CURRICULUM VITAE

• NAMA : dr. Dodik Tugasworo, Sp.S(K)

• TTL : Kendal, 23 April 1962
• Instansi : Bag. Neurologi FK UNDIP/RSUP
dr. Kariadi Semarang
• Jabatan:
– Ketua Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK
UNDIP/RSUP dr. Kariadi Semarang
– Ketua POKDI Neuroimaging PERDOSSI
 3

Peran Neuroimaging Pada Stroke

Pemeriksaan neuroimaging yang dipakai pada

pemeriksaan stroke

– Computed Tomography
– MRI
– PET scan
– SPECT scan
– Cerebral Angiography
– Ultrasound
 Tujuan neuroimaging pada stroke
“4P”

• Parenkhim: Dilakukan cepat stroke akut,

adanya perdarahan atau adanya lesi lain (tumor, infeksi)
NECT: menyingkirkan perdarahan, lesi lain
infark luas (>1/3 teritori MCA )
DWI: deteksi infark hiperakut
• Pembuluh/pipes: mengetahui sirkulasi extra- dan intra-kranial untuk
melihat adanya thrombus intravaskuler
CTA, MRA
• Perfusi : CBV, CBF, MTT (Mean Transit Time) à hipoperfusi
CTP, MR-PWI
• Penumbra: untuk melihat jaringan infark yang ireversible
CTP (CBV/CBF mismatch)
MRP (Diffusion/perfusion mismatch)
Rowley. AJNR 2001;22:509-601
 5

Alat yang ideal

• Available à setiap saat

• Fast à periksa dan interpretasi
• Accurate à spesifitas dan sensitivitas
• Consistent à informasi yang akurat
 Multimodal CT

– Noncontrast CT (NCCT)
– CT Angiography (CTA)
– CT Perfusion (CTP)
– CBF
– CBV
– MTT
(Mean Transit Time)
 7

Computed Tomography
KEUNTUNGAN
• Tersedia secara luas
• Dapat diberikan pada pasien pacemaker atau ventilator
• Dapat dilakukan secara cepat
• Interpretasinya lebih mudah

KERUGIAN
• Sulit mencapai daerah posterior
 8

Computed Tomography
Infark Hiperakut (0 - 6 jam)

• CT biasanya kurang sensitif dalam mengidentifikasi serebral

infark
• Sangat sensitif untuk melihat perdarahan intrakranial à KI
terapi trombolitik
• Adanya tanda-tanda pada area yang luas >1/3 dari teritorial
arteri yang oklusi biasanya berhubungan infark luas à KI
terapi trombolitik
• Adanya abnormalitas CT yang ekstensif pada pasien yang
menderita stroke pada 3 jam pertama untuk trombolisis harus
memerlukan evaluasi yang detail dari saat terjadinya stroke.

Bryan et al; AJNR Am J Neuroradiol 1991; 12: 611-620

Adams et al; Stroke 1994; 25: 1901-1914
 Tanda-tanda Infark dini pada CT
• Tanda hiperdensitas arteri /
tanda hiperdensitas titik (dot
sign)
• Hipodensitas dari pita insula
• Hipodensitas ganglia basalis 36 hours
• Hilangnya perbedaan antara
batas substansia grisea dan
alba
• Hilangnya sulkus
12 hours
Truwit et al; Radiology 1990; 176: 801-806.
Dubey et al; J Neuroimaging 2001; 11: 184-
188
Tura et al; Radiology 1988; 168: 463-467

9
 Computed Tomography
“Hyperdense MCA” or “Dense MCA” Sign

• Adanya hiperdensitas pada

pembuluh darah besar yang
didiskripsikan pada kasus
stroke dari MCA
• Oklusi pembuluh darah luas
• Prognosisnya jelek
• Bukan merupakan kontra
indikasi dari trombolisis iv
• Merupakan indikator bahwa
sumbatan yg besar dapat
terjadi à rekanalisasi?
Patel et al; JAMA 2001; 286: 2830-2838
Bakshi et al; Arch Neurol 1998; 55: 1577
10
Bastianello et al; Neuroradiology 1991; 33: 207-211
 Computed Tomography 11

