Nama: Devita Rizki (Kelompok D2 Karsa Husada)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An.A Tanggal Periksa : Selasa, 19 Desember 2017

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Tawangsari, Pujon, Malang
Usia : 13 tahun
Pekerjaan : Pelajar SMP kelas 1

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An.A 13 tahun ♀, 13 tahun Systemic Systemic - Hapusan - Metil - DL 1. Menjelaskan
Lupus Lupus darah Prednisolon - Vital Sign pada pasien dan
Keluhan Utama : Pusing - Pusing Eritematous Eritematous - Albumin 20mg/kgBB/hr - Respon klinis keluarga bahwa
- Epiktasis sejak 2 - Anti-dsDNA (selama 3 hari) terhadap terapi pasien menderita
RPS : bulan yll - Coomb’s - Infus RL 1500 - Keluhan Pasien penyakit
- Pusing hebat cekot-cekot mengabiskan Test cc/24 jam, autoimun
terus-terusan sejak 3-4 tissue sebanyak 1 - Ureum - Multivitamin sehingga
tahun yll hilang dengan kresek kreatinin - Metamizole memerlukan
sanmol. - Ruam malar - UL 3x400mg pengobatan
- Mimisan sejak 2 bulan yll (Butterfly Rash) - Foto Thorax - Ranitidin 2x1 jangka panjang
mengabiskan tissue sejak 20hr yll - pTT & aPTT amp serta rutin untuk
sebanyak 1 kresek. - Bercak diskoid - SGOT/SGPT - Enkasari gurgle kontrol agar
- 20hr SMRS mengeluh ada sejak 3hr yll mencegah dari
ruam kemerahan di ujung - Ulkus mulut komplikasi akibat
hidung dan memberat nyeri (+), selama penyakit tsb.
hingga lebam bertambah ±1 bulan 2. Menjelaskan
banyak menjalar ke area - Nyeri seluruh pada pasien dan
pipi kanan dan kiri dan persendian (+) keluarga bahwa
mata kanan, nyeri (+), sejak 2 tahun yll prognosis
memberat saat terkena - Trombositopenia penyakit tsb
sinar matahari dan - ANA test (+) dengan
mimisan, trauma pada pengobatan
mata disangkal. terkontrol.
- 3hr SMRS ruam meluas ke 3. Menjelaskan
pipi dan mata kanan dan pada pasien dan
membengkak, nyeri (+). keluarga tentang
- Sariawan ± 1 bulan, faktor yang dapat
awalnya sedikit lalu memeprrberat
 meluas, nyeri (+), penyakit pasien.
membaik setelah diberi
obat kumur.
- Nyeri seluruh persendian
(+) sejak 2 tahun yll,
memberat saat menjelang
tidur malam.
- Demam (+) sejak 1 hari yll
- Pilek sejak 3hr yll
- Kejang (-)
- Batuk (-)
- Mual & Muntah (-)
- Sesak (-)
- Melena (-)

RPD :
- Mimisan hilang timbul
menghabiskan tissue
sebanyak 2 kresek sejak 6
tahun yll.
- 2 bulan ruam kemerahan
di wajah hilang timbul.
- Riwayat mengkonsumsi
prednison 2 bulan yll
setelah MRS di RSSA.

RPK :
- Ibu meninggal pada usia
33thn karena menderita
SLE.

RPSos :
- Pasien tinggal di rumah
bersama 3 orang anggota
keluarga, lingkungan desa
tidak padat penduduk,
ventilasi baik.
- Konsumsi makanan yang
 dimasak sendiri.

Riw. Kehamilan :
- Tidak diketahui (ibu sudah
meninggal

Riw.Persalinan :
- BBL : 300 g
- Cukup bulan
- Menangis spontan

Riw. Imunisasi
- Keluarga lupa,
kemungkinan tidak
lengkap.

Pmx Fisik :
- KU : Lemas
- Kesadaran : Compos
mentis
- Vital Sign
- 90/60 mmHg
- Suhu : 38,7◦C
- Nadi : 140x/menit
- RR : 22x/menit
- sPO2 : 98%
- K/L a/i/c/d +/−/−/−
ekimosis (+), malar rash
(+), conjungtival
bleeding (+)
- Thorax : simetris,
retraksi intercostal (-)
- P/ronkhi −/−
wheezing −/−
- C/ S1 S2 tunggal
mur-mur (-), gallop (-)
- Abdomen : flat, BU (+),
NT (-)
- Ekstremitas : ptekie
+ +
+ +
- Status Gizi
- BB = 40 kg
- TB = 150 cm
- Status gizi
berdasarkan CDC :
88,8% (Gizi Kurang
Ringan)

- Pemeriksaan penunjang
- ANA test (+)
- Hb : 6,7
- Trombosit: 3000
- Leukosit : 3660
- Proteinuri : +1