Laporan Kasus

Suspek Karsinoma Nasofaring

Oleh:
M. Adli Taufik (I4A011035)
Emma Rahmadania (I4A012004)
Tony Saputra (I4A012012)
Fachrul Setiawan Hadad (I4A012026)

Pembimbing:
dr. Ida Bagus NS, Sp.THT-KL
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
September, 2017
Pendahuluan:
Karsinoma nasofaring (KNF)
adalah salah satu kanker kepala
Karsinoma nasofaring (KNF)
leher yang bersifat sangat invasif
merupakan keganasan kepala
dan sangat mudah
leher terbanyak di temukan di
bermetastasis (menyebar)
Indonesia
dibanding kanker kepala leher
yang lain.

Insiden meningkat pada usia 40- Rasio laki-laki : perempuan

50 tahun sekitar 2-3:1

1
• Berikut akan dilaporkan sebuah laporan kasus
atas nama Tn.S berusia 48 tahun dicurigai
menderita karsinoma nasofaring dan telah
dilakukan perawatan serta diagnostik di bangsal
THT RSUD Ulin Banjarmasin.
Laporan Kasus
1. IDENTITAS

• Nama : Tn. Saidi

• Umur : 48 Thn
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Swasta
• Agama : Islam
• Alamat : Tajau Pecah, Batu Ampar, Tanah
Laut

2
KU : Perdarahan dari lubang hidung kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien datang dengan keluhan Perdarahan keluar dari lubang hidung
kanan dan kiri sejak 2 hari sebelum ke Poli RS Ulin Banjarmasin,
muncul mendadak, hilang timbul, darah yang keluar encer berwarna
merah segar, tidak berbau. 1 minggu sebelum keluar darah berwarna
merah segar, pasien mengatakan keluar darah bercampur lendir dari
kedua lubang hidung, muncul mendadak, hilang timbul. Hidung
tersumbat dirasakan sejak 1 bulan yang lalu di kedua lubang hidung,
muncul mendadak, terus menerus,semakin lama keluhan semakin
memberat biasanya pasien menggunakan mulut untuk bernafas.
Gangguan penciuman dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, muncul
mendadak, hilang timbul. Bersin-bersin (-) nyeri hidung (-) Gatal (-) .
.
Telinga kanan dan kiri berdenging seperti bunyi “NGING” sejak 6
bulan yang lalu, muncul mendadak, hilang timbul,faktor
pencetus tidak jelas. Pasien kurang mendengar di kedua buah
telinga sejak 1 bulan, muncul mendadak, hilang timbul faktor
pencetus tidak jelas. Gatal (-) nyeri (-) keluar cairan (-) pusing
berputar (-).

Lendir dahak keluar dari tenggorokkan sejak 6 bulan yang lalu,

muncul mendadak hilang timbul, Dahak kental berwarna kuning,
berbau, darah (-) sejak 1 minggu ini dahak bercampur darah
segar. Batuk (-). Sulit menelan sejak 1 minggu, muncul perlahan-
lahan, terus-menerus. Makanan cair maupun padat sulit ditelan.
Nyeri menelan (-) Kaku mulut (-) Gatal (-) Sesak nafas (-). Pasien
mengeluhkan suara menjadi parau sejak 6 bulan yang lalu.
•RPD: kel serupa (-), riwayat alergi (-) HT(-) DM (-)asma (-),
Riwayat operasi (-)

•RPK: kel serupa (-), riwayat alergi (-), HT (-), DM (-), asma (-)
•Penyakit keluarga dengan keganasan (+)

•Riwayat kebiasaan
Kebiasaan pasien sering mengkonsumsi makanan yang
diawetkan, dan makanan yang dibakar. Pasien tidak merokok
dan pasien tidak mengkonsumsi alkohol.
Pemeriksaan Fisik umum
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Kompos mentis
• Tinggi Badan : 163 cm
• Berat Badan : 57 kg
• GCS : E4-V5-M6

Tanda Vital
N : 88 x/m RR : 22 x/m
T : 36,8°C TD : 130/80 mmHg

Kepala dan Leher

Kepala : dalam batas normal
Mata : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Hidung : sekret (+) , epistaksis (+)
Mulut : dalam
8 batas normal

Leher :dalam batas normal

Thoraks
- Paru : dalam batas normal
- Jantung : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas atas dan bawah : dalam batas normal

9
 Status lokalis
A. Telinga
I : dalam batas normal
P : dalam batas normal
MAE : dalam batas normal
MT : dalam batas normal

