Journal Reading

Neuroimaging in
Traumatic Brain
Imaging
Dokter Pembimbing :
dr. Indah Puspita Dewi, Sp.Rad

Disusun Oleh :
Zafhira Kusumawaty S. - 2017730132
Pendahuluan
● Traumatic Brain Injury (TBI) adalah masalah yang sangat umum dan berpotensi
menghancurkan.
● Hampir 1,6 juta cedera kepala terjadi di Amerika Serikat setiap tahun,
mengakibatkan lebih dari 50.000 kematian dan lebih dari 70.000 pasien
dengan defisit neurologis permanen
● Pencitraan juga dapat menjadi penting dalam terapi kronis TBI,
mengidentifikasi gejala sisa kronis, menentukan prognosis, dan membimbing
rehabilitasi.
Indikasi pencitraan pasien dengan
traumatic brain injury

Peran :
● x-ray computed tomography (CT)
● Magnetic resonance imaging (MRI)
● Positron emission tomography (PET)
● Singlephoton emission computed tomography (SPECT)
● Angiografi dalam pengelolaan TBI
 INDIKASI
UNTUK
PENCITRAA
N
Glassgow Coma Scale
Muntah dan sakit kepala
Amnesia
Intoksikasi etanol atau obat-obatan
Usia (>60 tahun dan bayi)
Antikoagulasi atau koagulopati
Pencitraan Dan Manajemen
Akut
• Membantu mengidentifikasi masalah serebral dan cranial dan
menentukan tingkat keparahan dan operabilitasnya, ketika
pemeriksaan neurologis lengkap tidak dapat dilakukan.
• Perencanaan bedah dengan memberikan lokalisasi anatomi dan
informasi navigasi, menentukan landmark ekstrakranial untuk
membantu merencanakan sayatan kulit.
• Temuan pencitraan merupakan indikator prognostik, yang dapat
membantu menentukan manajemen.
Pencitraan Dan Manajemen
Akut
• Kelebihan CT konvensional : Modalitas pencitraan awal pilihan selama
24 jam pertama setelah cedera, unggul dalam mengevaluasi tulang dan
mendeteksi perdarahan subarachnoid akut atau perdarahan parenkim
akut. Hemat biaya dan waktu pengerjaannya singkat.

• Keterbatasan CT konvensional : Efek pengerasan sinar, perpindahan

sinyal CT di dekat benda logam, tulang, kalsifikasi, dan konsentrasi
kontras yang tinggi dapat melewatkan sejumlah kecil darah yang
menempati lebar kurang dari satu irisan karena rata-rata volume.
Pencitraan Dan Manajemen
Akut
Kelebihan MRI :
• 48 - 72 jam setelah cedera, MRI dianggap lebih unggul
daripada CT konvensional.
• Mendeteksi hematoma meningkat seiring waktu seiring
dengan perubahan komposisi darah
• Mendeteksi cedera aksonal, area memar yang kecil, dan
kerusakan saraf yang halus , MRI lebih baik dalam
mencitrakan batang otak, ganglia basal, dan talamus
PET dan SPECT tidak digunakan rutin dalam manajemen
trauma kepala akut -> anatomis fungsional daripada detail.
MRI laki-laki 66 tahun setelah kecelakaan motor menunjukkan perdarahan
intraparenkim frontal kanan yang besar pada urutan FLAIR (gambar kiri) dan T2
(gambar kanan). Gambar FLARE menunjukkan peningkatan intensitas sinyal yang
difus dan heterogen yang konsisten dengan perkembangan darah dengan edema di
sekitar lobus frontal.
Perdarahan dan Edema
• Menyebabkan : efek massa, yang secara langsung dapat menekan
struktur vaskular, mengakibatkan iskemia dan infark, menekan struktur
vital lainnya, atau herniasi bagian otak yang berbeda.
• Perdarahan sering berkembang dan memar besar sering berkembang
menjadi perdarahan tertunda atau edema, pencitraan ulang biasanya
diindikasikan, terutama jika terjadi perubahan status neurologis.
• Pada CT nonkontras, memar tampak sebagai redaman rendah jika
tidak ada perdarahan dan redaman campuran atau tinggi jika ada
perdarahan.
• Pada stadium akut, CT lebih sensitif daripada MRI, karena sinyal
bekuan tidak dapat dibedakan dari parenkim otak pada MRI
 Perdarahan dan Edema
• Hematoma subdural relatif umum dan berhubungan
dengan mortalitas yang tinggi (50 – 85%). Kedekatan
cranial dapat menciptakan efek pengerasan sinar dan
juga menyebabkan hematoma kecil menyebar secara
cembung membuat masalah rata-rata volume lebih
mungkin terjadi. Menggunakan window CT subdural
dapat mengkompensasi masalah ini.
• Pada tahap subakut, setelah beberapa hari awal,
hematoma subdural mendekati pelemahan parenkim
otak normal dan MRI menjadi lebih efektif daripada CT.