CT Angiography
• Merupakan rekonstruksi 3 dimensi dari pembuluh
darah serebral
• Sangat sensitif dalam mengidentifikasi pembuluh
darah bsar.
• Dapat digunakan untuk memeriksa pasien dengan
oklusi pembuluh darah besar yang telah mengalami
prosedur rekanalisasi intra arterial dan mekanikal
trombolisis.
• Gambaran CTA normal dapat digunakan untuk
mengeliminasi pasien yang menjalani rekanalisasi.
Wildermuth et al; Stroke 1998; 29: 935-938. Shrier et al; AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 1011-1020.
Lev et al; J Comput Assist Tomogr 2001; 25: 520-528. Verro ET AL; Stroke 2002; 33: 276-278.
Knauth ET AL; AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 1001-1010
CTA : stenotic lesion at the carotid bifurcation
with carotid atherosclerosis

Oh Young Bang. Multimodal MRI for Ischemic Stroke:

From Acute Therapy to Preventive Strategies.
J Clin Neurol 2009;5:107-119
 Computed Tomography 13

CT Perfusi
• Akurasi CTP sebanding dng MRP dalam
identifikasi iskemik penumbra
• Defisit perfusi dinilai dengan perubahan warna
pada map perfusi.
• Penumbra ditunjukkan reduksi CBF (66%) dan
CBV (<2,4 ml) dengan mean transit time
(MTT) memanjang (>145%).
Lev , et al. Stroke 2001; 32: 2021-2028.
Lee , et al. Arch Neurol 2000; 57: 990-999.
Mayer, et al. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 1441-1449.
Eastwood, et al. Radiology 2002; 222: 227-236
 Computed Tomography 14

Infark Akut
(6-24 jam)

• Perubahan dari iskemia menjadi lebih

jelas padda CT scan non kontras
– Hilangnya batas antara substansia grisea dan
alba
– Sulkus menghilang
– Hipodensitas ganglia basalis dan
– Hipodensitas insula korteks menjadi jelas
• Distribusi vaskuler pada infark menjadi
jelas
• Dapat timbul oedema & efek masa
 Computed Tomography
Infark subakut (hari 1-7)

• Peningkatan oedema dan efek

masa mencapai puncak 1 – 2 hari.
• Transformasi perdarahan terjadi
pada hari 1 - 2
– 5 - 40% pada stroke iskemik
– petechial hemorrhages
– Secara klinis tidak signifikan
– Dapat terjadi hematom
parenkhim dan deteorasi
klinis pada pemberian
trombolitik dan antikoagulan
• Dilakukan scan kontras terlihat Hematoma Petechial
“Gyral Enhancement”

Larrue, et al. Stroke 2001; 32: 438-441

Jaillard , et al. Stroke 1999; 30: 1326-1332
The NINDS t-PA Stroke Study Group. Stroke 1997; 28: 2109-2118.
Kase, et al. Neurology 2001; 57: 1603-1610.
Larrue, et al. Stroke 1997; 28: 957-960.
15
Motto, et al. Stroke 1999; 30: 761-764.
 Computed Tomography
Infark Kronik

• Hipodensitas yang
jelas
– Densitasnya
mendekati LCS
• Sedikit efek massa

Central Occipi
Sulcal tal
16
 Computed Tomography 17

Perdarahan Intrakranial
• Adanya perdarahan (clot)
– Hiperdens dibanding denganjaringan otak sekitarnya.
• Perdarahan subarachnoid akut (PSA)
– Densitas tinggi pada ruang subarachnoid
– Derajat keparahan à skala Fisher
– Temuan CT à outcome klinik
– Temuan CT PSA tidak begitu jelas pada fase subacute.
• Hidrocephalus ringan
• Hilangnya sulkus difuse
• Adanya hiperdensitas pada ruang subarakhnoid.
• Perdarahan akut dan subakut sangat mudah diidentifikasi pada CT karena
perbedaan kontras dengan jaringan sekitarnya
Cohen, et al. Neuroimaging Clin N Am 1992; 2: 75-87.
Hanel , et al. Neurol Res 2002; 24( Suppl 1): S58-S62.
Becker, et al. Stroke 1999; 30: 2025-2032.
 PSA Akut

