Nama : Cici Cahya W.

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama :Ny. J Tanggal Periksa : Senin, 25 Juni 2018
Jenis kelamin :perempuan Alamat : Lesanpuro 2/608 RT 6/1 Kedungkandang Malang
Usia : 30 tahun
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. J/ 30 Tahun/BB : 60 kg - Perempuan, Abses 1. Abses - Kultur pus - MRS - TTV - Menjelaskan
30 thn perianal perianal - BT - IVFD RL 20 - Keluhan kepada pasien
Keluhan Utama : nyeri dan - Nyeri dan - CT tpm pasien : Nyeri dan keluarga
bengkak pada tepi anus odem perianal - Antrain IV pada perianal mengenai
- Benjolan 3x1 gr dan nyeri post penyakit, hal-
RPS : nyeri dan bengkak di ukuran 3,5 cm - Cefotaxime op hal yang bisa
tepi anus terjadi kurang - Hiperemis (+) IV 2x1 gr - Perawatan menyebabkan
lebih 1 minggu ini setelah - Teraba padat luka post op penyakit,
digunakan untuk duduk di - Nyeri tekan Rujuk Sp. B faktor yang
motor dalam perjalanan pada perianal untuk memperberat,
jauh. Pasien mengalami (+) direncanakan memperingan
nyeri yang hebat pada - Keluar pus tindakan insisi dari penyakit
daerah pantatnya. Pasien dari benjolan drainase abses sehingga
mengeluh sakit saat jalan, berwarna pasien faham
dan saat BAB. Sudah putih dengan tentang
pernah di bawa ke sedikit hijau penyakitnya
puskesmas dan diberikan serta ada bau - Menjelaskan
obat namun tidak kunjung rencana
membaik tindakan insisi
drainase abses
RPD : sebelumnya pasien dan
pernah merasakan adanya menjelaskan
benjolan kecil seperti bisul bagaimana
namun hilang timbul kurang cara
lebih 2 tahun yang lalu perawatan
setelah melahirkan. luka post op
Riwayat DM (-), HT (-) - Menjelaskan
prognosis dari
RPK : - penyakit
- Tetap
R. alergi : obat (-), makanan anjurkan
(-) pasien untuk
RP. Sos : jarang buang air beraktivitas
besar seperti biasa
- Menjelaskan
PMX. FISIK : kepada pasien
bahwa
KU : tampak kesakitan penyembuhan
T: 36oC nya sedikit
N: 123 x/mnt lama dan
RR: 20 x/mnt mudah sekali
TD: 150/100 mmHg kambuh jika
SpO2: 99 % perawatan nya
CRT : < 2 detik tidak benar

K/L: Anemis +/+

Ict -/-,
pemb. KGB (-)
Tho: dbN
Abd: Inspeksi : flat
Palpasi : supel
Auskultasi : BU normal
−/−
Ext: Anemis
−/−
−/−
Edem −/−
CRT: <2 dtk
Perianal : benjolan 3,5 cm,
hiperemis (+), teraba padat,
nyeri tekan (+), keluar pus
warna putih sedikit
kehijauan dan ada bau

Pem. Penunjang:
Hb: 12,1 g/dl
Leu: 13.400 / uL
Tromb: 289.000 / mm3
Eritrosit : 3,36 x 10^6/mL
HCT: 32
Creatinin : 0,90
Urea : 10,2
GDA : 73 mg/dl