Nama : Adhitya surya dwi atmaja

kelompok aisyiah C3

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Identitas Pasien

Nama : ny. R Alamat : jl. Nusakambangan no. 35 kota malang

Jenis kelamin : Perempuan No. RM : 2754111
Usia : 41 tahun MRS : 25 Desember 2018 pukul 10.05 WIB

Problem Initial Planning

Summary of data base Clue & Cue
List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
KU : -Ny. R 41 th Soft tissue clavus Histo PA - Eksisi o Keluhan -KIE kepada
Nyeri akibat benjolan di -hiperkeratosis tumor - Perawatan luka pasien pasien dan
kaki -nyeri tekan pasca operasi o TTV keluarga
minor. o Luka pasca mengenai
RPS -penebalan
- Salep topikal operasi diagnosis dan
Pasien datang ke IGD stratum korneum gentamicin prognosis
RSI dengan keluhan -+ 3 cm 3x1 penyakit
nyeri akibat benjolan di - Salep topikal -KIE pasien dan
kaki sebesar biji kacang. Bioplacenton 4 keluarga
Awalya bejolan x1 mengenai rencana
berbentuk sangat kecil, - Profilaksis terapi yang akan
namun lama kelamaan amoxicilin 500 diberikan dan efek
menjadi lebih besar mg 3x1 samping
dalam krun waktu kurang - Asam -KIE untuk
lebih 1,5 bulan. keluhan mefenamat 500 kontrol luka 2-3
membaik apabila pijakan mg prn minggu kemudian
kaki di berikan kain atau
 Nama : Adhitya surya dwi atmaja
kelompok aisyiah C3
kapas. Dan memberat -sopra-tule 5 x 3 untuk pelepasan
apabila tertekan. cm jahitan.
pengobatan belum ada -tidak ada batasan
dilakukan selama ini. untuk makanan
RPD kecuali apabila
- Riwayat DM (-) dan ada laergi
HT (-), Asma (-)
- Tidak ada riwayat
alergi.
- Riwayat operasi (-)
RPK
- Tidak diketahui
RSos :
- Tidak diketahui
R. pengobatan :
- belum dilakukan
pengobatan
pemeriksaan Fisik
KU:Tampak sakit sedang,
GCS 4-5-6
Ttv :
BP :
123/77 mmHg
N : 75 x/menit
RR: 20 x/menit
Tax : 36,8 0 Celsius
SpO2 : 98%
Kepala :
Anemis (-), ikterik (-),
sianosis (-), dypsnea
 Nama : Adhitya surya dwi atmaja
kelompok aisyiah C3
(+), RC (+/+), PBI
(+/+)
Leher :
Dalam batas normal;
tidak terdapat
pembesaran KGB
Telinga: dbn
Hidung: dbn
Tenggorok : dbn
Mulut : dbn
Thorax
Cor
Auskultasi :
Suara jantung S1-S2
reguler, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo
- Inspeksi : simetris,
otot bantu nafas (-),
retraksi (-), pola nafas
normal
- Palpasi : dbn
- Perkusi : dbn
- Auskultasi :
Suara nafas
vesikuler,-,-,-,-/-,-,-,-
wheezing -/-, rhonki -
/-
Abdomen
- Inspeksi :
 Nama : Adhitya surya dwi atmaja
kelompok aisyiah C3
Simetris, rounded
distended
- Auskultasi :
Bising usus positif
normal, metalic sound
(-)
- Perkusi :
Shifting Dullness
ektremitas :
-Oedem ( -/- )(-/- )
-Akral hangat
-CRT <2 detik

Status lokalis :
-penealan stratum
korneum,
hiperkeratosis diameter
-+ 2,5 cm, NT pada
bagian lokal keluhan