CT CT FLAIR-MRI
 19

Perdarahan Intakranial (CT)

• Lokasi perdarahan à patofisiologi yang mendasari
• Hipertensi kronik (aneurisma Charcot –Bouchard) à
putamen, thalamus, pons, serebelum, nkl kaudatus.
• Lokasi, ukuran dan penyebaran ke ruang ventrikel à
keparahan dan outcome klinis
• Amyloid angiopati à besar, superfisial, berulang
• Pemberian Antikoagulan, trombolisis atau
koagulopati sistemik à multiple
 Magnetic
Resonance Imaging
Keuntungan Kerugian
• gambaran anatomi detail
• Dapat membedakan jaringan • Mahal
yang iskhemik dan infark • kontraindikasi
• Membedakan perdarahan
intrakranial – alat pacu jantung
• menggambarkan angiographi, – impla metal.
spectroscopi, dan informasi
perfusi jaringan cerebral dan • Claustrophobia
jaringan kapiler.
• Mempunyai sensitivitas dan
spesivitas yang tinggi
dibanding CT
• Tidak adanya exposure ion
radiasi
20
 21

Diffusion-weighted MRI (DWI)

Infark Hiperakut

– Sangat sensitif dalam mengidentifikasi infark serebral hiperakut

dan akut .
– Oklusi vaskuler à sitotoksik oedema à perubahan molekul air
dari kompartemen intraseluler àmenurunkan karakteristik difusi
ion hidrogen pada otak yang iskemik à the apparent diffusion
coefficient (ADC).
– DWI berhubungan dengan konstruksi negatif ADC map, ADC
rendah akan tampak terang (normal).
– Stroke sub akut dan akut akan terlihat terang pada gambaran
DWI à ADC rendah dan efek T2
– Stroke kronik à tidak terdapat sel pada inti infark dan molekul
air terdapat ekstraseluler à signal ADC tinggi à terlihat hitam
Rowley HA, et al. Neuroimaging Clin N Am 1999; 9: 343-361.
Chien D, et al. AJNR Am J Neuroradiol 1992; 13: 1097-1103.
Sorensen AG, et al. Radiology 1996; 199: 391-401.
Schellinger PD, et al. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 1184-1189.
Hasegawa Y, et al. Neurology 1994; 44: 1484-1490.
Rohl L, et al.. Stroke 2001; 32: 1140-1146.
Wu O, et al. Stroke 2001; 32: 933-942.
Stroke Hiperakut : MR

Warach, Stroke Neuroimaging, Stroke 2003;34;345-347

 23

MRI
PERFUSION-WEIGHTED IMAGING (PWI)

• Mendeteksi efek susceptibilitas dari zat kontras gadolinium

iv bolus saat zat itu melewati mikrovaskuler serebral
• Variasi dari zat kontras perfusi dapat dihitung.
– CBV, CBF, mean transit time (MTT)

PWI lebih dapat menunjukkan hipoperfusi jaringan dibandingkan

dengan DWI

• "diffusion-perfusion mismatch“
– Ini menunjukkan adanya jaringan yang berisiko menderita
infark, menunjukkan proporsi otak yang dapat diselamatkan

Rohl L,et al. Stroke 2001; 32: 1140-1146.

