BED SITE TEACHING

ABSES SUBMANDIBULA
PRESEPTOR : dr. JACKY MUNILSON, Sp.THT-KL(K)-FICS

PRESENTAN : SUHAYATRA PUTRA

PENDAHULUAN
 Nyeri tenggorok dan demam yang disertai dengan
terbatasnya gerakan membuka mulut dan leher
abses leher dalam.
Abses leher dalam terbentuk didalam ruang potensial
diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran
infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok,
sinus paranasal, telinga tengah dan leher.
Gejala dan tanda klinik berupa nyeri dan pembengkakan
di ruang leher dalam yang terlibat.
 Anatomi dari abses leher dalam sangat
komplek, sehingga sulit untuk menentukan lokasi
infeksi.
Untuk membuat diagnosis dari abses leher
dalam cukup sulit karena abses ini ditutupi oleh
beberapa jaringan lunak yang ada pada leher
dan juga sulit untuk mempalpasi serta
menginspeksi dari luar.
Dari penelitian didapatkan bahwa angka kejadian abses
submandibula berada setelah abses peritonsil dan
retrofaring. Namun dewasa ini, angka kejadiannya
menduduki urutan tertinggi dari seluruh abses leher
dalam.
70 – 85% dari kasus disebabkan infeksi dari gigi.
Selain itu, angka kejadian juga lebih tinggi pada daerah
dengan fasilitas kesehatan yang kurang lengkap.
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi

Abses leher dalam Pada abses submandibular,

terbentuk di dalam ruang ruang potensial ini terdiri
potensial di antara fasia dari ruang sublingual dan
leher dalam sebagai submaksila yang dipisahkan
kelanjutan infeksi dari oleh otot milohioid
daerah kepala leher.
 Anatomi
ruang potensial leher dibatasi oleh fasia
servikal dibagi menjadi fasia superfisialis dan
fasia profunda yang dipisahkan oleh m.
plastima

Ruang potensial leher

• Ruang yang melibatkan seluruh leher
terdiri dari ruang retrofaring, ruang
bahaya (danger space) dan ruang
prevertebra.

• Ruang suprahioid terdiri dari ruang

submandibula, ruang parafaring,
ruang parotis, ruang peritonsil dan
ruang temporalis.

• Ruang infrahioid meliputi bagian

anterior dari leher mulai dari
kartilago tiroid sampai superior
mediastinum setinggi vertebra ke
empat dekat arkus aorta.
Ruang Submandibula
Ruang sublingual
• Di dalam ruang sublingual terdapat
kelenjer liur sublingual beserta duktusnya
Ruang submaksila
• Di dalam ruang submaksila terdapat
kelenjer liur submaksila atau
submandibula beserta duktusnya
Ruang Submental
• Di dalam ruang submental terdapat
kelenjer limfa submental.
Muskulus milohioid memisahkan ruang
sublingual dengan ruang submental dan
submaksila.
Epidemiologi
• Huang dkk (1997- 2002)
– infeksi leher dalam :185

– kasus Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak ke dua

setelah abses parafaring (38,4)
• Fachruddin (1991-1993)
– 33 kasus abses leher (rentang usia 15-35 tahun  20 laki-laki dan 13
perempuan
– Ruang potensial yang tersering adalah submandibula sebanyak 27
kasus, retrofaring 3 kasus dan parafaring 3 kasus.
• FK Unand/RSUP M Djamil Padang (2009-2010
– 47 kasus Abses leher dalam

– abses submandibula menempati urutan ke dua dengan 20 kasus setelah

abses peritonsil 22 kasus, diikuti abses parafaring 5 kasus dan abses
retrofaring 2 kasus.
Etiologi
Sumber : Kuman aerob :
• gigi • Streptococcus sp,
• dasar mulut • Staphylococcus sp,
• faring • Neisseria sp,
• kelenjar liur • Klebsiella sp,
• kelenjar limfa submandibula • Haemophillus sp.
• kelanjutan infeksi ruang leher kuman anaerob (infeksi gigi)
dalam lain • Bacteroides melaninogenesis,
• Eubacterium
Peptostreptococcus
• Fusobacterium (jarang
Patofisiologi
Penyebaran abses leher dalam dapat
timbul dari rongga mulut ,wajah atau
infeksi leher superficial ke ruang leher
dalam melalui system limfatik.

