Oleh :

DIMAS F WIJAYA
FEBRIANTO I PASASSUNG
SINCE I RUMBIAK

Pembimbing :
dr. Ignatius I Letsoin,Sp.S, MSi. Med, FINS, FINA
 ABSTRAK

• Konteks : Farmakoterapi optimal pada status

epileptikus kejang dini yg masih belum jelas.

• tujuan : Analisis data tentang,

• Kemanjuran obat
• Toleransi obat Algoritma
tatalaksana
• Keamanan obat
 PENDAHULUAN

Kejang : Secara tradisional,

• Singkat : < 5 menit
• Berkepanjangan : 5 – 30 menit
• Status epileptikus :
Aktivitas kejang berlanjut
2 atau lebih kejang sekuensial tanpa perbaikan
kesadaran dari kejang yang terjadi
 PENDAHULUAN

Status epileptikus :
 Status epileptikus konfulsif
Status epileptikus non konfulsif
Kejang parsial berulang

Di Amerika, antara 50 – 100 ribu penduduknya tiap

tahun didapatkan status epileptikus dengan nilai
mortalitas < 3 % pada anak dan > 30 % pada
dewasa.
 PENDAHULUAN

Tujuan terapi :
Terminasi aktifitas kejang secara elektrik dan
klinis agar menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas

Prognosis :
 Etiologi
 Durasi status Epileptikus
 usia pasien
 PENDAHULUAN

Prinsip dasar tatalaksana gawat darurat :

1. Mendukung pernapasan
2. Mempertahankan tekanan darah
3. Mendapatkan akses intravena
4. Identifikasi dan mengobati penyebab
dasar
 PENDAHULUAN

Tujuan guideline dan definisi :

 Memberi jawaban berdasarkan bukti dan
mengembangkannya menjadi algoritma tatalaksana

Metode :
 Uji coba terkontrol secara acak (RCT)
 Studi kohort
 Studi kasus kontrol
 Studi observasional
 Studi kasus
 Meta analisis
 Tinjauan sistematis
 5 PERTANYAAN PENTING !!

1. Antikonvulsan mana yang manjur untuk terapi

awal dan selanjutnya?
2. Apa efek samping dari pemberian anti
konvulsan?
3. Obat golongan Benzodiazepin yg paling efektif?
4. Apakah Fasfenitoin IV lebih efektif dari Fenitoin IV?
5. Kapan kemanjuran anti konvulsan menurun
secara signifikan?
TABEL I
TABEL II
 Q1

Dari 9 RCT ( 3 kelas I, 1 kelas II dan 5 kelas III)

Dewasa
• Kelas I pertama
 570 pasien diberikan secara acak : lorazepam
(n = 146), diazepam + Fenitoin (n = 146),
fenobarbital (n = 133), atau fenitoin (n = 145).
 Kemanjuran obat tidak terlalu berbeda secara
keseluruhan.
 Lorazepam > Fenitoin ( P = 0, 001)
 Q1

• Kelas 1 kedua
205 pasien di beri secara acak : Lorazepam (n =
66) : Diazepam (n = 68) : Plasebo (n = 71)
Lorazepam dan Diazepam > plasebo
Lorazepam (59,1%) > plasebo (21,1%) dan
Diazepam (42,6%) > plasebo (21,1%)
 Q1

• Kelas 1 ketiga
893 subyek (n = 748; berusia 21 tahun atau lebih)
secara acak baik Midazolam IV (n = 448) atau
Lorazepam IV (n = 445).
Midazolam > Lorazepam
 Q1

• Kelas II
70 pasien secara acak baik Lorazepam (n = 37)
atau Diazepam (n = 33).
Lorazepam berhasil untuk satu dosis (78%) dan
dua dosis (89%), Diazepam berhasil untuk satu
dosis (58%) dua dosis (76%).
Tidak ada perbedaan yg signifikan antara
Lorazepam dan Diazepam.
 Q1

• Kelas III
9 hingga 41 pasien secara acak.
Asam valproat IV (n = 2), Fenitoin IV (n =
2), Fenobarbital IV (n = 1), Diazepam IV +
Phenytoin (n = 1), Levetiracetam IV (n = 1),
Diazepam rektal (n = 1), dan Lorazepam
rektal (n = 1)
Asam valproat > Fenitoin
 Simpulan Q1 Dewasa

Midazolam IM, Lorazepam IV, Diazepam IV dan

fenobarbital IV efektif untuk menghentikan kejang
yang berlangsung setidaknya 5 menit (level A).