Wu O, et al. Stroke 2001; 32: 933-942.
 24

MRI
Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) MRI

- Menunjukkan area dari jaringan T2 dan menekan

sinyal cairan LCS sehingga sensitif untuk deteksi lesi.
– Hiperintensitas dari otak yang iskemik pada stroke
akut akan terlihat 4 – 6 jam setelah onset. Dimana
gambaran T1 dan T2 masih normal.
– "hyperintense vessels sign" (HVS)
• Dapat mendeteksi aliran yang lambat pada arteri pada fase
stroke hiperakut.
• Arteri yaang alirannya pelan terlihat hiperintens dibanding
jaringan otak yang lebih gelap
• HVS adalah tanda yang reversibel yang biasanya
berhubungan dengan hipoperfusi tanpa infark
Bakshi R, et al. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 503-508.
Kamran S, et al. Neurology 2000; 55: 265-269.
Scarabino T, et al. J Neuroradiol 1999; 26: 87-91.
 Stroke Hiperakut : MR

T2 FLAIR

MRA

DWI PWI
 MRI 26

MRI angiografi (MRA)

• Hiperakut à untuk melihat oklusi arteri

• Sangat sensitif untuk menilai derajat keparahan dari
penyakit vaskuler diintrakranial dan ekstrakranial.
• Sensitivitas hanya pada pembuluh darah yang besar dan
sedang
• Sensitivitas dan spesifitas pada pembuluh darah
ekstrakranial 90%
• Dapat memberikan gambaran arteri dan vena
• Dengan kontras dapat melihat lumen pembuluh darah
.
Scarabino T, et al. J Neuroradiol 1999; 26: 87-91.
Krinsky G, et al.J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 167-178.
Patrux B, et al. Neuroradiology 1994; 36: 193-197.
.
 Oh Young Bang. Multimodal MRI for Ischemic Stroke:
From Acute Therapy to Preventive Strategies. J Clin Neurol 2009;5:107-119
 MRI 28

Infark Akut
(6-24 jam)

• FLAIR memperlihatkan jaringan

iskhemik/infark
• Adanya oedema sitotoksik dan vasogenik
T2WI hiperintens (terlihat 8 jam)
T1WI Hipointensitas (terlihat 16 – 24 jam)
• Tanda enhancement intravascular karena
adanya aliran darah intravaskuler yang lambat

Kamran S, et al. Neurology 2000; 55: 265-269.

Brant-Zawadzki M, et al. Stroke 1996; 27: 1187-1191.
Bakshi R, et al. Neuroradiology 1999; 41: 80-85.
.
 MRI Stroke akut

T1-non T1-gad
T2
 30

MRI
Infark Subakut

• T1W1, T2W1, FLAIR, dan gambaran kontras

sangat berguna pada stroke subakut dan kronik
• Dimana difokuskan pada identifikasi adanya
penyebaran infark dan iskemi penumbra
• Infark berkembang pada minggu pertama,
oedema dan efek masa meningkat à sekuens
MRI makin jelas
 MRI 31

Infark Subakut
• T1W1 hipointen
• T2W2 Hiperinten
• Oedema akan terbentuk 48 – 72 jam setelah onset
• Pada T1WI terlihat efek massa
• Tanda intravascular enhancement akan hilang setelah satu minggu.
• Gyriform parenchymal enhancement yang terlihat seperti pada CT scan
post kontras akan terlihat 5 – 7 hari setelah onset dan akan menetap sampai
beberapa minggu.
• Saat reperfusi jaringan yang infark terjadi à Perdarahan petekial dan
hematom terlihat 24 – 48 jam
• Perdarahan petikeal pada infark -à Phenomena “fogging” (produksi
degradasi haemoglobin dan ekstravasasi protein)
 MRI Stroke Subakut

T1-gad T1-gad
PD
 MRI 33

Infark Kronik (>1 bulan)

• Oedema hilang à hilangnya volume daerah infark à

hilangnya jaringan à ventrikel melebar dan pelebaran dari
girus dan fisura kortikal daerah infark.
• T1W1 hipointens
• T2W2 hiperintens
• Pada gambaran FLAIR terlihat seperti LCS tetapi dikelilingi
gliosis yang terlihat hiperintens
• Setelah beberapa bulan akan terjadi degenerasi wallerian
• Setelah beberapa tahun kalsifikasi distrofik akan terlihat
terang pada T1W1
 MRI Stroke kronik