CT, perempuan 87 th. Pasca jatuh

Hematoma subdural besar di
sepanjang konveksitas serebral kiri
dengan pergeseran garis mid line yang
signifikan dan penipisan ventrikel
lateral kiri.
 Perdarahan dan Edema
• Perdarahan subarachnoid lebih sering terjadi pada anak-
anak dan orang tua, yang memiliki ruang subarachnoid
yang relatif besar, dan terjadi pada hingga 11% pasien
TBI. Hal ini sering terlihat berdekatan dengan memar.
• CT lebih unggul dari urutan MRI konvensional dalam
mendeteksi SAH akut karena darah pada SAH akut
memiliki hematokrit rendah dan deoxyhemoglobin
rendah, yang membuatnya tampak mirip dengan
parenkim otak pada gambar spin echo T1 dan T2.

CT, perempuan 80 th, pasca jatuh

Hematoma subdural kiri, perdarahan
subarachnoid substansial
 Perdarahan dan Edema
• Hematoma epidural relatif jarang dan sering dikaitkan dengan patah tulang
tengkorak. Tidak diperlukan intervensi pada hematoma epidural stabil dengan
ukuran lebar maksimum kurang dari 1,5 cm, asimtomatik, terletak di sepanjang
konveksitas, dan menghasilkan pergeseran mid line minimal.
• Perdarahan intraventrikular juga jarang (2,8%), dikaitkan dengan morbiditas dan
mortalitas yang signifikan. Dalam satu seri, hampir setengah dari pasien dengan
perdarahan intraventrikular mengalami peningkatan tekanan intrakranial yang
meningkat, dan 10% memerlukan drainase ventrikel.
• Pada CT nonkontras, darah memiliki atenuasi yang lebih tinggi daripada CSF
dengan atenuasi rendah. CSF dapat mengacaukan interpretasi pada urutan MRI
konvensional. Artefak pulsasi CSF dapat disalah artikan sebagai perdarahan
intraventrikular.
Peningkatan Tekanan
Intrakranial
• Peningkatan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) mungkin
memerlukan pemantauan dan pengobatan TIK dengan agen
osmotik, drainase, atau hiperventilasi.
• Ada salah satu dari berikut ini harus meningkatkan
kecurigaan hipertensi intrakranial: hilangnya gray-white
matter (edema serebral) , pergeseran garis tengah, massa
hematoma, hematoma subdural, herniasi, atau perubahan
bentuk atau ukuran ventrikel.
Herniasi Serebral
• Herniasi serebral adalah kejadian yang berpotensi
menghancurkan yang dapat menyebabkan kompresi struktur
vital, pembuluh darah, dan saraf kranial.
• CT dan MRI dapat secara efektif mendiagnosis herniasi
serebral. Namun, dalam beberapa kasus, MRI mungkin lebih
unggul. Definisi jaringan lunak yang lebih baik dari MRI dan
kemampuan pencitraan multiplanarnya sangat penting
dalam herniasi transtentorial desendens
Fraktur
• Tergantung pada lokasi, ukuran, dan jenis fraktur, fraktur mungkin perlu
diperbaiki dengan pembedahan untuk meringankan atau mencegah
kebocoran CSF, infeksi, perdarahan, atau gangguan vaskular.
• Meskipun film polos tengkorak dapat mendeteksi fraktur, CT adalah
modalitas pencitraan pilihan
• Fraktur yang melibatkan : sinus paranasal, air cell mastoid, atau seluruh
ketebalan calvarium dapat menyebabkan udara masuk ke ruang
intracranial.
• Pasien dengan fraktur tengkorak basilar harus menerima CT scan
tindak lanjut untuk menyingkirkan pneumosefalus.
 CT scan laki-laki 35 tahun dengan kecelakaan motor
- Fraktur longitudinal tulang petrosa kanan (panah tipis) yang meluas ke dasar
tengkorak (panah tebal).
Benda Asing
• Tergantung pada ukuran dan kecepatannya, benda asing dapat
menyebabkan kerusakan melalui beberapa mekanisme: laserasi
langsung, transmisi gelombang kejut (denyut yang berasal dari
bagian depan proyektil), dan kavitasi (gerakan benda asing
menciptakan gaya hisap di bagian depan proyektil)
• Selain menemukan benda asing dan menentukan apakah
pengangkatan diperlukan, pencitraan dapat membantu melacak
jalur dan pergerakan benda asing selanjutnya dan
mengantisipasi komplikasi.
• CT non-kontras tetap menjadi modalitas pencitraan pilihan.
Kerusakan Pembuluh Darah
• Trauma dapat mengganggu dinding arteri dan menyebabkan
diseksi, aneurisma, atau fistula
• Pencitraan digunakan untuk mengidentifikasi adanya lesi
vaskular, menginformasikan keputusan untuk memperbaiki
dengan menentukan ukuran lesi, lokasi, dan kolateral, dan
memandu jenis dan pendekatan intervensi.
Hemoragik kronis dan delayed