Midazolam IM > Lorazepam IV pada orang dewasa

dengan status kejang epileptikus tanpa akses IV
yang ditetapkan (level A).
 Simpulan Q1 Dewasa

Lorazepam IV > Fenitoin IV dalam menghentikan

kejang yang berlangsung setidaknya 10 menit
(level A).

Tidak ada perbedaan efikasi antara Lorazepam IV,

Fenoloin IV, Diazepam IV + Fenitoin diikuti oleh
Lorazepam IV, dan Fenobarbital IV + Fenitoin IV
(level A).
 Simpulan Q1 Dewasa

• Asam valproat IV = Fenitoin IV atau Diazepam IV

kontinyu sebagai terapi kedua setelah kegagalan
benzodiazepin (level C).

• Data tidak mencukupi pada orang dewasa

tentang kemanjuran Levetiracetam sebagai terapi
awal atau terapi kedua (level U).
 Q1

Dari 26 RCT ( 2 kelas I dan 24 kelas III)

Anak
• Kelas I
 273 anak secara acak
 diazepam 0,2 mg / kg : Lorazepam 0,1 mg / kg
 Lorazepam > Diazepam sebagai terapi awal
untuk status epileptikus anak.
 Q1

• Kelas I
 120 anak secara diacak
 Midazolam IM (n = 60) atau Lorazepam IV (n =
60).
 Tidak ada perbedaan statistik dalam
kemanjuran yang ditemukan antara Midazolam
IM (68,3%) dan Lorazepam IV (71,7%),
 Q1

• Kelas III (Benzodiazepin)

 Penelitian pada 24 - 436 pasien
 Diazepam (n = 20), Midazolam (n = 16), dan
Lorazepam (n = 6).
 Tidak dapat dievaluasi meskipun dirawat oleh
dokter.
 Q1

• Kelas III
 Lorazepam (0,05-0,1 mg/kg) : Diazepam (0,3–0,4
mg / kg) diberikan IV atau rektal
 Lorazepam > Diazepam
 Q1

• Kelas III
 Pada 178 anak
 Lorazepam IV (0,1 mg/kg) dengan kombinasi
Diazepam IV (0,2 mg/kg) dan Fenitoin IV (18
mg/kg)
 Tidak ada perbedaan yang signifikan
 Q1

• Kelas III
 Pada anak-anak usia 6 -14 tahun
 Lorazepam IV : Lorazepam intranasal (0,1 mg /
kg / dosis, dosis maksimum 4 mg).
 Tidak ada perbedaan yang terdeteksi antara
lorazepam IV (80%) dan lorazepam intranasal
(83,1%).
 Q1

• Kelas III
 Pada 160 pasien anak.
 Lorazepam intranasal (0,1 mg / kg) :
Paraldehyde IM (0,2 mL / kg)
 Tidak ada perbedaan yang signifikan pada
Lorazepam intranasal dan Paraldehid IM (butuh
2 atau lebih dosis antikonvulsan tambahan)
 Q1

• Kelas III
 Pada 436 anak-anak usia 5 bulan - 10 tahun
 Lorazepam sublingual (0,1 mg / kg) : Diazepam
rektal (0,5 mg / kg)
 Efikasi lorazepam sublingual (56%) signifikan
lebih rendah daripada diazepam rektal
 Q1

• Kelas III (16 studi)

 Pada 177 anak.
 Midazolam bukal : Diazepam rektal
 Midazolam bukal lebih efektif daripada
Diazepam rektal
 Simpulan Q1 Anak

 Lorazepam dan Diazepam IV berkhasiat

menghentikan kejang yang berlangsung
setidaknya 5 menit (level A).

