TUGAS

NEURO ANATOMI

ARTERI CEREBRAL ANTERIOR

OLEH:
PPDS 1
dr. Dotti Inggrianita

PEMBIMBING
dr. Dessika Rahmawati, Sp.S, M. Biomed

DEPARTEMEN / SMF NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DR.SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
I. ANATOMI VASKULARISASI OTAK
Otak dan medula spinalis sangat bergantung pada suplai darah yang kaya akan oksigen.
Sekitar 18% dari total volume darah akan bersirkulasi ke otak yang pada dasarnya hanya
memiliki berat sekitar 2% dari berat tubuh keseluruhan. Darah tersebut akan membawa
oksigen, nutrien, dan substansi penting lainnya untuk kebutuhan jaringan otak dan membawa
soisa metabolit dari otak. Auto regulasi merupakan mekanisme pertahanan otak untuk
menghadapi hipoperfusi. Misalnya pada akumulasi karbon dioksida (CO2) maupun penurunan
aliran darah ke otak akan mengakibatkan vasodilatasi arteri di otak. Jika aliran darah ke otak
berhenti maka dalam 15 detik mulai timbul penurunan kesadaran dan kerusakan jaringan otak
akan terjadi dalam 5 menit. Vaskularisasi otak terbagi menjadi sistem arteri dan vena. Pada
vaskularisasi intra cranial arteri dan vena tidak beriringan. Berdasarkan perjalanannya, arteri
yang memvaskularisasi otak dibagi dalam beberapa segmen.1 Pada makalah ini akan dibahas
mengenai arteri cerebri anterior.

1.1 Sistem Arteri

Suplai darah serebral berasal dari arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Arteri karotis
interna pada kedua sisi menghantarkan darah ke otak melalui percabangan utamanya, Arteri
serebri media dan arteri serebri anterior serta arteri khoroidalis anterior (sirkulasi anterior).
Kedua arteri vertebralis bergabung di garis tengah pada batas kaudal pons untuk membentuk
arteri basilaris yang menghantarkan darah ke batang otak dan serebelum, serta sebagian
hemisfer serebri melalui cabang terminalnya, arteri serebri posterior (sirkulasi posterior).
Sirkulasi anterior dan posterior berhubungan satu dengan lainnya melalui sirkulus arteriosus
willisi. Terdapat pula banyak hubungan anastomosis lain di antara arteri-arteri yang mendarahi
otak, dan antara sirkulasi intrakranial dan ekstrakranial sehingga oklusi pada sebuah pembuluh
darah besar tidak selalu menimbulkan stroke karena jaringan otak di bagian distal oklusi
mungkin mendapatkan perfusi yang adekuat dari pembuluh darah kolateral.2
Sirkulus Willis (dinamakan sesuai Sir Thomas Willis, Neuroanatomis dari Inggris),
merupakan lingkaran berbentuk heksagonal yang terbentuk dari pembuluh darah arteri utama
di otak. Terutama disuplai oleh sepasang arteri carotis interna kanan dan kiri serta arteri
vertebralis kanan kiri. Sirkulus willis bervariasi pada tiap individu. 1

