CSF

(CEREBROSPINAL FLUID)
Dr. dr. Nyoman Suci Widyastiti
Widyastiti,, M.Kes
M.Kes,, SpPK
PRODUKSI DAN ALIRAN LCS
 PRODUKSI
DAN ALIRAN LCS
Pada orang dewasa produksi ± 500 ml
/hari
Volume LCS 90 – 150 ml. 25 ml di
ventrikel, sisanya di cavum sub arachnoid
70 % diproduksi di plexus choroideus,
sisanya di ependim dan cavum sub
arachnoid
Aliran dari ventrikel ke foramina lateral dan
medial, cavum sub arachnoid medulla
spinalis
Resorbsi di villi arachnoid, terutama di
sinus sagital superior
PRODUKSI DAN ALIRAN LCS
Pengambilan sample LCS : PUNGSI LUMBAL
(pungsi cavum arachnoidale bagian lumbal
lumbal))

Cara lain : pungsi suboccipital

Pungsi ventrikel

bahaya !!!
LOKASI pungsi lumbal :
* dewasa : saccus lumbalis antara L3 – L4 atau lebih rendah
* Anak2 : antara L4 – L5 atau lebih rendah

TUJUAN pungsi lumbal :

* Diagnosis → Menyingkirkan DD
* Terapi → Obat ke LCS
 Pungsi lumbal terbaik elektif : pagi hari
hari,,
puasa semalam
Emergency hanya bila suspek meningitis,
perdarahan sub arachnoid dan leukemia
SSP
Prosedur , Indikasi
Indikasi,, Kontraindikasi
Kontraindikasi,,
Komplikasi  baca pustaka

Afterward
You will rest for about 30 minutes, after which you can drive home.
Drink plenty of fluids, except alcohol, during the next 12 hours, and
take it easy for the next 24 hours. Avoid strenuous physical activity
for about 48 hours.
SAMPLING LCS POSISI DUDUK
SAMPLING LCS POSISI LATERAL DECUPITUS
BONE MARROW ASPIRATION
Indikasi dan Kontraindikasi

Coagulation disorder
Increased intracranial pressure
Vertebra doformities
 CARA MENAMPUNG BAHAN PEMERIKSAAN
Tanpa pemeriksaan bakteriologis

Bbrp tetes 2-4 ml 2-4 ml Na citrat 20 %

0,01 : 1
Dengan pemeriksaan bakteriologis

Bbrp tetes 2-4 ml 2-4 ml Na citrat 20 %

steril 0,01 : 1
+ medium 
keruh, darah,
xanthokrom
LCS hemoragik karena trauma pungsi lumbal
tidak boleh digunakan untuk pemeriksaan
protein
Tabung pertama tidak boleh digunakan untuk
pemeriksaan mikrobiologi
Sebaiknya menggunakan tabung plastik untuk
menghindari adhesi sel – sel
Spesimen LCS harus secepatnya dibawa dan
diperiksa di lab sebelum degradasi sel ( 1 jam)
Apabila hendak dilakukan kultur, spesimen tidak
boleh disimpan di lemari es. H influenza dan N.
meningitidis mati
Pengambilan sampel dan penyimpanan
 PEMERIKSAAN LCS
PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS
Warna
Kekeruhan
Sedimen
Bekuan
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS
Hitung jumlah sel
Hitung jenis sel
Bakterioskopis
PEMERIKSAAN KIMIA
Protein
Glukosa
Chlorida
Calcium
LDH
Asam Laktat
Pemeriksaan khusus (TBC)
Glutamin
PEMERIKSAAN SEROLOGIS
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS
PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS
* Warna
* Kekeruhan
* Sedimen
* Bekuan
Warna pink-
pink-merah : eritrosit > 6000/
6000/L
Berasal dari: perdarahan sub arachnoid,
perdarahan intra cerebral, infark cerebral atau
traumatic spinal tap
Xanthokromia : warna pink pucat atau kuning
pada LCS
Pemeriksaan xanthokromia : sentrifugasi LCS
bandingkan dengan aquadest
Warna pink pucat – oranye mulai timbul 2-2-4 jam
pasca perdarahan sub arachnoid, puncak 24- 24 -36
jam dan secara gradual berkurang dalam waktu
4-8 hari
Warna Kuning dari bilirubin mulai timbul 12 jam
pasca perdarahan sub arachnoid, puncak 2- 2 -4
hari dan bertahan 2 – 4 minggu
 Xanthokromia
Oksihemoglobin
lisis eritrosit karena kontaminasi detergent
Penundaan pemeriksaan > 1 jam tanpa
pendinginan
Bilirubin
Protein
> 150 mg/dL, patologis atau karena traumatic
trap
Kontaminasi desinfektan merthiolate
Karotenoid
Melanin (kecoklatan) dari metastasis melanoma
Terapi rifampisin (merah – orange)
Kekeruhan
normal = aquades
♦ Keruh : darah
darah,, sel peradangan (lekosit
lekosit,,
epitel kuman
kuman--kuman
kuman))
♦ Sel : ≤ 200 / ul = jernih
200 – 500 /ul
/ul = sedikit keruh
> 500 /ul
/ul = keruh
Laporan  jernih
jernih,, agak keruh
keruh,, keruh
keruh,,
sangat keruh
Sedimen : normal  ≠ sedimen
Bekuan
Normal : ≠ bekuan  (-) fibrinogen
Bekuan : halus
halus,, berkeping
berkeping--keping
keping,,
menyerupai serat
serat,, selaput
selaput,,
bekuan kasar & besar
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS
Hitung jumlah sel
Hitung jumlah leukosit.
Pemeriksaan harus  ½ jam pasca pungsi
 rusak & tak homogen
N : Dewasa : 0 – 5 / mm3 (limfosit)
Neonatus : 0 – 30/ mm3
1 – 4 tahun: 0 – 20/mm3