Limfadenopati dapat menyebabkan

terjadi supurasi dan akhirnya menjadi
abses fokal.

Infeksi yang menyebar ke ruang leher

dalam melalui celah antar ruang leher
dalam

Infeksi langsung yang terjadi karena

trauma tembus.
Manifestasi Klinis

Demam

Nyeri

Pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah

lidah

Trismus
Diagnosis

Anamnesa Pemeriksaan fisik

• demam • pembengkakan di
• air liur yang daerah
banyak submandibula
• Trismus • fluktuatif
• Disfagia • nyeri tekan
• sesak nafa • bernanah
• Angulus mandibula
dapat diraba
• Lidah terangkat ke
atas dan terdorong
ke belakang
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
• leukositosis

Radiologis
• Rontgen jaringan lunak kepala AP
• Rontgen panoramik
• Rontgen thoraks
• Tomografi komputer (CT-scan)
CT-scan
Penatalaksanaan

Antibiotik (parenteral)

Evakuasi abses

Mengingat adanya kemungkinan

sumbatan jalan nafas, maka tindakan
trakeostomi perlu dipertimbangkan

Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga

gejala dan tanda infeksi reda
Komplikasi

Abses periflebitis
parafaring atau
endoflebitis

Peradangan tromboflebitis
intrakranisl

Mediastinitis septikemia
Prognosis

• Prognosis abses submandibula baik apabila dapat

didiagnosis secara dini dengan penanganan yang
tepat dan komplikasi tidak terjadi.
• Apabila telah terjadi mediastinitis, angka
mortalitas mencapai 40-50% walaupun dengan
pemberian antibiotik.
• Ruptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas
20-40% sedangkan trombosis vena
jugularisvmempunyai angka mortalitas 60%
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. LO
 Umur : 27 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Suku Bangsa : Minang
 Alamat : Bungus, Padang

 Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2018

ANAMNESIS
 Seorang pasien perempuan berusia 27 tahun
datang ke IGD Surgikal Rumah Sakit Umum Pusat
DR. M. Djamil Padang pada tanggal 4 agustus
2018 pukul 23.20 WIB dengan

 Keluhan Utama:
Bengkak di bawah rahang bawah sejak 3 hari yang
lalu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Bengkak di rahang bawah kiri sejak 3 hari yang lalu
 Sebelumnya pasien mengeluhkan tertusuk tulang ikan di gigi 1
minggu yang lalu dan merasa sakit gigi. Lalu pasien berobat
ke dokter gigi, diberikan pengobatan tapi pasien lupa nama
obatnya. Ada perbaikan. Setelah tiga hari muncul bengkak
dirahang bawah kiri, makin lam makkin besar dan disertai
rasa nyeri
 Sukar dan nyeri membuka mulut ada, sejak 2 hari yang lalu.
 Sukar dan nyeri menelan ada, pasien masih bisa makan
makanan cair.
 Air liur terkumpul di mulut ada.
 Lidah terangkat tidak ada.
 Suara sengau ada.
 Rasa asin di mulut tidak ada
 Benjolan di dalam mulut tidak ada.
 Tersedak saat makan dan minum tidak ada, batuk-
batuk hebat, wajah kebiruan saat minum tidak ada.
 Sesak napas tidak ada.
 Demam tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat DM tidak ada

 Riwayat TB tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita
keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan
Kebiasaan
 Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

 Keadaan Umum : Sakit Sedang

 Kesadaran : CMC
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 78 x/menit
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Suhu : 36,7°C
PEMERIKSAAN SISTEMIK

 Kepala :  Paru
Normochepal, rambut hitam  Inspeksi : simetris kiri-kanan statis
dan dinamis
 Mata
 Palpasi : fremitus kiri = kanan
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Perkusi : sonor kiri = kanan
 Sklera : Tidak ikterik
 Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki
 Toraks -/-, wheezing -/-

