*

Pembimbing :
dr. I Made Gede Darmaja, Sp.PD, FINASIM
Oleh :
Since Ivana Rumbiak, S.Ked
* Tuberkulosis (TB) disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis
( MTB).
* Diperkirakan ±1/3 populasi dunia terkena TB.
* TB ekstra paru (TBEP) 20% dari semua kasus TB. Melibatkan
organ diluar paru.
* Pemeriksaan biomarker (adenosine deaminase atau gamma
interferon) atau teknik polymerase chain reaction (PCR)
membantu untuk diagnosis TBEP.
* Terapi standar dengan OAT

*
* TBEP adalah TB yang melibatkan organ selain paru-paru
(Pleura, Abdomen, Urogenital, Kulit, sendi dan tulang,
atau meninges).
* Terlambat diagnosa dan obati TB -> prognosis buruk.
* Mendiagnosis TBEP sering sulit, karena spesifitas dan
sensitivitas metode non-invasif sangat rendah.

*
* ± 1/3 populasi dunia terinfeksi MTB.
* TB merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di
negara berkembang.
* TBEP merupakan 20% dari semua kasus TB.
* 2016 diperkirakan 10,4 juta kasus baru TBC di seluruh dunia,
10% pasien dgn HIV +.

*
* Negara penyumbang (64%), India, Indonesia, Cina, Filipina,
Pakistan, Nigeria dan Afrika Selatan.
* ± 1,7 juta orang meninggal karena TB, termasuk hampir 400
000 orang yang koinfeksi dgn HIV.
* Faktor resiko TBEP : Usia, Perempuan, HIV + dan komorbid
seperti DM, penyakit ginjal kronis dan Imunosupresi

*
TB Miliar
* Akibat dari infeksi primer.
* Organ-organ yang terkena paling
sering adalah hati, limpa,
paru-paru, kelenjar getah bening, meninges, sumsum
tulang dan kelenjar adrenal.
* Klinis bervariasi : syok septik, sindrom disfungsi organ dan
sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS)
* Penegakan diagnosis dgn CT paling sensitif.

*
TB KGB
* 30 dan 40% dari semua kasus TBEP.
* Lokasi yang paling umum adalah limfadenopati servikal (63-
77%) daerah lain seperti supraklavikula, aksila, thorax dan
abdomen.
* Diagnosis dgn FNAB dari KGB, PCR (sensitivitas 77%, spesifisitas
80%). Biopsi (sensitivitas 80%).

*
TB Osteoartikular
* 11% dari bentuk TBEP
* Mempengaruhi tulang, spondilitis atau penyakit Pott, mewakili
50% dari semua kasus.
* Infeksi->peradangan -> menyebar di belakang ligamentum
anterior -> jaringan lunak -> abses. Parahnya dapat
menyebabkan kompresi.
* Arthritis TB bisa pada semua sendi, sering di panggul/lutut.
* Manifestasi klinis : edema, nyeri dan fungsi sendi terganggu.
Akibatnya bisa deformitas / gerak yang terbatas.
* Diagnosis TB tulang membutuhkan CT, biopsi dan studi patologi

*
TB GIT
* Enteritis TB, daerah tersering yaitu iliocecal.
* Akibat konsumsi susu atau makanan yang terkontaminasi
oleh
Mycobacterium bovis, menelan dahak yang terinfeksi,
penyebaran hematogen dari paru aktif atau TB miliar.
* Klinis : nyeri abdomen nonspesifik pada 80-90% pasien. Teraba
massa abdomen pd beberapa pasien. diare, sembelit, atau BAB
berdarah. Fistula dan striktur usus dapat terjadi sehingga
sering di dd dgn penyakit Crohn.
* Diagnosis dgn kombinasi CT imaging, histologi dan biopsi
sensitivitas biopsi 80%.