Hitung jenis sel

N : limfosit / sel mononuclear saja
Hanya membedakan sel
mononuclear dan polinuclear
N : rasio limfosit-monosit 70:30
Peningkatan Pleositosis

Bakterioskopis
Bilik hitung Fuch Rosental Bilik hitung NI
 CARA PEMERIKSAAN

1. Tutup bilik hitung dengan kaca penutup

2. Aduk/kocok cairan otak pelan-pelan
3. Bila cairan otak jernih, pemeriksaan tanpa
pengenceran atau pengenceran ringan (10/9), bila
cairan otak sangat keruh lakukan pengenceran 20x
4. Kocok pipet, buang 3 tetes pertama, tetesi bilik
hitung dengan cairan otak
5. Diamkan bilik hitung selama 5 menit agar sel-sel
mengendap
6. Hitung jumlah sel yang tampak per 1 mm3
 PERHITUNGAN

Bila menggunakan bilik hitung Fuch Rosental

Luas= 16 mm2 tinggi= 0,2
Jumlah sel= n/16 x 5 x pengenceran

Bila menggunakan bilik hitung NI

Luas= 9 mm2 , tinggi= 0,1
Jumlah sel= n/9 x 10 x pengenceran
10 – 200 /mm3 : poliomielitis, encefalitis,
neurosifilis
Meningkat (↑↑↑):
(↑↑↑): meningitis akut purulenta
 Hitung Jenis Lekosit

© Cairan otak  sentrifus 1500 – 2000 rpm

selama 10 menit
© Sedimen  sediaan apus  fiksasi 
warnai
© Periksa :
Dihitung 100 sel lekosit dengan mikroskop
pembesaran 40 X  sel mononuklear
sel polimorfonuklear
Viral meningitis - normal lymphocytes in marked numbers
Viral meningitis
Bacterial meningitis
Haemorrhage - haemosiderin granules
Haemorrhage - haematoidin crystals
Haemorrhage - Tissue cells
Eosinofil
CNS Involvement - T-ALL
PEMERIKSAAN KIMIA
– Protein
– Glukosa
– Chlorida
– Calcium
– LDH
– Asam Laktat
– Pemeriksaan khusus (TBC)
– Glutamin
 PROTEIN
80 % protein LCS = plasma, konsentrasi < 1 %
Abnormalitas yang paling sering dijumpai
Nilai referensi bervariasi.
N : 15 - 45 mg/dL
Pria = wanita
Permeabilitas blood
blood--brain barrier:
Indeks albumin LCS/serum = albumin LCS (mg/dL)
albumin serum (g/dL)
Indeks ≤ 9 = barrier intak
9 – 14 = gangguan ringan
14 – 30 = gangguan sedang
> 30 = gangguan berat
Indeks meningkat ringan pada bayi < 6 bulan dan orang > 40
tahun
Traumatic trap meningkatkan nilai indeks
 Tes Nonne
Nonne--Apelt
(Ross Jones)
Menguji kadar globulin
Prinsip : Globulin dipresipitasi oleh
amonium sulfat jenuh
Alat & Bahan
Bahan::
- tabung reaksi
- pipet
- larutan ammonium sulfat jenuh
(Ammonium sulfat 80 g + 100 ml aquadest
aquadest,,
disaring))
disaring
 Cara Pemeriksaan
Penilaian:
-Negatif: tdk ada cincin
-Positif : terbentuk cincin
putih pada perbatasan
(+1): cincin putih, dikocok
menghilang, cairan jernih
(+2): cincin putih, dikocok
cairan sedikit keruh
(+3): cincin putih, dikocok
cairan seperti awan
1 ml 1 ml LCS Diamkan 3 (+4): cincin putih, dikocok
amonium menit, amati cairan sangat keruh
sulfat batas kedua
lapisan
 TES PANDY
Menguji globulin dan albumin
Prinsip : Albumin dan globulin
dipresipitasi larutan fenol jenuh
Alat & Bahan:
- tabung reaksi
- reagen Pandy (larutan fenol jenuh dalam
air)
 Cara Pemeriksaan