 Jantung  Abdomen
 Inspeksi : ictus tidak terlihat  Inspeksi : tidak tampak membuncit
 Palpasi : ictus kordis teraba 2 jari  Palpasi : hepar dan lien tidak
medial LMCS RIC V teraba
 Perkusi : batas jantung normal  Perkusi : timpani
 Auskultasi : bunyi jantung murni, irama  Auskultasi : bising usus normal
teratur, bising tidak ada
 Ekstremitas :akral hangat, perfusi
bai
 STATUS LOKALIS THT (TELINGA)
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Daun telinga
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang (N)
Sempit - -
Dinding liang telinga Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Ada / Tidak Tidak ada Tidak ada
Bau Tidak ada Tidak ada
Serumen Warna Kuning Kuning
Jumlah Sedikit Sedikit
Jenis Lunak Lunak
Membran timpani
Warna Putih mengkilat Putih mengkilat
Reflek cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Utuh Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Perforasi
Kwadran Tidak ada Tidak ada
Pinggir Tidak ada Tidak ada
Tanda radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Mastoid Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Rinne (+) (+)
Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Tes garpu tala
Weber Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan Telinga Normal Telinga Normal
Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Timpanometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 STATUS LOKALIS THT (HIDUNG)
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Hidung Luar Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Sinus Paranasal Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri Ketok Tidak ada Tidak ada
Rinoskopi Anterior
Vibrise Ada Ada
Vestibulum
Radang Tidak ada Tidak ada
Normal / Cukup Lapang Cukup Lapang Cukup Lapang
Kavum Nasi Sempit - -
Lapang - -
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Sekret
Jumlah Tidak ada Tidak ada
Bau Tidak ada Tidak ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Konka Inferior
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Konka Media
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Cukup Lurus / Deviasi Cukup lurus Cukup lurus
Permukaan Licin Licin
Warna Merah muda Merah muda
Septum Spina Tidak ada Tidak ada
Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Massa
Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Mudah Digoyang Tidak ada Tidak ada
Pengaruh Vasokonstriktor Tidak ada Tidak ada
STATUS LOKALIS THT (RINOSKOPI
POSTERIOR)
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Cukup Lapang / Normal Sukar dinilai Sukar dinilai

Sempit - -
Koana
Massa - -

Warna Sukar dinilai Sukar dinilai

Edema - -
Mukosa
Jaringan Granulasi - -

Ukuran Sukar dinilai Sukar dinilai

Warna - -
Konka Inferior
Permukaan - -

Edema - -

Ada / Tidak Sukar dinilai Sukar dinilai

Adenoid
Tertutup Sekret Tidak Tidak
Muara Tuba Eustachius
Edema Mukosa Tidak ada Tidak ada

Lokasi Tidak ada Tidak ada

Ukuran Tidak ada Tidak ada

Massa
Bentuk Tidak ada Tidak ada

Permukaan Tidak ada Tidak ada

Ada / Tidak Sukar dinilai Sukar dinilai

Post Nasal Drip
Jenis Tidak ada Tidak ada
STATUS LOKALIS THT (ORAL CAVITY
DAN OROFARING)
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus Ada
Edema Sulit dinilai Sulit dinilai
Uvula
Bifida Sulit dinilai Sulit dinilai
Simetris / Tidak Sulit dinilai Sulit dinilai
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Palatum Molle + Arkus Faring
Edema Sulit dinilai Sulit dinilai
Bercak / Eksudat Sulit dinilai Sulit dinilai
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Dinding Faring
Permukaan Sulit dinilai Sulit dinilai
Ukuran Sulit dinilai Sulit dinilai
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Permukaan Sulit dinilai Sulit dinilai
Tonsil
Muara Kripti Sulit dinilai Sulit dinilai
Detritus Sulit dinilai Sulit dinilai
Eksudat Sulit dinilai Sulit dinilai
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Edema Sulit dinilai Sulit dinilai
Peritonsil
Abses Sulit dinilai Sulit dinilai
Perlengketan Sulit dinilai Sulit dinilai
Lokasi Sulit dinilai Sulit dinilai
Bentuk Sulit dinilai Sulit dinilai
Tumor Ukuran Sulit dinilai Sulit dinilai
Permukaan Sulit dinilai Sulit dinilai
Konsistensi Sulit dinilai Sulit dinilai
Karies / Radiks Sulit dinilai Sulit dinilai
Gigi
Kesan Sulit dinilai
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Bentuk Sulit dinilai Sulit dinilai
Lidah
Deviasi Sulit dinilai Sulit dinilai
Massa Sulit dinilai Sulit dinilai
STATUS LOKALIS THT (LARINGOSKOPI
INDIREK)
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Bentuk Sukar dinilai