*
TB GIT
* Peritonitis TB
* Risiko meningkat pada pasien dgn sirosis, DM,HIV + dan pada
pasien yang menjalani ambulatory peritoneal dialysis.
* > 90% pasien dgn peritonitis TB memiliki ascites.
* Diagnosis biasanya dgn paracentesis yang memiliki sensitivitas
dan spesifisitas tinggi, CT dan atau biopsi serta pembedahan jika
pada kasus sulit.

*
TB SSP
* Merupakan bentuk yang parah.
* Morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Meningitis TB adalah
bentuk paling umum dari penyakit ini.
* Tuberculoma intrakranial, periarteritis, trombosis vaskular,
hidrosefalus obstruktif dengan TTIK.
* Klinisnya : sakit kepala, muntah proyektil dan papil edema,
malaise, lelah, koma
* Diagnosis dengan MRI. MRI gold standard karena mendeteksi
lesi awal lebih akurat.

*
TB Urinalis
* Lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita.
* Sering tanpa gejala.
* Striktur urethra, obstruktif uropati dan hidronefrosis.
* Diagnosis dengan CT untuk meningkatkan hasil diagnostik,
antara 3 dan 6 seri sampel harus dikumpulkan setiap pagi
(30% sensitivitas untuk satu sampel, dan 80-90% untuk
beberapa penentuan).
* PCR untuk deteksi MTB.

*
TB Genitalia
* Padapria. Organ yang terkena prostat, epididimis dan testis
pengujian mikrobiologi urin,
* Sampel cairan prostat atau FNAB atau sampel biopsi terbuka
diperlukan untuk diagnosis.
* Pada wanita. 80% kasus terkena pada Tuba Fallopii bilateral.
* Diagnosis dgn hysterosalpingography cairan menstruasi, biopsi
endometrium dan pengambilan sampel jaringan dengan cara
laparoskopi

*
TB Laring
* Manifestasi klinis yang paling umum adalah dysphonia, batuk,
stridor dan hemoptysis.
* Berhubungan dengan TB paru, dengan demikian merupakan
bentuk yang sangat menginfeksi dan menular.

*
TB Perikarditis
* Infeksi MTB yg meluas.
* Diagnosis dgn Ecocardiography. Komplikasi yg terjadi
perikarditis konstriktif, tamponade jantung. efusi perikardial
tuberkulosis.
* Interferon gamma spesifik (92% dan 100%),ADA (sensitivitas
87% dan spesifisitas 89%).
* Biopsi perikardial juga dapat dilakukan.

*
TB Pleura
* Bentuk umum TBEP, 20% dari semua kasus.
* efusi pleura tuberkulosis dapat terjadi karena berhubungan
hubungan dengan TB paru.
* Diagnosis dengan pemeriksaan cairan efusi pleura melalui
thoracentesis.

*
TB Kulit
* Langka dan menyumbang 0,5-2% dari semua kasus TBEP.
* Manifestasi klinis sangat bervariasi tergantung sifat patogen,
rute infeksi, sensitisasi sebelumnya dan kondisi imunologi
pasien.
* Diagnosa dengan PCR.

*
Obatan anti TB
* Pengobatan OAT untuk pengelolaan TBEP.
* Durasi optimal terapi masih diperdebatkan. Terapi standar 6
bulan memadai untuk kebanyakan bentuk TBEP, pengobatan
jangka panjang disarankan untuk meningitis TB, TB tulang dan
sendi.

*
Obatan anti TB
* Untuk kasus TB tulang, beberapa guideline merekomendasikan
regimen 6 bulan. Namun, banyak ahli lebih suka terapi >12 bulan
sampai bukti radiologi atau patologis regresi penyakit terjadi,
karena kesulitan menilai responnya.
* Guideline Korea juga merekomendasikan terapi 9-12 bulan untuk
TB tulang atau sendi.