Penilaian:
Neg.: tidak ada kekeruahan

(+1) : kekeruhan jelas

(+2) : keruh seperti awan
(+3) : kekeruhan spt awan
besar-besar
(+4) : sangat keruh
1 ml 3 tetes LCS Baca hasil
Pandy perlahan
 PROTEIN
Alpha 2 microglobulin
> pada kerusakan BBB, misalnya meningitis bakterial,
membantu DD viral – bacterial meningitis
Beta 2 mikroglobulin
> leptomeningeal tumor dan limfoma, viral meningitis.
C reactive protein
DD viral dan bakterial meningitis, terutama bakteri gram
negatif
Fibronektin
> : prognosis buruk leukemia limfoblastik
Protein beta amiloid dan Tau
Diagnosis Alzheimer ~ klinis
Transferin
Indikator kebocoran meningen
 GLUKOSA
N : 50 – 80 mg/dL, ± 60 % glukosa plasma
Harus dikomparasi dengan glukosa
plasma/serum, ideal 4 jam puasa
< 40 mg/dL atau rasio < 0,3  abnormal
Hipoglikorrahia : bacterial meningitis,
tuberculosis, fungal meningitis
Sensitivitas diagnosis bacterial meningitis : 55 %
Peningkatan glukosa LCS merefleksikan
peningkatan gula darah ± 2 jam sebelum pungsi
Glukosa LCS kembali normal sebelum protein,
sehingga bermanfaat untuk pemantauan terapi
meningitis
Laktat
Bergantung pada kadar laktat darah / serum dan usia
(bayi/neonatus >)
Utk DD bakterial-
bakterial-viral meningitis
Meningitis viral, meningitis bakterial dg terapi, meningitis
tuberkulosa sering mengalami peningkatan sedang
kadar laktat  overlap
Peningkatan persisten  prognosis buruk cedera kepala

Adenosin deaminase (ADA)

Mengkatailis hidrolisis deaminasi adenosin  inosin
Kadar > 15 U/L indikasi kuat meningitis tuberkulosa
Keterbatasan utk diagnosis pada pasien HIV

Creatin Kinase (CK)

Pada pasien trauma kepala kadar CK berkorelasi
langsung dengan keparahan
Laktat Dehidrogenase LDH)
Utk DD : traumatic trap – perdarahan intracranial
Bacterial – aseptik meningitis
>> : Leukemia SSP, limfoma, metastasis Ca
Peningkatan LD 72 jam pasca resiscutasi hipoxia brain
injury  prognosis buruk

CHLORIDA
Harga normal: 118 – 132 mEq
mEq/liter
/liter
↓: meningitis tuberculosa

CALCIUM
Harga normal: ½ kadar Ca darah
↑: mengikuti kenaikan kadar protein
 TES TUBERKULOSIS
TES LEVINSON
Membedakan meningitis TB dan purulenta
Alat dan bahan: tabung reaksi
Reagen: Larutan mercurichloride 2%
Larutan asam sulfosalisilat 3%
Dasar pemeriksaan:
Meningitis TB  ↑ gamma globulin
Meningitis purulen  ↑ protein
globulin mengendap dengan HgCl2
protein mengendap dengan asam sulfosalisilat
 CARA PEMERIKSAAN

I II I II

Tutup, diamkan
pada temperatur
kamar 24 jam, ukur
tinggi sedimen

2 tabung + 1 ml N : tinggi sedimen < 2 mm

+ 1 ml asam
@ 1 ml HgCl2 M. TB : tb I > 2 x tb II
sulfosalisilat
M. Purulenta: tb II > tb I
 TES TRIPTOFAN
Prinsip: Mycobacterium tbc menghasilkan
asam amino triptofan yang membentuk
cincin ungu
Alat dan bahan:
– Tabung reaksi
– HCl pekat
– Larutan formaldehid 2%
– Larutan Natrium nitrit 0,06%
 CARA PEMERIKSAAN

3 ml cairan otak + 15 ml HCl Kocok diamkan + Na nitrit

+ 2-3 tetes 5 menit
formaldehid 3%
(+): cincin ungu di perbatasan
cairan bertahan 15 menit/lebih
Pemeriksaan pada Multiple Sclerosis
Diagnosis Multiple Sclerosis
Indeks IgG LCS = IgG LCS (mg/dL) x albumin serum (g/dL)
IgG serum (g/dL) x albumin LCS (mg/dL)
N:≤8
Myelin Basic Protein (MBP)
Komponen pelapis myelin, merupakan 30 30--40% berat
protein myelin, dilepaskan saat demyelinasi pada
berbagai kelainan neurologis, terutama Multipel
Sklerosis
 PEMERIKSAAN ELEKTROPHORESIS

Both the samples are added to a gel, which is then filtered through a cartridge. The
gel separates the proteins in each sample and the lab looks for oligoclonal banding.
Results: Normal: One or less bandings found in the CSF is normal.
Abnormal: Results are considered abnormal if there are 2 or more bandings found in
the CSF and not in the blood serum. This may indicate multiple sclerosis (MS).
CSF oligoclonal bands are found in 83% to 94% of patients with definite MS. Other
causes of oligoclonal banding in CSF include encephalitis, meningitis, Guillain-Barré
syndrome, polyneuritis, headache, and other conditions.
PEMERIKSAAN ELEKTROFORESIS PROTEIN