Oleh:

Since Ivana Rumbiak

0110840244

Dokter Pembimbing:
dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS,FINA

SMF NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA - PAPUA
Nama : Ny. M
Umur : 20 tahun
JK : Perempuan No. DM : 44 77 89
Suku : Lanny MRS : 07/07/2018
Agama : KP
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1 Cefalgia kronik 07/07/2018 Susp. 07/07/2018

Tuberculoma

2 SOL 07/07/2018 Susp. B20 07/07/2018

3 Muntah 04/07/2018

4 Parese N. VI 07/07/2018

5 Hipokalemia 07/07/2018
 Keluhan Utama : Nyeri kepala
 Onset : ± 2 bulan yg lalu
 Lokasi : Intrakranial
 Kualitas : GCS (E4V5M6)
 Kuantitas : Activity Daily of Living : Independent
 Kronologis : Pasien merupakan rujukan dari RS
Wamena dengan diagnosa sementara SOL Susp.
Cerebral Tuberculoma. Pasien mengeluh sering
sakit kepala sejak ± 2 bulan yang lalu disertai
muntah. Sewaktu di rawat di RS Wamena muntah 3
kali (1 kali muntah proyektil), mata kiri melihat
dobel. Riwayat batuk lama dan pengobatan OAT di
sangkal pasien. Pasien sempat mendapatkan
perawatan di RS Wamena selama 2 hari sebelum
dirujuk ke RSUD Dok II Jayapura.
 Faktor yang memperingan : Tidur
 Faktor yang memperberat : -
 Gejala penyerta : Muntah (+), melihat dobel (+), demam (-)
 RPD : - Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
- Riwayat DM (-)
- Hipertensi (-)
- Jantung (-)
- Kolesterol (-)
- Asam urat (-)

 RPK : - Riwayat DM (-)

- HT (-)
- Jantung (-)
- Kolesterol (-)

 Riwayat Sosial-Ekonomi : - Riwayat merokok (-)

- Riwayat alkohol (-)
- Makan pinang (+)
 KU : tampak sakit sedang Kesadaran: CM GCS: = 15 (E4V5M6)
 TTV:
TD : 100/70 mmHg; N: 98 x/m; R: 20 x/m; Suhu: 36,0 °C; SpO2: 98%

Status Generalis
1. Kepala dan Leher
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), pupil isokor
Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
2. Thoraks:
Jantung : BJ I – II Reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
3. Abdomen:
I : Datar
A : Bising Usus (+) normal
P : Supel, hati/limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
P : Timpani
4. Ekstremitas: Akral hangat, pucat (-/-), udem (-), jejas (-), CRT < 2 detik
5. Genitalia: Tidak dievaluasi
6. Vegetatif: - Makan/minum +
- BAB/BAK +
Status Neurologis
 Refleks Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue (-/-),
Kernig (-/-), Brudzinski I,II,III (-/-/-)
 Refleks Fisiologis : Bisep (+/+), Trisep (+/+), Radialis
(+/+), Achiles (+/+), Patella (+/+)
 Refleks Patologis : Babinski (-/-), Chaddok (-/-),
Oppenheim (-/-), Gordon (-/-), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-),
Hoffman (-/-), Trommer (-/-)
 Motorik :
555 555

555 555
N. Cranialis : III, IV dan VI
 M. Rectus superior (N.III) : Dalam batas normal
 M. Rectus lateral (N. VI) : Parese
 M. Rectus inferior (N. III) : Dalam batas normal
 M. obliqus inferior (N.III) : Dalam batas normal
 M. rectus medial (N. III) : Dalam batas normal
 M. obliqus superior (N. IV) : Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium (Hematologi)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan
09/07/2018