*
Reaksi paradoks
* Reaksi paradoks : memburuknya gambaran radiologis lesi-lesi TB
atau perkembangan lesi baru pada pasien yang awalnya membaik
dengan terapi anti-TB.
* Reaksi paradoks lebih sering terjadi pada TBEP daripada di PTB.
Hal ini jarang dilaporkan dalam <3% dari pasien PTB HIV-negatif,
sedangkan di sekitar 16% -50% dari pasien dengan TBEP
*

*
* Pemeriksaan harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain
seperti infeksi sekunder, kegagalan pengobatan, multidrug-
resisten, kurang patuh, atau keracunan obat.
* Pada pasien dengan reaksi paradoks, rejimen anti-TB dapat
diberikan tanpa perubahan
* Beberapa reaksi paradoks yang dilaporkan pada pasien dengan
meningitis TB termasuk tuberkuloma otak yg meluas dan
munculnya tuberkuloma baru, hidrosefalus, vaskulitis infark , dan
arachnoiditis optochiasmatic dan TB tulang vertbrea.
*.

*
Kortikosteroid
* Meskipun pengobatan antimycobacterial efektif, Kortikosteroid
sering telah digunakan sebagai tambahan pada pengobatan TBEP
untuk pencegahan komplikasi. Namun, ada ketidakpastian
mengenai peran kortikosteroid tambahan untuk TBEP.
* Saat ini, bukti yang ada menunjukkan manfaat klinis yang
bermakna hanya pada pasien dengan meningitis TB atau
perikarditis TB.

*
* Meningitis TB, kortikosteroid secara signifikan menurunkan angka
kematian dan meningkatkan kelangsungan hidup bebas cacat.
* Dexamethaxone 12 mg/hari atau 0,4 mg/kg/ hari selama 3 minggu
pertama pada orang dewasa, selama 3-5 minggu ke depan dengan
pemantauan perbaikan.
* Perikarditis TB dgn kortikosteroid masih kontroversial.
* Kebanyakan guideline merekomendasikan kortikosteroid sebagai
terapi tambahan untuk perikarditis TB selama minggu-minggu awal
terapi OAT. Direkomendasikan steroid (Prednison) dosis 1 mg / kg
/ hari (60 mg / hari) selama 4 minggu, naik perlahan selama 8
minggu berikutnya (30 mg / hari)

*
Bedah
* Dengan munculnya agen kemoterapi yang efektif.
* Pembedahan sering diperlukan pada pasien TBEP, terutama
untuk memperoleh spesimen diagnostik (biopsi) dan sebagai
pilihan terapi dalam keadaan tertentu untuk menangani
komplikasi atau gejala sisa yang timbul dari penyakit ini.
* Pada kelenjar getah bening di eksisi tidak diindikasikan kecuali
dalam kondisi yang tidak biasa.
* TB tulang belakang dengan atau tanpa gangguan fungsional
sering merespon kemoterapi, operasi tampaknya
menguntungkan dan dapat diindikasikan dalam beberapa
keadaan.

*
* TB sistem urinalis, pembedahan lebih sering diperlukan
daripada di organ lain. Meskipun kemoterapi menjadi
pilihan pengobatan, operasi ablatif sebagai manajemen
lini pertama.

*
Pemantauan selama pengobatan
* Untuk pasien dengan TBEP, evaluasi respon bakteriologis
terhadap pengobatan sering dibatasi oleh kesulitan dalam
memperoleh spesimen tindak lanjut.
* Respon sering harus dinilai berdasarkan temuan klinis dan
radiografi. Berbeda dengan pengobatan PTB, obat untuk TBEP
sulit ditentukan. Selain itu, tidak ada kriteria yang ditetapkan
untuk akhir pengobatan.

*
* Limfadenitis TB, KGB pada akhir pengobatan biasanya
digunakan untuk menilai hasil pengobatan.
* TB usus, kebanyakan pasien terlihat mengalami perbaikan
dalam waktu 2 bulan setelah inisiasi terapi.
* Berdasarkan hasil ini, guideline Korea merekomendasikan
kolonoskopi setelah 2-3 bulan terapi OAT. Namun,
perpanjangan terapi dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan kondisi rumit.

*
*