Nama : Kinanthi Paramita P.

(201510401011030)
Kelompok B-24 RSU HAJI SURABAYA
POMR
Nama : Ny. Maisuro/ perempuan Usia : 47 tahun Alamat : Sumenep

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITOR- EDUKASI
ING
Identitas : Ny. Maisuro 1. Batu 1.1 Nefrolithiasis - BOF + IVP - MRS - Keluhan - Menjelaskan
Ny. Maisuro/perempuan/ 47 /perempuan/ 47 Saluran Ren Dextra - USG urologi - Pro pasien kepada pasien
tahun tahun Kemih sinistra Pielolitotomi / - Vital sign dan keluarga
Anamnesis - Nyeri pinggang 1.2 Ureterolithia Nefrolitotomi - Faal Ginjal pasien bahwa
KU : Nyeri pinggang kanan kanan dan kiri sis Ren - Inj. Ketorolac pasien menderita
dan kiri Status Urologi: dextra 3x1 batu pada ginjal
RPS:  Regio Flank Sinistra kanan dan kiri
– Nyeri pinggang kanan dan - Nyeri tekan : - Menjelaskan
kiri sejak 1 bulan yang lalu. +/+ bahwa penderita
Nyeri dirasakan hialng ini akan
- Nyeri ketok +/+
diusulkan untuk
timbul. Nyeri dirasakan
dilakukan operasi
seperti dtusuk-tusuk. 2. Gagal 2.1 Gagal Ginjal - - Bebaskan pengambilan batu
Ny. Maisuro
Keluhan ini mengganggu Ginjal Akut Stage 3 ec. obstruksi dengan
/perempuan/ 47
aktivitas sehari-hari. tahun Obstruksi Batu pembedahan.
– BAK normal. Warna BAK - Hb : 10,0gr/dl Ginjal Dilakukan
kuning jernih. Sehari bertahap pada
- CS : 1.6 mg/dl
pasien BAK 3 kali sehari. salah satu ginjal.
- GFR = (140- Pasien diusulkan
BAK darah (-), BAK 47)x 50/ untuk MRS untuk
berpasir (-), nyeri saat (72x1,6)x 0,85 persiapan operasi.
BAK (-), BAK lancar (+), 34,3 Diberikan anti
demam (-), mual (-), nyeri untuk
muntah (-), sesak (-), riw. mengurangi nyeri

1
 Trauma (-). sementara
– BAB normal, lancar sebelum
– Nafsu makan normal. dilakukan
operasi.
– ssBelum pernah minum
- Menjelaskan
obat kepada keluarga
pasien bahwa jika
RPD :
tidak segera
- Belum pernah sakit
ditangani
seperti ini sebelumnya
komplikasi lain
- Diabetes Melitus dan
akan terjadi serta
Hipertensi disangkal
prognosisnya
- Riwayat kencing batu
makin buruk bila
disangkal
tak segera
- Riwayat batuk pilek
ditangani
disangkal
- Menjelaskan
- Riwayat alergi
kepada kelurga
obat/makan/cuaca
pasien bahwa
disangkal
salah satu
RPK:
penyebab dari
- Tidak ada anggota
terbentuknya batu
keluarga yang sakit
pada ginjal
serupa
adalah kurangnya
- Diabetes Melitus dan
konsumsi air
Hipertensi disangkal
putih, kadar
- Riwayat alergi disangkal
kandungan
R.Sosial :
mineral pada air,
– Pasien mengaku memiliki
dan pola
kebiasaan menahan
kebiasaanan
kencing. Pasien jarang
BAK.
minum air putih
- Pasien setelah
– Pasien mengkonsumsi
dioperasi
dari air sumur untuk

2
 kebutuhan sehari-hari diharapakan rutin
termasuk minum. mengkonsumsi
Pem.Fisik : air putih dengan
KeadaanUmum : kadar mineral
KU :Baik yang sesuai dan
Compos Mentis GCS 4-5-6 mengubah pola
TD : 120/80 mmHg BAK yang
N : 80x/mnt ditahan.
RR : 18x/mnt
T: 36,5°C
Kepala/leher :
- a(-) i(-) c(-) d(-)
- pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo
I: Normochest, simetris
,retraksi dinding dada (-)
gerakan nafas dbn simetris
P: ekspansi dinding dada
simetris, NT (-)
P : sonor
A : vesikuler +/+ normal
rho (-/-) whz(-/-)
Cor :
I : Iktus cordis (-), pulsasi (-)
P : IC tidak kuat angkat ,
thrill (-)
P : dbn
A : S1 S2 tunggal m (-) g (-)
Abdomen :
I: flat, mass (-)
A : BU (+) normal

3
P: soepel,NT (-) H/L ttb
P : timpani
Extremitas :
Akral hangat, kering, merah
CRT <2’’
edema -/-
Status Urologi:
 Regio Flank
- Flank mass : -/-
- Nyeri tekan : +/+
- Nyeri ketok +/+
 VU : dbn. Kosong. NT (-),
Mass (-)
 Genitalia : Perempuan, dbn
 RT:
- BCR : (+) normal
- Tonus spichter ani (+)
normal
- Mass (-)
- Nyeri (-)
- Handscone : darah (-),
feses (+)

PemeriksaanLab :
 Darah Lengkap
- Hb : 10,0gr/dl
- Leukosit : 4.930/ mm3
- Hct : 31,6 % (33-45)
- Thrombosit : 232.000 /mm3

4
 Kimia Klinik
- GDA : 99 mg/dl
 Faal Ginjal
- BUN : 16 mg/dl
- CS : 1.6 mg/dl
 Faal Hepar
- SGOT : 21 U/L
- SGPT : 11 U/L
 Serum Elektrolit
- K: 4,3 mEq/L
- Na: 140 mEq/L
- Cl: 107 mEq/L
 GFR
GFR = (140-47)x 50/
(72x1,6)x 0,85 34,3

5
6