2
 Gambar 1. Arteri pada basis kranii 2

Pada arcus aorta, aliran darah bercabang menjadi trunchus brachiocephalica pada sisi
kanan, sebelum bercabang menjadi arteri carotis communis dan arteri subclavia dextra.
Sedangkan pada sisi kiri, arteri carotis comunis sinistra dan arteri subclavia sinistra langsung
keluar sebagai cabang dari arcus aorta. Pada 20% variasi, arteri carotis communis sinistra juga
keluar dari trunchus brachiocephalica sinistra. Arteri carotis communis berada di dalam carotid
sheath yang berisi arteri carotis communis, vena jugularis interna, dan nervus vagus. Carotid
sheath berada di dalam fascia colli profundus. Arteri carotis communis kemudian memberikan
2 cabang terminal, yaitu arteri carotis interna (ICA) dan arteri carotis eksterna (ECA). ICA
memberikan aliran utama pada sirkulasi otak anterior, terutama melalui cabang arteri cerebri
anterior (ACA) dan arteri cerebri media (MCA). ICA memiliki ukuran yang sama antara sisi
kanan dan kiri. 1
Arteri subclavia pada masing-masing sisi memberikan cabang arteri vertebralis yang
merupakan pemasok utama sirkulasi posterior otak melalui arteri cerebri posterior. Arteri
cerebri posterior kanan dan kiri biasanya tidak berukuran sama, dan dominan pada salah satu
sisi. Kemudian sirkulasi anterior dan posterior beranastomosis melalui sirkulus Willisi dan
beberapa kolateral lainnya sehingga dapat mengkompensasi terhadap berkurangnya sirkulsi
darah yang disuplai oleh arteri tertentu. Meskipun Arteri yang memvaskularisasi otak
beranastomosis satu dengan yang lain, otak tetap memiliki area tertentu yang dinamakan

3
watershed area. Area tersebut merupakan perbatasan antara arteri besar yang rentan
mengalami iskemia apabila terjadi penurunan aliran darah.1

Gambar 2.Sistem Arteri Otak serta percabangannya 4

Arteri karotis komunis
Arteri karotis interna adalah salah satu dari dua cabang terminal arteri karotis komunis yang
pada sisi kanan berasal dari arkus aorta dalam trunkus komunis (brachiosefalikus) bersama
arteri subclavia dekstra. Arteri karotis komunis sinistra biasanya langsung berasal dari arkus
aorta, tetapi banyak terdapat variasi anatomis. Pada 20% individu, arteri komunis sinistra
berasal dari trunkus brachiosefalikus sinistra. 2
Arteri karotis interna
Arteri karotis interna berasal dari bifurkasio arteri komunis setinggi kartilago tiroidea dan
berjalan naik ke basis kranii tanpa membentuk cabang. Arteri ini berjalan melewati kanalis
karotikus ossis petrosi yang dipisahkan dari telinga tengah hanya oleh dinding tulang yang tipis
dan kemudian memasuki sinus kavernosus. 2
Arteri vertebralis

4
Arteri vertebralis berasal dari arteri subclavia masing-masing sisis dan sering memilki kaliber
yang berbeda pada kedua sisi. Arteri vertebralis ainistra jarang berasal langsung dari arkus
aorta. Arteri berjalan naik di leher dalam kanal tulang yang dibentuk oleh foramina transversus
vertebrae servikalis ayng dimasuki oleh arteri tersebut setinggi C6. Setinggi atlas arteri ini
meninggalkan kanal tulang dan emlengkung mengelilingi massa lateral atlas di bagian dorsal
dan medial, menempati sulkus arteriae vertebralis di permukaan atas arkus posterior Ca.
Pembuluh darah ini kemudian berjalan ke arah ventral di antara oksiput dan atlas dan melewati
membrana atlanto –oksipitalis. pembuluh ini biasanya menembus duramater setinggi foramen
magnum.2

1.1.1 Arteri Cerebral Anterior (ACA)

ACA melintasi substansia perforata anterior di atas nervus opticus (II) dan berjalan ke
medial dan rostral ke fissura longitudinalis medialis. Kemudian ACA berjalan ke anterior
sampai di depan lamina terminalis, ACA kanan dan kiri saling berhubungan melalui cabang
masing-masing yaitu arteri communicans anterior. Arteri communicans posterior berada
sedikit inferior dari fissura inter hemister. Selanjutnya ACA berjalan ke arah rostral diantara
fissura interhemisfer cerebri, berada di permukaan medial dari hemisfer di dekat corpus
callosum. 3
Secara angiografi, terbagi menjadi tiga segmen: A1 (horizontal atau pre communican),
A2 (vertikal atau post communican), dan A3 (distal dan cabang kortikal). Seiring
perjalanannya, arteri ACA memberikan off empat cabang kortikal utama. Orbital atau arteri
orbitofrontal berada di proksimal, dimana cabang utama berjalan ke atas, dan menyebar ke atas
permukaan orbital dari lobus frontal, menyuplai lobus olfaktorius, gyrus rektus, dan medial dan
inferior bagian medial dan inferior dari girus orbital. Di dekat genu dari corpus callosum, arteri
frontopolar muncul dan menyuplai permukaan medial dari area prefrontal hingga ke ujung
frontal. ACA melingkari di sekitar genu dari corpus callosum, kemudian berlanjut sebagai
pericallosal yang
arteri, yang mengikuti badan dan bagian posterior dari corpus callosum hingga berakhir pada
anastomosis dengan cabang PCA. 3

