Morning

Report THT
Disusun oleh :
Bella Kartika (2017730025)
IDENTITAS
PASIEN

Nama Pasien : Tn. A

Usia : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Tanggal masuk poli : 20 Januari 2023
No. RM : 000***** 
anamnesis

Keluhan Utama :

Keluar cairan putih dari telinga sebelah

kanan
anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli THT RSIJ Cempaka Putih dengan

keluhan terdapat cairan berwarna putih yang keluar dari telinga
sebelah kanan sejak 1 hari SMRS.
9 hari SMRS, pasien merasa terdapat nyeri pada telinga kanan
dan diikuti dengan adanya rasa penuh pada telinga kanan.
Tidak terdapat rasa nyeri maupun cairan yang keluar dari
telinga sebelah kiri. Pasien juga menyangkal adanya batuk,
pilek, dan demam saat ini.
 anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak pernah Tidak ada anggota keluarga

mengalami keluhan serupa yang mengalalmi keluhan
sebelumnya. Sebelum telinga serupa.
pasien sakit, terdapat keluhan
pilek.
 anamnesis

Riwayat Alergi Riwayat Pengobatan

Pasien tidak memiliki alergi Pasien belum mengonsumsi

makanan, minuman, obat- obat apapun untuk keluhannya
obatan, maupun cuaca saat ini. Sebelum sakit pasien
hanya mengonsumsi
paracetamol untuk pileknya.
anamnesis

Riwayat Psikososial :

Pasien sering menggunakan cotton bud

untuk membersihkan telinganya.
 PEMERIKSAAN FISIS
LOKALIS
Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normotia Normotia
Tragus Nyeri tekan (+) Normal
Mastoid Normal Normal
Liang telinga Lapang Lapang
Serumen Sedikit serumen lunak Sedikit serumen lunak
Membran Timpani MT Perforasi sentral MT intak
PEMERIKSAAN FISIS
LOKALIS
 PEMERIKSAAN FISIS
LOKALIS
Hidung
Hidung Kanan Kiri
Hidung luar Bentuk normal Bentuk normal

Rhinoskopi Anterior
Vestibulum nasi Normal Normal
Ulkus (-) Ulkus (-)
Cavum nasi Lapang Lapang

Konka Normal Normal

Sinus Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN FISIS
LOKALIS
Tenggorokan
Mulut : Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)
Gigi : Normal
Uvula : Berada ditengah, tidak hiperemis
Tonsil : Normal, tidak hiperemis, tidak ada pembesaran
 Resume
Subjective :
Pasien datang ke poli THT RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan keluar cairan
putih pada telinga kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai dengan nyeri dan rasa
penuh pada telinga kanan. Sebelum telinga sakit, terdapat pilek. Pasien sering
menggunakan cotton bud.

Objective :
AD : nyeri tekan (+), sedikit serumen lunak, dan membrane timpani perforasi sentral.
AS : sedikit serumen lunak.
 Resume

Assesment :
Diagnosis Klinis : Otitis Media Akut Dextra Stadium Perforasi

Diagnosa Banding :
Otitis media supuratif kronik dextra
Plan

1. H2O2 3% selama 3-5 hari. Berikan 4 tetes telinga yang

sakit, didiamkan selama 2-5 menit
2. Antibiotik ofloxacin ear drop 5 ml (3 dd gtt 5 AD)
3. Natrium diclofenac tab 50 mg
4. Usahakan telinga yang sakit tidak terkena air, bila ingin
mandi ditutupi terlebuh dahulu dengan kapas
5. Tidak menggukan cotton bud kembali
6. Kontrol 1 minggu kemudian untuk melihat perkembangan
penyembuhan membrane timpani
prognosis

• Quo advitam : ad bonam

• Qou adfunctionam : ad bonam
• Quo adsanationam : ad bonam
terimaka
sih