Mohammad Rafli (20190420025)

A. Data Pribadi
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : swasta
Tanggal Pemeriksaan : 27 Agustus 2021
Alamat : Sidoarjo

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama : Nyeri telinga kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli THT RSAL dr. Ramelan
Surabaya dengan rujukan dari RS. Khotijah. Pasien mengalami nyeri telinga kanan
sejak 4 tahun yang lalu, nyeri hilang timbul dan memberat sejak satu tahun yang lalu.
Pasien berobat dan keluhan membaik, kemudian pasien juga mengeluhkan telinga
kanan mengeluarkan kotoran cair berwarna putih kekuningan. Pasien mempunyai
kebiasaan membersihkan telinga dengan cottonbud. Pasien mengalami buntu hidung
bisa dirasakan hingga 3 bulan, buntu hidung hingga mengganggu tidur dan aktivitas,
memberat sejak 1 bulan yang lalu, hidung sering mengeluarkan ingus tanpa disadari
yang berwarna putih kekuningan sejak 7 bulan yang lalu. Pasien mengeluh nyeri
kepala bagian depan sejak 7 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak 1 bulan
yang lalu. Nyeri pada pipi kanan saat ditekan, nyeri semakin memberat apabila pasein
menundukkan kepalanya. Pasien merasa tidak nyaman pada tenggorokan dan seolah
terdapat dahak yang menetap pada tenggorokannya. Pasien mengeluh ada sakit gigi
pada sisi kanan atas dan sudah dicabut.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

 DM -, HT-, Asma - , Alergi ( + ) Debu

4. Lain –lain
a. Riwayat penyakit keluarga :
 DM -, HT-, Asma - , Alergi -
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.

b. Riwayat pengobatan :
 Obat nyeri
C. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
KU = baik, compos mentis GCS: 456
Vital sign :
TD = tde
N = tde
RR = tde
Suhu = tde
Kepala/Leher : a-/i-/c-/d-
Pembesaran KGB leher (-), nyeri tekan pada regio sinus frontal
dan sinus maxilla dextra.
Thorax : Simetris, tidak didapatkan retraksi
Abdomen : DBN
Ekstremitas : tde
b. Status Lokalis
1. Telinga
I. Aurikulum kanan
 Inspeksi :
- Bentuk, posisi, dan ukuran dalam batas normal
- Tidak didapatkan adanya tanda radang, tumor, dan fistel preaurikuler.
- Sulkus preaurikuler dalam batas normal
 Palpasi :
- Dalam batas normal

II. Aurikulum kiri :

 Inspeksi :
- Bentuk, posisi, dan ukuran dalam batas normal
- Tidak didapatkan adanya tanda radang, tumor, dan fistel preaurikuler.
- Sulkus preaurikuler dalam batas normal
 Palpasi :
- Dalam batas normal

III. MAE kanan : serumen putih kekuningan

IV. MAE kiri : dbn
V. MT kanan : intak
VI. MT kiri : intak

VII. Tes garpu tala

tidak dievaluasi

2. Hidung
 Nasus externus
- Inspeksi : Bentuk dalam batas normal, tidak didapatkan tanda radang maupun
trauma serta tumor. Tidak tampak nasal crease dan nasal salute.
- Palpasi : Tidak didapatkan nyeri tekan maupun tanda-tanda krepitasi

 Rinoskopi anterior hidung kanan dan kiri :

- Vestibulum nasi kanan kiri dbn
- Meatus nasi inferior kanan dan kiri menyempit
- Cavum nasi kanan ditemukan pus encer dan kiri dbn
- Konka inferior kanan dan kiri tampak dbn
- Septum dbn

3. Tenggorok
Bibir, mulut, gigi, ginggiva, lidah dan palatum dalam batas normal
Uvula : letak di tengah, tidak tampak kelainan
Arkus ant/post : simetris, tidak tampak kelainan
Tonsil : T1/T1, tidak tampak kelainan
Faring : dbn, refleks muntah didapatkan

4. Leher
Trakea : di tengah
Tiroid : dalam batas normal
Tidak teraba pembesaran KGB
D. Pemeriksaan Tambahan :
Foto CT scan :

Kesimpulan :
 Perselubungan di sinus maxilla, ethmoidal anterior posterior, frontal dextra

E. Pemeriksaan Laboratorium : -
F. Identifikasi Masalah
- Nyeri telinga kanan sejak 4 tahun yang lalu, nyeri hilang timbul
- Nyeri telinga kanan memberat sejak satu tahun yang lalu
- Telinga kanan terdapat kotoran cair berwarna putih kekuningan
- Kebiasaan mengorek telinga dengan cotton bud
- Buntu hidung sejak 3 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 bulan yang lalu
- Sering mengeluarkan ingus berair berwarna putih kekuningan sejak 7 bulan
yang lalu
- Nyeri kepala depan sejak 7 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 bulan yang
lalu
- Nyeri tekan pada pipi kanan ( + ), memberat bila menundukkan kepala
- Tenggorokan terasa mengganjal karena dahak
- Riwayat alergi debu ( + )
- MAE kanan : serumen putih kekuningan
- Rinoskopi anterior hidung kanan dan kiri :
a. Meatus nasi inferior kanan dan kiri menyempit
b. Cavum nasi kanan ditemukan pus encer dan kiri dbn
- CT Scan : Perselubungan di sinus maxilla, ethmoidal anterior posterior,
frontal dextra

G. Analisis Masalah
 Nyeri Wajah

Sudah lama Baru saja

Buntuhidung

Secret purulent

Sakit kepala

Rasa Nyeri/rasa penuh telinga

Demam

Malaise

Berenang/trauma/infeksi gigi

Hiposmia/anosmia Sinusitis akut

Post nasal drip
Mengenai seluruh rongga sinus
Nyeri Tenderness
tekan dan Edemakelo
begkak pakmataata
pansinusitis kronis
Sinusitis Sinusitis
maxillarisa frontalis
kut akut

H. Terapi
Paracetamol 3x 500 mg
Amoxicillin 3 x 500 mg
Pseudoepedrin 2 x 60 mg
Nasal irigasi ( NaCl 0,9 % ) pagi dan sore
Rujuk untuk dilakukan Sinus surgery

I. Edukasi
Hindari pencetus alergi
Jaga kebersihan hidung
Gunakan obat secara teratur
Kurangi stress dan cukup istirahat