5
 Gambar 3. Diagram ACA dengan segmen dan cabangnya yaitu segmen precommunicating
(A1), cabang arteri communicans anterior (ACoA), segmen postcommunicating (A2), cabang
arteri lenticulostriata medialis (mLSAs), dan cabang RAH (Arteri Reccurent Heubner) kiri
dan kanan (titik-titik). Panah kecil merupakan cabang arteri pericallosal. Panah besar
merupakan watershed area 3

Tabel 1. Segmen ACA dan cabang-cabangnya

Segmen A1 Segmen A2 Segmen A3
Nama Lain segmen segmen segmen distal dan
precommunicating atau postcommunicating segmen cortical
segmen horizontal atau segmen vertical
Lokasi Di atas nervus opticus Distal arteri Berawal pada distal dari
segmen yang berjalan horizontal communicans anterior a. callosomarginal, pada
sampai proximal dari dan berjalan ke arah genu corpus callosum
arteri communicans vertical di fissura dan cabang cortikalnya.
anterior interhemisfer, Berjalan di bawah falx
melingkari genu corpus cerebri.
callosum sampai Sebagian memisahkan
rostrum corpus segmen A4 dan A5,
callosum, sebelum yaitu segmen ACA di
cabang arteri superior corpus
callosomarginal callosum yang masing2
dipisahkan oleh fissura
coronalis

6
 Cabang Arteri Lenticulostriata Arteri recurrent
Perforantes medialis Heubner
Cabang - A. frontoorbital A. pericallosal
Cortical A. frontopolar A. Callosomarginal
Cabang parietal
Cabang terminal cortex

Cabang terbesar dari ACA yang di dalam, atau central adalah arteri rekuren Heubner
(arteri striata media). Setelah memberikan beberapa cabang ke korteks orbital, berjalan melalui
substantia perforata anterior untuk bergabung dengan cabang MCA yang dalam. Arteri ini juga
menyuplai bagian bawah kepala nucleus caudatus, bagian bawah dari ujung frontal putamen,
ujung frontal globus pallidus, sebgian daribagian frontal limb anterior kapsul interna, dan
bagian anterior dari kapsul eksterna dan ventrikel lateral. Kelompok anteromedial dari arteri
sentral muncul dari ACA dan arteri communican anterior dan menyuplai hipotalamus anterior,
termasuk bagian preoptic dan suprachiasma, genu dari corpus callosum, septum pellucidum,
pilar anterior fornix, dan bagian dari anterior komisura 3

Gambar 4. Lokasi ACA dan percabangannya 4

7
 Gambar 5. Cabang ACA bagian dalam 4

Tabel 2. Cabang dan teritori ACA bagian proksimal (A1 dan A2)
Cabang Segmen Proximal ACA (A1 dan A2) Teritori Proximal ACA (A1 dan A2)
- Cabang perforantes - Cabang Perforantes
 Arteri Reccurent Heubner  Caput nucleus caudatus
 Arteri perforans callosal  Basal ganglia (anteromedial,
inferior)
 Capsula interna (Inferomedial)
 Commisura anterior
 Corpus callosum (rostrum)
- Cabang cortical - Cabang cortical
 Cabang orbitalis (a. orbitofrontal)  N. I (Bulbus dan tractus
 Cabang frontalis (a. frontopolar) olfactorii)
 Girus rectus
 Lobus frontalis (ventromedial)
Tabel 3. Segmen dan teritori A3
8
Cabang Segmen Distal ACA (A3)
- Cabang cortical
 Arteri pericallosal
 A. Callosomarginal
 Cabang parietal
 Cabang cortical terminalis
Teritori Distal ACA (A3)
- Dua per tiga anterior sisi medial
hemisfer cerebri
- Corpus callosum
- Teritori bervariasi pada cortex di sisi
konveks.