Tes pendengaran Dekstra Sinistra

Tes rinne + +

Tes weber - -

Swabach Sesuai pemeriksa Memendek

B. Hidung

Rhinoskopi anterior

Dekstra Sinistra
Mukosa Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Secret Berwarna kuning kental Berwarna kuning kental
bercampur darah bercampur darah
Massa Tidak ada Tidak ada
Konka inferior Dalam batas normal Dalam batas normal
Septum nasi Dalam batas normal Dalam batas normal
Pasaseudara Dalam batas normal Dalam batas normal
Phenomena palatum Tidak ada Ada

Rhinoskopi posterior : sulit dievaluasi

TENGGOROKAN
• Rongga mulut :
mukosa bibir : kering
Ginggiva : dalam batas normal
Gigi geliggi : karies (+) gigi molar bawah
(ka/ki), molar II bawah hilang
Lidah : deviasi (-)
Palatum : hiperemis (-) massa (-)
Uvula : ditengah

• Orofaring:
Tampak massa berwarna kuning kemerahan
(jaringan nekrotik(+), permukaan tidak rata, ukuran
3x3 cm, tampak menggantung dibelakang uvula

Reflex Muntah (+)

Foto Klinis
Pemeriksaan
RA
Pemeriksaan
Tenggorok
Pemeriksaan Lab tanggal 30 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 14,1 g/dl Hasil PT 10.1 detik
Lekosit 15.66 ribu/ul INR 0,89
Eritrosit 5.23 juta/ul Control Normal PT 11,4
Hematokrit 47.6 vol% Hasil APTT 27.9 detik
Trombosit 330 ribu/ul Control Normal APTT 26,1
RDW-CV 11.7 % SGOT 25 U/l
GDP 137 mg/dl SGPT 26 U/l
GD2 PP 130 mg/dl Ureum 54 mg/dL
Asam Urat 5.48 mg/dl Creatinin 1.07 mg/dL

16
CT SCAN (31-08-2017)
• Kesimpulan :
• CT-Nasopharyng:
massa solid pada
nasofaring sampai
tonsil kiri.
• Tak tampak
pembesaran KGB colli
bilateral.
• Tak tampak SOL
intracerebral
17
Diagnosis : Suspek karsinoma Nasofaring

Terapi :
IVFD RL 20 tpm
Drip As. Traneksamat 1amp+Vit K 1amp+Vit C 1 amp
Inj Metilprednisolon 2x1
Inj. Ceftriaxone 2x1
Inj. Ranitidine 2x1

Obs. Pendarahan
Pro Biopsi

18
PEMBAHASAN

25
 Karsinoma nasofaringeal (KNF) : karsinoma sel skuamosa
nonlimfomatosa pada jalur epitelial nasofaring.
Empat kategori gejala KNF menurut Wei dan Sham: (1) gejala yang
disebabkan oleh adanya massa tumor di nasofaring (epistaksis,
obstruksi nasal dan sekret),
(2) gejala yang berhubungan dengan disfungsi tuba eustasius
(kehilangan pendengaran),
(3) gejala yang berhubungan dengan ekstensi tumor ke arah superior
(sakit kepala, diplopia, nyeri pada wajah dan mati rasa), dan (4)
massa di bagian leher.
Gejala yang berhubungan dengan KNF di stadium awal biasanya
nonspesifik, kebanyakan pasien KNF didiagnosis pada stadium lanjut
dan menurunkan survival rate.
Pada kasus gejala yang didapatkan berupa perdarahan dari hidung,
telinga berdenging, sakit kepala, suara menjadi parau dan sering
batuk disertai dahak
KELUHAN NEUROLOGIS
• Keluhan sakit kepala dan diplopia ini muncul karena pertama-tama tumor akan
meluas ke bagian superior melewati foramen laserum, di mana aksesnya melalui fossa
Rossenmuler ke bagian kranium.
• Jadi hal tersebut akan melibatkan saraf kranial di fossa cranial medial dan sinus
kavernosus.
• Pada sindrom sinus kavernosus, paling umum ditemukan kompresi nervus
okulomotorius, yang tampak dari relatif mengecilnya ukuran pupil. Hal ini diduga
akibat paresis simpatetik dan parasimpatetik.
• Kanker akan merusak fasia faringo-basilar dan meluas karena neovaskularisasinya
yang akan memengaruhi fasial di sepanjang aliran vena jugular dan arteri karotis.
• Perluasan penyakit hingga ke dasar tengkorak dan nervus kranial.
KELUHAN NEUROLOGIS
(CONT...)
• Pertumbuhan tumor primer ke arah posterior dan lateral mungkin melibatkan
nervus kranial yang terletak lebih rendah secara anatomis yaitu inti saraf yang
keluar dari jugular dan foramina hipoglosal.
• Nervus kranial yang terletak lebih rendah ini mungkin melintasi daerah leher
ketika pemberhentian sementara melewati nodus limfatikus.
• Studi di Amerika Utara menunjukan 30% keterlibatan saraf kranial saat
mendiagnosis kanker nasofaring.
• Dikarakteristikkan dengan nyeri yang cukup hebat di bagian leher dan wajah atau
parastesia, merefleksikan infiltrasi tumor hingga nervus kranialis kelima yang
paling sering dijumpai.
Keluhan perdarahan hidung
• Epistaksis pada pasien disebabkan oleh dinding tumor yang
rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi
perdarahan hidung atau epistaksis.
• Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang, jumlahnya
sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus, sehingga
berwarna kemerahan.
• Sumbatan hidung yang dirasakan oleh pasien terjadi akibat
pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi
koana
 KELUHAN AUDIOLOGI