FLAIR DWI T1
 35

MRI
Perdarahan Intrakranial

• MRI sebanding atau bahkan lebih sensitif

daripada CT dalam mendeteksi perdarahan
(subdural, Subarakhnoid dan intraventrikuler)
• FLAIR menunjukkan sensitivitas yang tinggi
untuk perdarahan intraventrikuler
• MRI lebih baik dari pada CT untuk deteksi
penyebab perdarahan (Tumor,AVM, venous sinus
trombosis, abses atau infark iskemik)
 36

PET Scan
Positron Emission Tomography

• Menggunakan tracer radioaktif iv untuk mengetahui:

– CBF
– CBV
– Metabolisma glukosa Cerebral
– Pengikatan Neurotransmitter dan neuroreceptor

• Tracer C11, F18, O15 untuk menimbulkan gambar dari

CBF, fraksi ekstraksi oksigen (OEF) dan CMRO

• Merupakan Gold standard untuk deteksi iskemik penumbra

dan inti infark.
• Pet tidak dapat digunakan untuk evaluasi vaskuler serebral
(mis: oklusi atau stenosis)
Tai, et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004: 75: 66-76
 37

PET Scan

• Stroke Iskemik Akut

– Dapat mendeteksi penumbra kortikal pada 5-18 hr,
bahkan sampai 48 jam dengan menggunakan tracer
FMISO

• Perdarahan Intrakranial
– 11C PIB dapat berguna untuk perdarahan intra
cerebral karena Amyloid Angiopathy Hemorrhage
(CAAH)
Baron, et al. Cerebrovasc Dis 1999; 9: 193-201
 38

PET Scan
 39

PET Scan

• Keuntungan
– Baik untuk deteksi penumbra

• Kekurangan
– Tidak dapat untuk evaluasi vaskuler serebral
– Mahal
– Masih jarang yang punya
Single Photon Emission Computed
40

Tomography (SPECT)

• Untuk evaluasi perfusi serebral pada stroke

akut
• Menggunakan Tc-99m HMPAO SPECT
• Untuk identivikasi pasien yang dicurigai
mengalami infark maligna
• SPECT terlihat normal (3 jam pertama) à
pemulihan spontan tanpa thrombolisis
Berrouschot, et al, Stroke 1998; 29: 2556-62
 41

SPECT Scan
 42

Cerebral angiography

• gold standard untuk melihat anatomi

serebrovaskuler
• Dengan meningkatnya aksesibilitas dan
reabilitas dari CTA dan MRA, Angiografi
jarang dilakukan
• dilakukan untuk tujuan diagnostik atau
intervensi
 Cerebral angiography 43

Infark Hiperakut

• Dilakukan jika direncanakan terapi trombolisis

intra arterial atau intervensi mekanik
• Untuk mendokumentasikan tempat dan oklusi
serta melihat adanya kolateral dari area yang
terkena.
• Derajat oklusi pada stroke dihitung dengan
sistem Qureshi
• Nilai dari sistem Qureshi menunjukkan prediksi
dari rekanalisasi post terapi dan tingkat
perbaikan dari defisit neurologis dan kematian
saat 7 hari setelah terapi.
 44

Qureshi system
GRADE STATUS
0 No occlusion
1 MCA occlusion(M3 ACA occlusion(A2 or distal 1 BA/VA branch
segment) segment) occlusion
2 MCA occlusion(M2 ACA occlusion(A1 and A2 segment) =2 BA/VA branch
segment) occlusions
3 MCA occlusion(M1 segment)
3A Lentikulostriate arteries spared and/or leptomeningeal collaterals visualized
3B No sparing of lenticulostriate arteries, no leptomeningeal collaterals visualized
4 ICA occlusion (collateral present) BA occlusion (partial
filling direct or from
4A Collaterals fill MCA collaterals)
4B Collaterals fill ACA Anterograde filling
Retrograde filling
5 ICA occlusion (no BA occlusion (complete)
collaterals)
MCA: Middle Cerebral Artery; ACA: Anterior Cerebral Artery; BA: Basilar Artery; VA: Vertebral Artery
 45