● Perdarahan dapat mulai atau berlanjut setelah beberapa hari pertama setelah trauma.
Reakumulasi darah dapat terjadi setelah evakuasi, yang dapat dideteksi dengan baik oleh
CT.
● CT dapat mendeteksi komplikasi pasca operasi, seperti empiema subdural, abses otak,
perdarahan batang otak, edema serebral, tension pneumocephalus, dan perdarahan
intraserebral.
● CT merupakan modalitas pencitraan pilihan dalam mengungkapkan hematoma serebral
tertunda, yang dicurigai pada siapa saja yang menunjukkan tingkat kesadaran yang
memburuk, kelumpuhan saraf ketiga baru, atau peningkatan ICP, dapat mendeteksi
hematoma ekstraaksial delayed
● Seiring berjalannya waktu, hematoma berkurang atenuasi sampai menjadi isodense
dengan parenkim otak normal 3-10 minggu setelah perdarahan, sehingga sulit untuk
dideteksi pada CT
● Karena darah lama masih memancarkan intensitas sinyal yang tinggi pada pencitraan T1,
MRI lebih baik dalam mendeteksi perdarahan kronis. Hematoma subdural kronis jarang
sembuh secara spontan, dan oleh karena itu, pengobatan bedah atau non-bedah
(misalnya, manitol, glukokortikoid) mungkin diperlukan.
Prognosis dan CT

● Beberapa temuan pencitraan anatomi seperti adanya darah atau

perdarahan subarachnoid, perdarahan intraventrikular, edema,
pergeseran garis tengah, penipisan sisterna basal, dan lokasi lesi
telah ditemukan untuk memprediksi kelangsungan hidup secara
keseluruhan, mereka tidak cukup memprediksi fungsional. hasil,
bahkan ketika data klinis ditambahkan
● pada akhirnya, hasil fungsional tergantung pada berapa banyak
neuron yang dipertahankan setelah cedera. Namun, lokasi kerusakan
dan kemampuan neuron yang ada untuk mengatur ulang koneksinya
untuk memulihkan fungsi juga penting. injury saraf disebabkan oleh
cedera langsung, kompresi, iskemia, dan difus aksonal injury (DAI).
Prognosis dan MRI
• MRI umumnya lebih sensitif daripada CT untuk mendeteksi
kerusakan saraf
• Berbagai teknologi MR yang lebih baru dapat memberikan
informasi yang lebih baik untuk panduan prognosis dan rehabilitasi
 Prognosis dan SPECT
• SPECT dapat mendeteksi kelainan pada cerebral blood flow (CBF)
• SPECT lebih sensitif dibandingkan CT dalam mendeteksi lesi pada pasien TBI.
• Seringkali ukuran lesi pada SPECT melebihi ukuran lesi pada CT atau MRI.
• SPECT tampaknya lebih baik daripada CT atau MRI dalam menentukan prognosis
jangka panjang
• Pemindaian SPECT awal yang negatif setelah trauma tampaknya sangat
memprediksi hasil klinis yang menguntungkan
• Prognosis yang lebih buruk berhubungan dengan lesi yang lebih besar, defek
multipel, dan lesi pada batang otak, lobus temporal, lobus parietal, atau ganglia
basalis.
• SPECT abnormal dapat menjadi prediksi defisit neuropsikologis
 Prognosis dan PET
• PET mengukur metabolisme serebral dari
berbagai substrat, paling sering
Fluorodeoxyglucose dalam pengukuran
metabolisme glukosa yang sesuai dengan
neuronal viability.
• PET juga dapat digunakan untuk
mendiagnosis pasien dengan DAI (diffuse
axonal injury) untuk menentukan tingkat
Pemindaian FDG-PET, laki-laki 33 th,
kerusakan dan prognosis. pasca kecelakaan motor.
Hipometabolisme yang mempengaruhi
daerah temporo-parietal dan oktipital
(panah tipis) serta cauda dan putamen
(panah tebal)
Prognosis dan PET
• Kelebihan PET :
Membantu menggambarkan lesi reversibel dan ireversibel untuk
mengarahkan intervensi terapeutik untuk mencegah kerusakan lebih lanjut
• Keterbatasan PET :
Tidak dapat membedakan antara kelainan fungsional terkait dan yang tidak
terkait dengan kerusakan structural.

