberikan, maka harus distop dulu selama 3 minggu.
Dosis  ditelan dalam bentuk kapsul dosis tunggal ( 150 mCi ).Efek timbul 1-3 bln.Efek max 3-6 bln
Dosis kecil : 5-30 mCi  hipertiroid
Dosis besar : 30-200 mCi  Ca
Metastasis : KGB leher : 150 mCi, Tulang : 200 mCi
Paru : 200 mCi;miliary metastasis > 20% dosis dikurangi untuk cegah fibrosis paru
Komplikasi :
1. Kelenjar liur  terjadi kumulasi I131 51-450 mCi  sialodenitis, xerostomia, obstruksi kelenjar liur, dan
kemungkinan keganasan
Terapi : banyak minum dan mengunyah permen karet
2. Mata  obstruksi saluran air mata, konjungtivitis
3. Hioparatiroid  partikel β mempunyai daya tembus 2mm
4. Parese vocal cord  pembengkakan tiroid menekan n.laringeus
5. Fibrosis paru  pada metastasi paru yang luas dengan dosis I131 > 250 mCi
6. Supresi sumsum tulang
7. Leukemia  total dosis > 400 mCi
Dosis fraksinasi dengan multiple high dose  leukemogenic
8. Kanker kandung kencing
9. Mempengaruhi kesuburan  fungsi ovarium pada wanita & spermatogenesis pada laki-laki terganggu

Catatan :
- Ibu menyusui  sejumlah kecil I131 akan diekskresi ke dalam ASI sehingga merusak tiroid bayi
- Ibu hamil  kontra indikasi
- Hindari kehamilan untuk 6-12 bulan
- Perlu MRS ?Tidak untuk low dose (hipertiroidisme, Ca tiroid post near total tiroidektomi)
Ya untuk high dose ( Ca tiroid )
- Sebagian besar I131 tidak diabsorbsi dan akan luruh melalui urine ( dalam 2 hari )

Uptake I131 tidak bagus untuk Ca tiroid well diff tipe Tall cell & Columnar

19
 Catatan Zen Wumu, TIROID

IV. HORMONAL TERAPI

Indikasi : Ca tiroid well diff post total tiroidektomi & ablasi
Obat : Levotiroksin sodium ( euthyrox atau thyrax )
Pemberian 1 x sehari ( waktu paruh 6-7 hr )
Diberikan pada waktu perut kosong ( + 6 jam )
Fungsi :
1. Supresi  bila masih terdapat tumor  diberikan dosis sampai TSH < 0,3 mU/L, dimulai dari 2x100
mcg/hr
2. Substitusi  2,1 µg/BB/hr, dimulai dari 1x50 mcg/hr

Efek samping :
1. Osteoporosis
2. Resting takikardia, disritmia, penebalan ventrikel kiri, penurunan interval sistolik

V. KEMOTERAPI
Indikasi :
1. Ca tiroid poorly diff ( ATC )
2. Ca tiroid well diff ( PTC / FTC ) yang tidak respon dengan radiasi interna
3. Ca tiroid yang rekuren / progresif
4. Meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan metastase tulang

Regimen :
1. Cisplatin
Dosis : 20-40 mg/m2/hr untuk 3-5 hr
20-120 mg/m2 iv single dose
Efek sampng :
- Ototoxic : sulit mendengar nada tinggi
- Nefrotoxic  rehidrasi dulu
2. Doxorubicin
Dosis : 60-75 mg/m2 iv single dose
Penggunaan : single agent pada DTC, kombinasi dengan Cisplatin pada ATC
Efek samping :
- Ulcerasi di mulut
- Urine berwarna merah + 24 jam
- Kulit sensitif

3. Paclitaxel
Dosis : 175 mg/m2
Penggunaan : ATC
Efek samping :
- Supresi sumsum tulang
- Neuropati perifer

Dikombinasikan dengan radiasi externa dan operasi ( debulking )

20
 Catatan Zen Wumu, TIROID

VI. TARGETED TERAPI

On going trial
Indikasi :
1. DTC, dimana terapi lain sudah tidak berhasil (differentiated thyroid ca, DTC)
2. MTC, karena radiasi interna tidak bisa dikerjakan pada kanker ini
3. ATC (Anaplastik)

FOLLOW UP & PROGNOSIS

FOLLOW UP
PTC / FTC
- 6 bulan dengan terapi hormon  tiroid scan dengan persiapan puasa tiroksin 10 hari
- Bila ada uptake I131 , dilakukan metastasektomi atau radiasi interna dilanjutkan terapi hormonal
- Bila tidak ada uptake I131 , diberikan terapi hormonal selama 3 bulan kemudian diperiksa hTG.
- Bila hTG > 6 ng/mL dilakukan tiroid scan, bila hTG < 6 ng/mL diteruskan pemberian terapi hormonal
- Siklus ini diulang tiap tahun selama 2-3 tahun
- Bila 2 tahun berturut-turut tetap (-)  3-5 tahun sekali
- USG cervical dapat mendeteksi metastase cervical meski Tg (-). Bisa dipakai untuk follow up pada bulan
ke 6 & 12 setelah operasi dilanjutkan follow up tahunan untuk 3-5 tahun

MTC berasal dari sel C (parafolikuler)

- Pemeriksaan Tg & tiroid scan tidak berguna untuk MTC karena berasal dari sel parafolikuler
- Untuk follow up MTC digunakan pemeriksaan calcitonin, CEA, dan USG leher
- MEN2A & MEN2B  cek tahunan pheochromocytoma & hiperparatiroidism
- Pemeriksaan calcitonin dilakukan 3 bulan post op
- Bila kadar tumor marker tinggi, dilakukan pemeriksaan imaging
- Bila imaging gagal menemukan kekambuhan, maka dilakukan follow up ketat dengan pemeriksaan tumor
marker tiap 6 bulan

ATC, Limfoma tiroid

 Tidak bisa dilakukan follow up dengan tiroid scan karena tidak meng-uptake I 131
 Follow up dengan pemeriksaan fisik, USG leher, CEA dan LDH

21
 Catatan Zen Wumu, TIROID

Post total
Tiroid scan
tiroidektomi

Uptake (+) Uptake (-)

Meta Tiroid bed

Resectable Unresectable

Eksisi I131

Hormon
tiroid

>6 ng/mL hTG <6 ng/mL

PROGNOSTIC SCORING SYSTEM

AMES

Low risk High risk

Age Laki-laki < 40 th (55 thn?) >40 th (55 thn?)
Perempuan < 50 th >50 th
Metastasis (-) (+)
Extension extra capsuler (-) (+)
Size < 5cm > 5cm
20-ysr 99% 61%

Catatan2 dr CM
Etiologi masalah di tiroid :
Kongenital
Infeksi
Metabolik (hormonal)
Neoplasma

22