Hemoglobin 10,4 11,0 – 14,7 gr %

Hematokrit 30,2 35,2 – 46,7 %

Leukosit 5,89 3,37 - 8,38 mm3

Trombosit 162 140.000 – 400.000 / %

Eritrosit 3,74 3,69-5,46/ %

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
07/07/2018 Rujukan
Glucose Darah 115 < 140 mg %
Sewaktu
BUN 7,4 7-18
Kreatinin 0,47 <0,95
Kalium 3,13 3,50 – 5,30
Natrium 141, 40 135 – 148
Calsium darah 104, 60 98 - 106
Calsium Ion 1,18 1, 15 – 1, 35
CT-SCAN Kepala dengan Kontras
Interpretasi:
 Tampak massa isodens dengan effeck massa yang luas
di parietal kiri 3,2 x 2, 8 x 3 x 0,52 dan massa effect
mendorong midline struktur ke kanan sejauh 0,3 cm
 Sulci dan gyri melebar fissura sylvii bilateral dan fissure
interhemisfer bilateral cauda posterior kiri terdorong
 System ventrikel melebar retraksi ke kanan
Kesan
Tuberculoma di parietal kiri 3,2 x 2, 8 x 3 x 0,52 dan
mass effect mendorong midline struktur ke kanan
sejauh 0,3 cm
 Barthel Indeks
No. Kegiatan Kemampuan Score Nilai
1 BAB  Tidak terkendali / tidak teratur (butuh 0 0
pencahar)
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali / teratur 2
2 BAK  Tidak terkendali / tidak teratur (butuh 0 0
pencahar)
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali / teratur 2
3 Membersihkan diri (mandi, sikat gigi,  Membutuhkan orang lain 0 0
bercukur, dll)  Mandiri 1
4 Penggunaan jamban (keluar masuk WC),  Membutuhkan orang lain 0 0
memakai pakaian, menyiram WC  Bila memerlukan bantuan pada beberapa 1
aktifitas
 Mandiri 2
5 Makan  Tidak mampu / membutuhkan orang lain 0 0
 Membantu sebagian
 Mandiri 1
2
6 Berpindah posisi (Transfer) dari  Membutuhkan orang lain 0 0
tempat tidur ke kursi roda (banyak)
 Membutuhkan 2 orang 1
 Membutuhkan 1 orang 2
 Mandiri / sendiri 3

7 Mobilitas  Tidak mampu 0 0

 Memakai kursi roda 1
 Bila dipapah 1 orang 2
 Bisa sendiri / mandiri 3
8 Berpakaian  Bila bergantung pada orang lain 0 0
 Membutuhkan orang lain
 Sendiri / mandiri 1
2
9 Naik turun tangga (step)  Tidak mampu 0 0
 Memerlukan orang lain 1
 Mandiri 2
10 Mandi  Tidak mampu 0 0
 Sendiri / mandiri 1
TOTAL 20
Kesimpulan : Mandiri
Pasien Ny. MT, umur 20 tahun. Rujukan dari RS
Wamena dalam keadaan compos mentis, GCS
(E4V5M6), onset ± 2 bulan yang lalu disertai
muntah dan melihat dobel SMRS. TTV: tekanan
darah 100/70 mmHg, nadi 98 x/m, respirasi 20
x/m, suhu badan 36,0oC, SpO2 98%. Pada
pemeriksaan status generalis dalam batas
normal, pemeriksaan status neurologi
didapatkan hasil:
Motorik : 555 555
555 555
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), laseque (-/-), kernig (-/-),
brudzinski (-/-/-/-). Refleks fisiologi: bisep (+/+), trisep (+/+), radialis
(+/+), achiles (+/+), patella (+/+). Refleks patologis: babinski (-/-),
chaddock (-/-), oppenheim (-/-), hoffman (-/-), trommer (-/-).
Pemeriksaan penunjang: laboratorium pemeriksaan hematologi
didapatkan anemia, pemeriksaan kimia klinik didapatkan
hipokalemia. CT-Scan kepala dengan kontras tampak :
 Tampak massa isodens dengan effeck massa yang luas di parietal
kiri 3,2 x 2, 8 x 3 x 0,52 dan massa effect mendorong midline
struktur ke kanan sejauh 0,3 cm
 Sulci dan gyri melebar fissura sylvii bilateral dan fissure
interhemisfer bilateral cauda posterior kiri terdorong
 System ventrikel melebar retraksi ke kanan
Kesan
Tuberculoma di parietal kiri 3,2 x 2, 8 x 3 x 0,52 dan mass effect
mendorong midline struktur ke kanan sejauh 0,3 cm
 Diagnosa Klinis : Nyeri kepala, muntah
 Diagnosa Topis : Intrakranial
 Diagnosa Etiologi : Cefalgia kronik ec Tuberculoma
 Diagnosis Tambahan : Anemia, Hipokalemia
 IVFD NaCl 0.9 % 20 tpm makro
 Inj. Antrain 3 x 1 amp (iv)
 Inj. Ketorolac 3 x 1 amp (IV) Bila nyeri
 Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/ 12 jam (iv)
 Inj. Dexamethasone 4 x 1 amp (iv)
 Cotrimoxaxole 2 x 960 mg (PO)
 KSR 2 x 1 tab
 Cek sputum BTA
 OAT
 PITC
 Konsul Sp.P (Kesan: Tuberculoma)
 Konsul Sp. PD (Kesan : B20)
 Quo ad vitam : ad malam
 Quo ad functionam : ad malam
 Quo ad sanationam : ad malam