Diazepam rektal, Midazolam IM, Midazolam

intranasal, dan Midazolam buccal efektif dalam
menghentikan kejang yang berlangsung
setidaknya 5 menit (level B).
 Simpulan Q1 Anak

Data tidak mencukupi pada anak-anak tentang

efikasi Lorazepam intranasal, Lorazepam sublingual,
Lorazepam rektal, Asam valproat, Leveiracetam,
Fenobarbital, dan Fenitoin sebagai terapi awal
(tingkat U).
 Simpulan Q1 Anak

Asam valproat IV memiliki kemanjuran yang sama

tetapi tolerabilitas yang lebih baik daripada
fenobarbital IV (level B) sebagai terapi kedua
setelah kegagalan Benzodiazepine.

Data tidak mencukupi mengenai efikasi Fenitoin

atau Levetiracetam sebagai terapi kedua setelah
kegagalan benzodiazepin (level U).
 Q2

( 3 kelas I dan 1 kelas II )

Dewasa
• Kelas I
 97 pasien dgn Lorazepam IV dan 95 pasien dgn
Diazepam IV
 ES : Hipoventilasi, hipotensi dan ggn irama
jantung
 ES serupa jg terjadi pd pemberian Fenitoin dan
Fenobarbital
 Q2

Status Epileptikus
• Kelas I (RCT)
 10,6% pasien Lorazepam IV : 10,3 % pasien
Diazepam IV : Plasebo IV 22,5 %
 ES : Hipotensi, disritmia jantung, gangguan
pernapasan
 ES yg ditimbulkan Lorazepam IV dan Diazepam
IV lebih rendah (p = 0,08) drpd Plasebo IV.
 Q2

• Kelas I (Uji Rampart)

 Midazolam IM 26,7 % : Lorazepam IV 30,6 %
 ES : Penurunan kesadaran, depresi napas dan
Hipotensi
 Q2

Status Epileptikus
• Kelas II (RCT)
 Pada 70 pasien.
 Lorazepam 4 mg (n = 37) : Diazepam 10 mg (n =
33)
 ES : Depresi napas, henti napas, hipotensi dan
sedasi
 Q2

Simpulan Q2 Dewasa
• Gejala pernafasan dan jantung adalah yang
paling umum dijumpai sebagai efek samping yang
muncul akibat pengobatan dengan pemberian
anestesi IV pada orang dewasa dengan status
epileptikus (level A).
 Q2

• Tingkat depresi pernafasan pada pasien yang

diobati benzodiazepin lebih rendah daripada pada
pasien dengan yang diobati dengan plasebo (level
A)
• Tidak ada perbedaan substansial antara
Benzodiazepin dan Fenobarbital pada kejadian
efek samping kardiorespirasi pada orang dewasa
dengan status epileptikus (level A).
 Q2

(kelas I tunggal dan 10 kelas III)

Anak
status epileptikus
• Kelas I
 Lorazepam IV : Diazepam IV
 ES : Aspirasi Pneumonia dan sedasi
 Q2

• 1 Kelas III
 Diazepam IV : Lorazepam IV
 ES : Depresi napas
 Q2

Status epileptikus
• 5 Kelas III
 Lorazepam rektal : Diazepam rektal
 ES : depresi napas dan mengantuk
 Q2

• 2 Kelas III
 Midazolam IM bukal dan intranasal
 ES : Depresi napas – gagal napas
 Q2

• 2 Kelas III
 Pada 80 anak dgn Lorazepam intranasal
 ES : Hipotensi dan penurunan SPO2 dibawah
92%
 Q2

Simpulan Anak
Depresi pernafasan adalah efek samping yang
paling sering terjadi secara klinis yang signifikan
yang terkait dengan pengobatan anti-konvulsan
pada status epileptikus pada anak-anak (level A).
 Q2

• Tidak ada perbedaan substansial antara

Midazolam, Lorazepam, dan Diazepam pada
anak-anak sehubungan dengan tingkat depresi
pernapasan (level B).

