Borang Fika

KATEGORI
NO TANGGAL KODE KEG L/P IDENTITAS DIAGNOSIS KODE TINDAKAN MEDIS PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT
PASIEN
PUSKESMAS BUKI
Seorang perempuan umur 42 tahun
dating ke Poli Puskesmas dengan
keluhan pusing berputar,
penglihatan buram. Keluhan disertai
mual dan muntah (+), lemas dan
sulit melakukan aktivitas. BAB biasa
BAK Lancar. Riw. Keluhan yang sama
- Amlodipin 5 mg 1x1
Vertigo (-), Riw. HT (+), Riw. DM (-)
- Betahistin 6 mg 3x1
KU : SS/CM/GC
02/12/2020 Ny.A; 42th;160cm; Dizziness and Giddiness Anamnesis, pemeriksaan - Antasida tab 3x1
1 Medik Dewasa P TD : 160/80 mmHg
sdh 56kg fisis
Essential (primary) - Domperidon 10mg
N : 84x/i
hypertension 3x1
S : 36,7oC
- B comp 1x1
P : 20x/i
K/L : konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-)
Thorax : Rh -/-, Wh -/-
Abd : nyeri tekan epigastrium (-),
peristaltik normal
Ext : akral dingin, CRT <2 dtk
2 18/12/2020 Medik Dewasa P Tn.P; 33th;158cm; Cepalgia Anamnesis, pemeriksaan - IVFD RL 20 tpm Seorang laki-laki umur 33 tahun
sdh
58kg Headache, Essential (primary) fisis - Inj. Ranitidin 1amp/12j/iv datang ke UGD Puskesmas dengan
hypertension - Ibuprofen 3x1 keluhan nyeri kepala Dialami sejak ±
- Amlodipine 5 mg 0-0-I 3 hari yg lalu SMRS, bersifat hilang
timbul. Tegang leher (-) Batuk (-),
Sesak (-), Mual (+), Muntah (-)
Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB
Biasa. Riwayat Keluhan yang sama
(+), riwayat DM (-), Riwayat
Pengobatan : (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
K/L : konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-)
peristaltik normal
Extt : akral dingin, CRT <2 dtk

masuk UGD Puskesmas dengan
keluhan Pusing, Sakit kepala, Mual
(+), muntah (-), nyeri uluhati.
Demam (-), batuk (-), sesak(-), nyeri
dada (-), BAB biasa BAK Lancar.
- IVFD RL 20 tpm Riw. Keluhan yang sama (-), Riw.
HT (+), Riw. DM (-)
HT Urgency - Inj. Ranitidin
KU : SB/CM/GC
17/12/2020 Kegawat- Ny.L; 60th;156cm; Anamnesis, amp/12jam/iv
3
sdh
Lansia P TD : 220/120 mmHg
daruratan 60kg Essential (primary) pemeriksaan fisis - Captopril 2x12,5mg
N : 84x/i
hypertension Sublingual
S : 36,7oC
- Ibuprofen 3x1 P : 20x/i
K/L : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-)
peristaltik normal
4 sdh Medik Lansia L Tn. K; 60th;160cm; Hypertensi Anamnesis, pemeriksaan - Amlodipin 10 mg 1x1 Seorang Laki-laki umur 60 tahun
62kg Essential (primary) fisis - Meviton 1x1 datang ke Poli Puskesmas dengan
hypertension keluhan tanpa keluhan untuk kontrol
tekanan darah dan lanjut terapi. Riw.
HT (+) sejak 15 tahun yang lalu,
Riw. DM (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 160/90 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
ikterik (-)
peristaltik normal