Efek metabolic yang dihasilkan dari

kontusio kortikal, hematoma intracranial
dan ensefalomasia terbatas pada lokasi
cedera.

FGD-PET laki-laki, 38th, cedera kepala 15 th yll

Ensefalomalasia di lobus temporal kiri (hypometabolism) (panah
tipis), hipometabolime serebelar kanan (panah tebal)
 Prognosis dan PET
• GCS < 13 dikaitkan dengan hipometabolisme seluruh otak pada FGD –
PET.
• PET mengungkap area hipometabolisme yang berhubungan dengan
disfungsi neurologis dan perilaku (tidak terdeteksi pada CT, MRI, atau
EEG).

• FGD-PET, perempuan 43th,

cedera kepala 2th yll.
Disfungsi kognitif, memori
dan Bahasa.
(hipometabolisme di seluruh
belahan kiri)
Prognosis dan PET
FDG-PET, perempuan, 49th,
kecelakaan motor 6 th yll, sakit
kepala persisten dan masalah
memori dan penurunan
metabolime lobus temporal
bilateral.

FDG-PET, petinju, 69th, masalah visual dan

memori evaluasi demensia pugilistica.
Hipometabolisme kortikal global moderat
dan pelestarian struktur subkortikal dan
oksipital konsisten dengan depresi, bukan
DAI.
 Pencitraan dan Terapi Baru
• Pencitraan memainkan peran penting dalam menentukan mekanisme cedera
sekunder di TBI dan, berpotensi mengidentifikasi target terapi baru
• PET, MRI fungsional, spektroskopi MR, dan SPECT, telah dan akan terus menjadi
penting dalam mengidentifikasi konsentrasi dan lokasi berbagai molekul ini pada
otak hewan dan manusia setelah cedera.
• Iskemia dan cedera reperfusi dianggap memainkan peran penting, dan pencitraan
penting dalam memahami perubahan perfusi setelah TBI serta membantu
mengembangkan terapi untuk mengubah perfusi
• Menggunakan PET untuk mengukur CBF, metabolisme oksigen, dan ekstraksi
oksigen Fraksi (OEF) pada cedera otak parah
• Pencitraan SPECT dan PET telah digunakan untuk mengukur peningkatan aliran
darah otak yang terkait dengan terapi oksigen hiperbarik dan hiperventilasi terapi
pada pasien TBI.
 Kesimpulan
• Di masa depan, peran pencitraan yang sudah signifikan dalam memandu terapi
dapat tumbuh. Perbaikan teknologi terus mengurangi waktu pemindaian dan
meningkatkan resolusi.
• Metode baru sedang dikembangkan untuk mengukur kerusakan pada gambar dan
mungkin meningkatkan daya prediksi.
• Semakin banyak teknik invasif minimal yang dipandu gambar menggantikan teknik
bedah terbuka.
• Pencitraan semakin penting untuk pengembangan terapi baru dan dapat
digunakan untuk mengukur respons pasien terhadap terapi ini. Pencitraan telah
dan akan terus mempengaruhi terapi dan dapat meningkatkan hasil untuk apa
yang jelas merupakan masalah perawatan kesehatan yang signifikan.
Terima
Kasih