• Efek samping, termasuk depresi pernafasan,

dengan pemberian Benzodiazepine untuk status
epileptikus telah dilaporkan lebih jarang pada
anak-anak dibandingkan pada orang dewasa
(level B).
 Q3

(2 kelas I dan 1 kelas II)

Dewasa
Status epileptikus
• Kelas I
 Lorazepam IV : Diazepam IV
 Lorazepam > diazepam
 Q3

• Kelas II
 Lorazepam IM: Diazepam IM
 Tidak ada perbedaan yg signifikan/ median
 Q3

• Kelas I
 73% Midazolam IM : 63% Lorazepam IV
 Midazolam IM > Lorazepam IV
 Q3

Simpulan Q3 Dewasa
• Pada orang dewasa dengan status epileptikus
tanpa akses IV yang ditetapkan, Midazolam IM >
Lorazepam IV (level A).
• Tidak ada perbedaan signifikan dalam keefektifan
yang telah ditunjukkan antara Lorazepam dan
Diazepam pada orang dewasa dengan status
epilepticus (level A).
 Q3

(2 kelas I dan 6 kelas III)

Anak
• Kelas I RTC)
 Pada 273 anak
 Lorazepam IV : Diazepam IV
 Lorazepam > diazepam
 Q3

• Kelas III (Meta-analisis)

 Midazolam IM, intranasal dan bukal : Diazepam
IV/ rektal
 Midazolam > diazepam
 Q3

Kejang awal
• Kelas I)
 Lorazepam : Diazepam
 Lorazepam = diazepam bahkan butuh
antikonvulsan tambahan untuk hentikan kejang
 Q3

Simpulan Q3 Anak
• Tidak ada perbedaan signifikan dalam efektivitas
yang telah ditetapkan antara Lorazepam IV dan
Diazepam IV (level A).

• Pada anak-anak dengan status epileptikus,

midazolam non-IV (IM / intranasal / buccal) >
diazepam (IV / rektal) (level B).
 Q4

• Studi RCT
Uji toleransi Fospfenitoin IV : Fenitoin IV
Fospfenitoin IV (n= 39, 12,7 mg/kg, 82 mg) :
Fenitoin IV (n = 13, 11,3 mg/kg, 42,4 mg)
Fosfenitoin IV > Fenitoin IV
 Q4

Simpulan Q4
• Data yang ada tidak mencukupi tentang
keampuhan komparatif Fenitoin dan Fosfonitoin
(level U).
• Fosphenytoin lebih ditoleransi dibandingkan
dengan Fenitoin (level B).
• Fosfemetoin lebih disukai berdasarkan tolerabilitas,
tetapi phenytoin adalah alternatif yang dapat
diterima (level B).
 Q5

• Kelas I RTC)
• Tingkat kesuksesan keseluruhan dari terapi yang
diberikan pertama adalah 55,5%.
• Jika obat studi pertama tidak berhasil,
• obat studi kedua mampu menghentikan status
epileptikus untuk tambahan 7,0% dari total populasi;
obat ketiga hanya membantu 2,3% dari pasien
• jika pasien tidak menanggapi lorazepam atau fenitoin,
tingkat respons terhadap fenobarbital adalah 2,1%
• Untuk terapi kedua, keberhasilan berkisar antara 77
persen hingga 90 persen, sedangkan dua RCT kelas III
melaporkan keberhasilan mulai dari 50 persen hingga 88
persen
 Q5

Simpulan Q5
• Pemberian antikonvulsan kedua kurang efektif
dibandingkan dengan antikonvulsan pertama
"standar", sedangkan antikonvulsi ketiga yang
diberikan secara substansial kurang efektif
dibandingkan anticonvulsant "standar" pertama
(level A).
• Pada anak-anak, antikonvulsan kedua tampak
kurang efektif, dan tidak ada data tentang
keampuhan antikonvulsan ketiga (level C).
TERIMA KASIH