datang ke Puskesmas dengan
keluhan Batuk berdahak (+), darah
(-), sesak (-), nyeri menelan (+),
mual muntah (-), demam (+), nyeri
uluhati (-), BAB biasa BAK lancar.
Riw. Penyakit yang sama (-), Riw.
Keluhan yang sama pada keluarga
ISPA - Paracetamol 500mg 3x1 (-).
Acute upper respiratory - Cefadroxyl 500mg 2x1 KU : SS/CM/GC
Nn.J; 15th;150cm; infections of multiple and Anamnesis, pemeriksaan
5 SDH Medik Bayi-Anak P - Dexametason 3x1 N : 84x/i
48kg unspecified sites, acute fisis
- Ambroxol 3x1 S : 38,7oC
pharyngitis
- Vit.C 1x1 P : 20x/i
ikterik (-)
Tonsil T1-T1, Faring hiperemis
peristaltik normal
6 sdh Medik Dewasa P Nn.W; Anamnesis, pemeriksaan - Grantusif 3x1 Seorang perempuan umur 25 tahun
25th;156cm; 48kg Common cold fisis - Paracetamol 500mg 3x1 datang ke Puskesmas dengan
- Dexametason 3x1 keluhan pilek (+), bersin2 (+), batuk
Acute nasopharyngitis (+) sesekali, darah (-), sesak (-),
- Vit.C 1x1
(common cold) nyeri menelan (+), mual muntah (-),
demam (+), nyeri uluhati (-), BAB
biasa BAK lancar. Riw. Penyakit
yang sama (-), Riw. Keluhan yang
sama pada keluarga (-).
KU : SS/CM/GC
TD: 120/80
N : 84x/i
S : 38,7oC
P : 20x/i
ikterik (-)
peristaltik normal
Seorang laki-laki umur 64 tahun