Cerebral Angiography

Stroke Subakut
• Untuk mengkonfirmasi sifat alamiah dan
derajat keparahan dari patologi serebral.
• Sangat baik untuk melihat derajat stenosis
terutama pada prosedur pembedahan
(endovaskuler)
• Baik untuk diagnosis vaskulitis, diseksi, moya
moya desease
Cerebral Angiography
 47

Ultrasonography
• Identifikasi arteri dan oklusi pembuluh darah cerebral.
• Dua prinsip
– echo impulse technique
• B-mode images
• morphologi struktur dalam lumen vaskuler dan jar sekitar.
• Membutuhkan gelombang ultra sound yang tinggi
• Evaluatsi pada karotis servikal dan arteri vertebral
• Tidak dapat memberikan gambaran morfologis pembuluh darah
intrakranial secara detail.
– Doppler technique.
• Melihat kecepatan aliran darah, digunakan untuk melihat derajat
stenosis
• Metode stu-satunya untuk memeriksa aliran darah intracranial

Bluth EI,et al. Radiographics 1988; 8: 487-506.

 Ultrasonography
48

Hyperacute stroke

Transcranial Doppler (TCD)

• Untuk pemeriksaan aliran darah intrakranial
• Identifikasi oklusi vaskuler serebral
• Monitor pemberian trombolisis.
• Pasien diberi trombolisis iv gagal à TCD oklusi à
prosedur intervensi

Alexandrov AV, et al. Stroke 1999; 30: 1604-1609.

Burgin WS,et al. Stroke 2000; 31: 1128-1132.
Demchuk AM, et al. N Engl J Med 1999; 340: 894-895.
Christou I, et al. J Neuroimaging 2002; 12: 119-123..
.
 Ultrasonography 49

Stroke Subakut dan Pencegahan

sekunder

• duplex Doppler scan

– Melihat dinding pembuluh darah
– Mendiskripsikan Karakteristik plak atherosclerotic :
• hemorrhage ulceration, kalsifikasi, dll.
– Derajat stenosis arteri karotis à prediktor stroke iskhemik
– Arterial occlusion

• Alat penyaring untuk stenosis carotis dan penyakit

nonatherosclerotic pada arteri carotis seperti vasculitis,
radiation-induced stenosis, dissection, dan tumors
Bluth EI, et al. J Ultrasound Med 1988; 7: 73-76.
Furst H, et al. AJNR Am J Neuroradiol 1992; 13: 1581-1587.
Stroke 1991; 22: 711-720.
Ultrasonography
 51

PERAN BERBAGAI MODALITAS

PADA PENANGAN STROKE

STROKE HIPERAKUT (0 - 6 jam )

• CT scan tanpa kontras
• CT perfusi
– Melihat Risiko terjadinya infark
• TCD
• MRI
– DWI membantu menemukan area iskemik akut
– PWI mengidentifikasi jaringan yang akan menjadi iskemik
– MRA melihat anatomi pembuluh darah
– FLAIR dan gradient echo methods dapat menunjukkan adanya
perdarahan
• catheter angiography
Kapan intervensi endovaskuler akan dilakukan
 PERAN BERBAGAI MODALITAS
52

PADA PENANGAN STROKE

SETELAH PERIODE HIPERAKUT

– Identifikasi dan penanganan pada transformasi perdarahan
dan udem serebri
– Pencegahan stroke sekunder

• MRI
– Pilihan utama
• MRA dengan ultrasound
– Sensitif dan spesifik untuk identifikasi oklusi dan stenosis
arteri
• CTA
– Digunakan apabila tidak dapat dilakukan MRI
 53

Ringkasan
• Terapi r-TPA diberikan dalam waktu 3jam setelah serangan
stroke iskemik .
• NECT/MRI digunakan untuk deteksi perdarahan .
• Perlu dipertimbangkan :
- Diferensial diagnosis
- availabilitas dan reliabilitas tehnik
- waktu dilakukan,
- tenaga ahli,
- interpretasi,
- biaya,
- monitoring dan kenyamanan pasien
KORELASI KLINIS DAN
IMAGING
TERIMAKASIH

55
56
57