Keterangan gambar
1. Segmen A2
2. A. Orbitofrontal
3. A. Frontopolar
4. A. Pericallosal
5. A. Callosomarginal
6. Cabang splenium
Gambar 6. Cabang ACA tampak lateral (kiri) dan area cortex yang divaskularisasi ACA
(Kanan)

Gambar 7. Angiografi Arteri cerebral anterior 6

9
2. MANIFESTASI KLINIS ACA
Infark di area arteri cerebri anterior relatif jarang (10-20% dari semua infark otak).
Infark dapat terjadi unilateral atau bilateral tergantung dari variasi anatomi vascular. Infark
bilateral sering terjadi bila kedua arteri cerebri anterior disupplai oleh sebuah arteri carotis
interna. Emboli dari plak aterosklerotik di bifurcatio carotis dapat memasuki kedua arteri
cerebri anterior dalam waktu singkat. Yang lebih jarang terjadi, hanya terdapat satu arteri
cerebri anterior (azygos) sebagai varian antomi normal. Penyebab lain infark pada teritori arteri
cerebri anterior adalah aneurisma arteri communicans anterior dan stenosis yang disebabkan
oleh proses inflamasi atau infeksi, yang sering terjadi di segmen calosum arteri cerebri anterior
2

Infark unilateral di teritori arteri cerebri anterior sering tidak menunjukkan gejala
klinis. Infark jarang terjadi dibagian ujung rostral teritori arteri ini, karena banyak hubungan
anastomosis antara pembuluh darah di kedua hemisfer. Namun, jauh ke arah di belakang
kepala, teritori kedua arteri cerebri anterior dipisahkan oleh falk cerebri sehingga salah satu sisi
tidak bisa mendapatkan sirkulasi colateral dari sisi yang lainnya. Manifestasi klinis yang
mungkin timbul pada infark di area central ini adalah hemiparesis yang terutama mengenai
tungkai, paresis tungkai terisolasi, dan paraparesis (pada infark bilateral). Namun, defisit ini
biasanya hanya sementara karena terjadinya restitusi aliran darah melalui sirkulasi kolateral
dari arteri cerebri posterior. Kerusakan unilateral aspek medial lobus frontalis tidak
menimbulkan defisit yang berat, tetapi kerusakan bilateral menyebabkan gangguan dorongan,
minat atau motivasi yang berat, yaitu pasien tidak dapat lagi berpartisipasi pada aktivitas hidup
yang normal, menjadi sangat apatis, dan menghabiskan sebagian besar waktunya di tempat
tidur. Masalah ini sering disertai oleh gangguan mental lainnya, defisit neuropsikologis
(apraksia), disfungsi kandung kemih (inkontinensia), dan refleks primitif patologis (refleks
genggam, refleks hisap, dan refleks palmomental) 2

10
2.1. Kelemahan dan Kehilangan Sensoris
Oklusi ACA menyebabkan oinfark pada lobus parasentral dan menyebabkan
kelemahan dan kehilangan sensoris pada kaki kontralateral. Deficit ini disebabkan dua alasan,
yaitu pertama kaki proximal direpresentasikan pada korteks sensorimotor primer pada hemisfer
bagian medial atau pada bagian atas yang juga terdapat banyak vaskularisasi dari vena