• Adanya tinnitus nada tinggi pada pasien ini dapat dijelaskan melalui penghubung antara
telinga tengah dan nasofaring berupa tuba eustasius sebagai satu-satunya alasan
mengapa telinga tengah seringkali terlibat pada pasien KNF.
• Tumor mungkin meluas ke luar melalui mukosa dan submukosa, atau sepanjang otot
jaringan fibro-fatty di sekitarnya atau melalui neuro-vaskular.
• KNF yang diinduksi oleh disfungsi tuba eustasius dapat menunjukkan sensasi blokade
telinga.
• Blokade telinga merupakan hasil dari tekanan negatif telinga tengah tanpa menunjukkan
efusi telinga tengah.
Faktor risiko
• mengkonsumsi makanan yang diawetkan, dan makanan yang
dibakar tersebut mengandung banyak zat karsinogenik yang
dapat memicu mutasi sel, sehingga mekanisme apoptosis
menjadi terhambat, belum lagi jika pasien memiliki
kerentanan genetik.
• walaupun karsinoma nasofaring tidak termasuk tumor
genetik, tetapi kerentanan terhadap karsinoma nasofaring
pada kelompok masyrakat tertentu relatif menonjol dan
memiliki agregasi familial.
• Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte
antigen) dan gen pengode enzim sitokrom p4502E (CYP2E1)
kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap karsinoma
nasofaring
MODALITAS DIAGNOSIS
• Lesi awal biasanya muncul di dinding lateral atau atap nasofaring.
• Vlantis et al [10] melaporkan skor abnormalitas endoskopi objektif dari nasofaring
untuk memprediksi KNF. Walau demikian, seorang klinisi harus tetap memikirkan
fakta bahwa deteksi KNF terkadang sulit sekalipun dengan endoskopi. Temuan
endoskopi mungkin sangat sulit dikenali di awal lesi: hanya tempak penebalan ringan
dari fossa Rosenmuller, atau sedikit penebalan atau ketidaksimetrisan atap nasofaring.
• Saat KNF sangat dicurigai pada suatu kasus, curigailah diagnosis awal sebagai KNF,
pemeriksaan radiologis yang sesuai dan atau biopsi mukosa nasofaring
direkomendasikan jika permukaan mukosa tampak normal.
• Pada kasus klinis yang didapatkan dikonfirmasi melalui pemeriksaan CT-Scan.
MODALITAS DIAGNOSIS
(CONT...)
• Setidaknya 70% pasien KNF diawali dengan gejala berupa massa leher, dan 60 hingga
96% pasien KNF menunjukkan adenopati kelenjar limfe servikal di waktu bersamaan.
Massa leher biasanya diobservasi pada bagian leher atas.
• Tumor T1, di sekitar nasofaring, mungkin secara klinis ditemukan, dan sulit untuk
dibedakan dari mukosa normal pada gambaran CT scan dan MRI.
• Walau demikian, sejumlah kecil tumor biasanya terbukti dari penyengatan yang
sedikit lebih intens dengan penggunaan gadolinium dibandingkan mukosa
nasofaringeal normal
• Lebih jauh dikatakan, MRI mungkin mampu menggambarkan kanker subklinis yang
tidak ditemukan dengan endoskopi.
• Hal ini sebagaimana terlihat bahwa MRI lebih superior terhadap 18-fluoro-2-
deoxyglucose (FDG) positron emission tomography (PET) dalam menilai invasi
locoregional dan metastasis nodus retrofaringeal.
PLANNING
• Planning diagnosis setelah dilakukan CT scan berupa biopsi nasofaring telah dilakukan dan sedang
menunggu hasil.
• Berdasarkan kriteria WHO untuk mengklasifikasikan jenis KNF tahun 1978 menjadi tiga kategori:
karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (WHO tipe I), karsinoma sel skuamosa tidak
berkeratinisasi (WHO tipe II) dan karsinoma tidak berdiferensiasi (WHO tipe 3). KNF tipe III
menurut WHO lebih sering dijumpai di Asia Tenggara dan regio lain yang memiliki insidensi
tertinggi.