Warna -

Epiglotis Edema -

Pinggir Rata / Tidak -

Massa -

Warna Sukar dinilai Sukar dinilai

Edema - -
Aritenoid
Massa - -

Gerakan - -

Warna Sukar dinilai Sukar dinilai

Ventrikular band Edema - -

Massa - -

Warna Sukar dinilai Sukar dinilai

Gerakan - -
Plika Vokalis
Pinggir Medial - -

Massa - -

Massa Sukar dinilai Sukar dinilai

Sinus Pirimiformis
Sekret - -

Massa Sukar dinilai Sukar dinilai

Valekulae
Sekret / Jenisnya - -
 PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH
PEMERIKSAAN LEHER
BENING LEHER
 Regio submental :  Pada inspeksi tidak
udem (+), hiperemis terlihat pembesaran
(+), fluktuatif (+), nyeri kelenjar getah bening
tekan (+) leher.
 Regio submandibula  Pada palpasi tidak
(DS): angulus teraba pembesaran
mandibula teraba, kelenjar getah bening
udem (+), fluktuatif (+) leher.
RESUME
ANAMNESIS
 Bengkak di bawah rahang
bawah
 Sukar dan nyeri membuka mulut
 Sukar dan nyeri menelan
 Air liur terkumpul di mulut
 Suara sengau
 Gigi berlubang ada, gigi terasa
nyeri ada
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan leher:
 Regio submental : udem
(+), hiperemis (+), fluktuatif
(+), nyeri tekan (+)
 Regio submandibula (DS)
:angulus mandibula teraba,
udem (+), fluktuatif (+)
 Diagnosis Kerja
Abses Submandibula
 Diagnosis Banding

Tidak ada
 Pemeriksaan Anjuran

Kultur pus
Rontgen Panoramic
 Terapi
 IVFD NaCl 0,9%
 Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr

 Inj. Metronidazol 3 x 500 mg

 Inj. Dexamethason 3 x 1 amp

 Pronalges supp II

 Terapi Anjuran
 Insisi dan eksplorasi abses submandibula dalam lokal
anestesi.
 Prognosis
 Quo ad Vitam : Bonam
 Quo ad Sanam : Dubia ad bonam
DISKUSI
Telah dilaporkan satu kasus abses submandibula pada pasien peremuan usia
27 tahun.

Hal ini sesuai dengan :

Ahvaz : abses submandibula adalah abses leher dalam yang paling sering
ditemukan di RS. Imam Khomeini. (Iran)

Sakaguchi : dari 91 kasus abses leher dalam, 78% laki-laki, 22% perempuan.
Abses submandibula (15,7%) = kasus terbantak kedua setelah abses
parafaring (38,4%).
Yang dkk : laki-laki : perempuan = 3:2, abses submandibula yang
terbanya. (35%).

Di M. Djamil abses mandibula terbanyak ke-2 (26%) setelah abses

peritonsil (32%).

Rizzo dkk : laki-laki > perempuan.

penderita terbanyak pada usia < 65 tahun.

 Keluhan utama pada pasien ini : bengkak di bawah
rahang bawah sejak 3 hari SMRS. Rahman (2013) :
pembengkakan daerah submandibula dan nyeri
leher = keluhan tersering yang membuat pasien
berobat  biasa disertai trismus
 Dari anamnesis  pasien sakit gigi sejak 1 mingu
yang lalu
 Hal ini dapat menjadi penyebab munculnya abses
submandibula
 Abses submandibula disebabkan oleh infeksi yang
bersumber dari gigi, dasar mulut,faring, tonsil,
sinus, kelenjar liur, dan limfa submandibula.
 Penatalaksanaan :
 Antibiotik
 Insisi dan drainase

Penatalaksaan ini sesuai dengan :

Avest  antibiotik empiris : kombinasi metronidazole & ceftriakson.
Pemberian antibiotik kombinasi merupakan pilihan tepat mengingat kuman
penyebab adalah campuran berbagai kuman.
Bagian THT-KL RS. Dr. M. Djamil Padang : antibiotik secara empiris :
kombinasi ceftriakson dan metronidazole.
 Selain pemberian antibiotik yang adekuat, dapat dilakukan
tindakan insisi dan drainase abses.

 Insisi dan drainase abses yang terlokalisir dan dangkal  anestesi

lokal

 sedangkan abses yang luas dan dalam bius umum.

 Pasein dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda infeksi reda.
TERIMA KASIH