11
kontralateral dari MCA, kedua karena otot proksimal juga direpresentasikan oleh hemisfer
ipsilateral.5
Otot yang parese pada awalnya flaksid, kemudian menjadi spastic dari hari ke hari,
reflex tendon akan berkurang, normal, atau meningkat. Refleks Babinski biasanya akan
muncul.
Gangguan sensori juga dapat muncul misalnya gangguan diskriminasi dua titik,
lokalisasi, stereognosia, serta gangguan proprioseptif yaitu gangguan posisi. Sensasi nyeri dan
suhu serta raba kasar hanya akan sedikit terganggu. Gangguan getar akan bervariasi. 5
Pada fase akut, kepala dan mata akan berdeviaasi ke arah lesi. Didapatkan ‘grasping
and groping’ pada tangan dan kaki kontralateral, diikuti kerusakan pada girus frontal superior
posterior. Forced grasping dianggap sebagai tipe apraksia kinetic tungkai. Didapatkan juga
kondisi menghisap dan menggigit, mulut mengarah ke sisi yang disentuhkan ‘ansaugen’,
bradikinesia, katalepsi, dan inervasi tonik pada lengan dan kaki. Selama hari-hari pertama
setelak infark pada ACA, terdapat 2 pasien yang menunjukkan gejala perilaku motor
hiperkinetik kontralateral (gerakan kepala dan mata, gerakan jari-jari yang ritmik, fleksi dan
ekstensi tungkai).
Infark nukleus caudatus menyebabkan bradikinesia tungkai bawah kontralaretal,
kekakuan, dan kehilangan asosiasi gerakan yang dianggap sebagai suatu kelemahan. Disartria
disebabkan infark dari kapsula interna limb anterior kanan maupun kiri.
Kelemahan piramidalis pada kaki, ataksia pada lengan ipsilateral juga dapat muncul 5

2. 2. Tanda Diskoneksi Callosal

Oklusi ACA kiri juga dapat menyebabkan apraksia, agrafia, dan anomia taktil. Setelah
sebuah operasi oklusi ACA kiri dilakukan, seorang pasien kidal dilaporkan menderita parese
kaki kanan yang memberat, reflex grasping pada tangan kanan, dan gangguan proprioseptif
ringan pada tubuh kanan. Pasien juga mengalami agrafia tangan kiri, gangguan menulis, tidak
bisa menulis kalkulasi pada tangan kiri. Pasien tidak bisa menamai objek, tidak bisa menulis
surat, tidak bisa melakukan perintah menggunakan tangan kiri.
Seorang wanita dengan infark pada teritori ACA kiri kesulitan untuk menamai jari-jari
kirinya, sehingga sulit menggerakkan jari yang dinamai, serta kesulitan menunjuk bagian
tubuhnya dengan menggunaakan tangan kiri.
Pasien dengan perdarahan callosal anterior dan vasospasme ACA bilateral mengalami
alexia pada sisi kiri, anomia pada objek di tangan kiri, agrafia tangan kiri, serta apraksia. Pasien
juga mengalami pseudoneglected bilateral 5
12
2. 3. Mutisme Akinetik (Abulia)
Koma bisa terjadi pada oklusi ACA proksimal bilateral. Koma dihubungkan dengan
lesi bihemisfer dan lesi pada ARAS.
Mutisme akinetik adalah suatu kondisi dengan respon/ kewaspadaan terhadap
lingkungan yang terbatas pada gangguan besar pada mekanisme sensorimotor di tingkat
perifer. Pasien dapat membuka mata dan terlihat sadar, dengan stimulus yang kuat pasien dapat
bergerak dan bicara, namun di sisi lain pasien seperti kaku, apatis dan berbeda. Mutisme
akinetik juga terjadi pada lesi lobus frontal anteromedial. Pasien masih dapat mengikuti gerak
benda dengan matanya, meskipun respon verbal sangat lama, tidak lengkap dan emosinya
datar. Abulia harus dibedakan dari stupor, koma, a locked in state, ekstrapiramidal akinesia,
katatonia, histeria dan persistent vegetative state. Dua struktur yang berperan dalam terjadinya
abulia adalah girus cingulata dan Supplementary motor area (SMA).
Abulia terjadi pada lesi bilateral pada girus cingulata. Seorang wanita tiba-tiba sakit
kepala dan kemudian terbaring, tidak minta makan dan minum, tidak bicara spontan, menderita
inkontinensia urin, tidk makan dan minum walaupun sudah disuguhi, tidak menunjukkan reaksi
emosi apapun. Terdapat hiperrefleks kanan, dan Babinski bilateral positif 5