WHO mengklasifikasikan patologi karsinoma nasofaringeal (2005) menjadi beberapa jenis: tipe I,
karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi dan tipe II, karsinoma tidak berkeratinisasi, lebih jauh
dibedakan lagi menjadi subtipe berdiferensiasi dan tidak berdiferensiasi.
PLANNING
• Rencana terapi yang akan diberikan sesuai hasil histopatologi dan stadiumnya ialah
• Bila didapatkan hasil berupa karsinoma tidak berdiferensiasi menurut insidensi
tertinggi di bagian Asia Tenggara maka kesuksesan terapi lebih tinggi pada tumor lokal
tersebut tetapi insidensi metastasis lebih umum dijumpai jika dibandikan dengan sel-
sel yang berdiferensiasi. Tipe ini berhubungan dengan prognosis yang disampaikan
oleh Hsu et al bahwa angka harapan hidup sebesar 30-40%.
• Pasien dapat diberikan terapi kemoradiasi berdasarkan NCCN 2011 dan berdasarkan
AJCC/UICC 2010, di mana stadium T1, N1-3 atau T2-4 dan seluruh N (stadium II, III,
IVa, IVb) dari KNF seharusnya diberikan kemoradiasi berbarengan. Adjuvant
kemoradiasi atau induksi kemoradiasi dapat menjadi terapi tambahan dalam prototol
terapinya.
PLANNING
• Berikut menunjukkan informasi dasar dari penggunaan dan dosis kemoterapi selama
dilakukan kemoradioterapi yang berbarengan, kemoterapi paliatif, mengekslusikan
tambahan obat terkait manajemen efek samping.
• Kemoterapi berbarengan dengan radioterapi untuk stadium non-metastasis II-IV
KNF:
• • Regimen Standard
• Cisplatin dosis rendah setiap minggu dengan interval yang dimulai di hari pertama
raditerapi sekana 6-8 siklus:
• Infus* cisplatin IV 40mg/m2/minggu
• Dosis tinggi cisplatin tiap interval tiga minggu selama radioterapi
• Infus* cisplatin 100 mg/m2 di hari 1, 22 dan 43
• (*waktu infus cisplatin akan bergantung pada volume normal saline cisplatin yang
telah didilusikan atau dicairkan sesuai prosedur ketetapan, dapat berbeda dari
masing-maisng institusi.)
 PROGNOSIS

• Berdasarkan derajat keparahan penyakit yaitu stadium KNF dan hasil histopatologinya dapat
diperkirakan angka kesintasan pasien yaitu:

• Saat diagnosis dini ditegakkan pasien memiliki angka harapan hidup 85% untuk 5 tahun ke depan, dan
67-71% untuk 10 tahun tanpa memandang tingkat rekurensi. Karena keterlambatan diagnosis, pasien
yang telah didiagnosis T4N1M0 (stadium IVA), di mana 65% terdapat penurunan kualitas hidup,
peningkatan finansial, dan meningkatkan masalah psikologis pada pasien dan keluarganya.

• Akhirnya didapatkan simpulan bahwa, diagnosis awal dari KNF penting untuk menentukan prognosis.
KNF dengan gejala awal tidak spesifik, seperti keluhan telinga yang bersifat unilateral. Karenanya, tenaga
medis harus meningkatkan kemampuan diagnostik khususnya mengenai diagnosis diferensial dan
kemungkinan terhadap KNF. Pasien dan keluarganya seharusnya lebih mewaspadai keluhan-keluhan
tersebut sehubungan dengan tingginya insidensi KNF.
Penutup
• Telah dilaporkan sebuah laporan kasus
an. Tn.S dengan suspek karsinoma
nasofaring post biopsi. Diagnosa
ditegakkan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang,
walaupun diagnosa difenitif tetap
menunggu hasil histopatologi. Pasien
ditatalaksana sesuai peyakit yang
dideritanya, selama belum ditegakkan
diagnosa pasti dari pasien maka
tatalaksana bersifat suportif. 46
Terima Kasih…