2. 4. Gangguan Berbahasa
Oklusi ACA unilateral dapat menyebabkan gangguan berbahasa. Terjadi mutisme, atau
emosi verbal spontan yang berkurang, yang berhubungan dengan bradikinesia psikomotor,
sering dihubungkan denngan sebagai manifestasi abulia. Terjadi gangguan komprehensi
bicara, kesulitan menemukan kata, alexia, paraphasia verbal pada bicara spontan, serta
membaca terlalu keras. Didapatkan juga repetisi normal dengan echolalia (afasia transkortikal)
5

2. 5. Abnormalitas Mental Lainnya

Selain abulia, apraksia, dan gangguan berbahasa, pasien dengan oklusi ACA memiliki
gangguan emosi dan intelektual yang bervariasi, yang biasanya dihubungkan dengan lesi
cabang proksimal ACA ( segmen A1 atau ACoA). Cemas, ketakutan, insomnia, ketidakaktifan
bicara, maupun agitasi dapat terjadi dengan atau tanpa kelemahan, bradikinesia, reflex
menggenggam dan menghisap.seorang wanita yang bangun dari koma karena aneurisma
ACoA menunjukkan gejala agitasi dan berteriak-teriak. Dari hasil otopsi didapatkan infark
bilateral dari girus orbital, girus recty, nuclei septal, girus cingulata, formasi hipokampus dan
13
ammigdala kanan. Kerusakan hypothalamus atau struktur limbic juga dipercaya bertangguang
jawab atas gejala ini.
Kebingungan, disorientasi, dan kehilangan memori, amnesia retrograde atau
anterograde juga dapat terjadi setelah rupture aneurisma ACoA. Struktur yang berhubungan
dengan sindrom amnestik antara lain hypothalamus, medial forebrain, septum, nucleus
Meynert dan fornix, dengan kemungkinan sekunder adanya disfungsi region temporal bagian
medial 5

2. 6. Inkontinensia dan Perubahan Otonom Lainnya

Inkontinensia uri (bisa juga fecal) terjadi pada oklusi ACA unilateral maupun bilateral.
Gangguan pada lobus parasentral (berhubungan dengan homonkulus komponen mikturisi
motoris dan sensoris dihubungkan dengan gejala ini. Kerusakan pada lobus frontal superior
medial, terutama porsi tengah dari girus frontal superior, girus cingulata, dan area putih
dihubungkan dengan terjadinya gangguan sementara maupun permanent gangguan urinasi dan
defekasi (Mohr, 2011).

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Waxman, Stephen G. 2010. Clinical Neuroanatoy 26th Ed. New York: McGraw
Hill-Lange.
2. Baehr, M. 2005. Diagnosis Topik Neurologi DUUS: Anatomi, Fisiologi, Tanda,
Gejala.Edisi 5. Jakarta: EGC.
3. Campbell, WW. 2013. DeJong’s The Neurologic Examination 7 th Ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
4. Netter, Frank H, Craig, John A, Perkins, James. 2004. Atlas of Neuroanatomy
and Neurophysiology Special Edition. USA: Icon Custom Communications.
5. Mohr, J. P., et all. 2016. Stroke: Phatophysiology, Diagnosis, and Management,
Sixth Edition. Philadelphia : Elsevier Saunders.
6. Hacking, Craig, Gaillard, Frank. Anterior Cerebral Artery. 2008.
https://radiopaedia.org/articles/anterior-cerebral-artery

15