keluhan nyeri pada persendian
jempol kaki kanan dirasakan sejak 3
hari yang lalu. Bengkak(+), merah
(+), nyeri tertutama saat digerakkan.
Demam (-), nyeri uluhati (+), mual (-)
muntah (-). BAB biasa BAK lancar.
- Ibuprofen 400 mg 2x1
Anamnesis, pemeriksaan Riw. Penyakit yang sama (-), Riw.
Tn.S; 64th; 164cm; Gout, Essential - Ranitidine 2x1 ac
7 sdh Medik Lansia L fisis, pemeriksaan Keluhan yang sama pada keluarga
64kg (primary)hypertension - Dexametason 3x1
penunjang (-).
- Amlodipin 5mg 1x1
KU : SS/CM/GC
TD : 140/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
Asam Urat = 7,5 mg/dL
8 sdh Medik Lansia P Ny.N; 73th; Gonarthrosis (arthrosis of Anamnesis, pemeriksaan - Piroxicam 10 mg 1x1 Seorang Wanita umur 73 tahun
164cm; 80kg knee), Essential fisis, pemeriksaan - Ranitidine 2x1 ac datang ke Puskesmas dengan
(primary)hypertension penunjang - Dexametason 3x1 keluhan nyeri pada kedua lutut
dirasakan sejak 3 tahun terakhir
yang lalu. Bengkak(+), merah (-),
nyeri tertutama saat digerakkan.
Demam (-), nyeri uluhati (+), mual (-)
muntah (-). BAB biasa BAK lancar.
Riw. Penyakit yang sama (-), Riw.
Keluhan yang sama pada keluarga
(-). Riw.HT (+)
- Amlodipin 5mg 1x1
KU : SS/CM/GC
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
Asam Urat = 4,5 mg/dL
datang ke Puskesmas untuk kontrol
kadar gula darah rutin perbulannya.
nyeri uluhati (+), mual (-) muntah (-).
BAB biasa BAK lancar. Riw. HT(+)
Riw. Keluhan yang sama pada
- Metformin 500mg 3x1
Non Insulin dependent Anamnesis, pemeriksaan keluarga (+).
Tn.S; 66th; 164cm; - Ranitidine 2x1 ac
9 sdh Medik Lansia P diabetes mellitus, Essential fisis, pemeriksaan KU : SS/CM/GC
78kg - Amlodipin 5mg 1x1
(primary)hypertension penunjang TD : 140/80 mmHg
- B comp 1x1
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
GDP = 205 mg/dL
10 sdh Medik Lansia L Tn.D; 80th; 164cm; Insulin dependent diabetes Anamnesis, pemeriksaan - Novorapid 18-18-18 Seorang laki-laki umur 80 tahun
85kg mellitus, Essential (primary) fisis pemeriksaan - Levemir 0-0-14 datang ke Puskesmas untuk kontrol
hypertension penunjang - Amlodipin 5mg 1x kadar gula darah rutin perbulannya.
- B comp 1x1 Tidak ada keluhan. BAB biasa BAK
lancar. Riw. HT(+) Riw. Keluhan yang
sama pada keluarga (+).
KU : SS/CM/GC
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
GDP = 230 mg/dL
Seorang Wanita umur 28 tahun
keluhan nyeri uluhati dirasakan sejak
tadi pagi. Pasien mual (+) muntah (-),
pusing (+), demam (-). Riw.
Konsumsi kopi tadi pagi tanpa
sarapan. BAB biasa BAK lancar. Riw.
HT(-) Riw. Keluhan yang sama pada
keluarga (-).
- Ranitidine 2x1 KU : SS/CM/GC
Ny.K; 28th; 160cm; Anamnesis, pemeriksaan - B comp 1x1 TD : 120/80 mmHg
11 sdh Medik Dewasa P Dyspepsia
50kg fisis - Paracetamol 500mg 3x1 N : 84x/i
- Domperidone 3x1 S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata : anemis -/- ikterus -/-
Paru : Wh -/- Rh -/-
Jantung : Bising (-)
Abdomen : pristaltik (+) kesan
normal, nyeri tekan regio
epigastrium
12 sdh Medik Dewasa P Ny.D; 40th; Dyspepsia, Essential Anamnesis, pemeriksaan - IVFD RL 20 tpm Seorang Wanita umur 40 tahun
160cm; 65kg (primary)hypertension fisis - Inj. Ranitidine amp / 12 datang ke UGD Puskesmas dengan
jam /iv keluhan nyeri uluhati dirasakan sejak
5 jam yang lalu. Pasien mual (+)
muntah (+) frek 3x, pusing (+), sakit
kepala (+), demam (-). Riw. Sering
telat makan. BAB biasa BAK lancar.
Riw. HT(+) Riw. Keluhan yang sama
(+) sejak usia muda.
- Inj. Ondansentron amp/ 8 KU : SS/CM/GC
jam/ iv TD : 140/80 mmHg
- Inj. B12 / 24 jam/drips N : 84x/i
- Amlodipin 5 mg 1x1 S : 36,7oC
- Inj. Ketorolac extra P : 20x/i
Pemfis
normal, nyeri tekan regio
epigastrium
keluhan sering kencing, mudah lapar
dan haus. Lemas (+), demam (-),
nyeri uluhati (-), mual (-) muntah (-).
BAB biasa BAK lancar. Riw. HT(+)
- Glimepirid 2mg 1x1 (15 Riw. Keluhan yang sama pada
Non Insulin dependent
Tn.V; 56th; 164cm; menit sebelum sarapan) keluarga (+).
13 sdh Medik Dewasa L diabetes mellitus, Essential
45kg - Amlodipin 5mg 1x1 KU : SS/CM/GC
(primary)hypertension
- B comp 1x1 TD : 150/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
GDS = 325 mg/dL
14 sdh Medik Dewasa L Tn.O; 35th; 168cm; Gastro-oesophageal reflux - Omeprazol 20 mg 2x1 Seorang laki-laki umur 35 tahun
keluhan nyeri dada rasa terbakar
sejak 3 hari yang lalu disertai
uluhati. Pasien sering merasa kecut
pada tenggorokan seperti asam
lambung yg naik kemulut. Pasien
mual (+) muntah (-), pusing (+),
demam (-). BAB biasa BAK lancar.
Riw. HT(-) Riw. Keluhan yang sama
pada keluarga (-).
69kg disease - Metoclorpramide 3x1 KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
normal
15 sdh Kegawat-Daruratan Dewasa P Nn.J; 26th; 162cm; Diarrhoea and gastroenteritis - IVFD RL 20 tpm Seorang Perempuan umur 26 tahun
60kg of presumed in factious origin - Cotrimoxazole 2x1 datang ke UGD Puskesmas dengan
- Loperamide 2-1-1 (1 biji keluhan BAB encer dirasakan sejak 8
tiap BAB max 8 tab dalam jam yang lalu frek 4x, lendir (+),
24 jam) darah (-), ampas(+). Pasien mual (+)
- Paracetamol 3x500mg muntah (-), pusing (+), sakit kepala
- Inj. B12 extra (+), demam (+). BAK lancar. Riw.
HT(-) Riw. Keluhan yang sama (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 38,7oC
P : 20x/i
Pemfis
meningkat
Seorang anak laki-laki datang

dengan keluhan nyeri menelan,
dialami sejak 3 hari yang lalu.
Demam (+), batuk (+), pilek (+)
nyeriuluhati (-), nafsu makan
- Cefadroxyl 500 mg
menurun. Riwayat penyakit lain(-).
2x1
KU : SS/CM/GC
- Paracetamol 3x500
Acute tonsillitis TD : 100/60 mmHg
An.H; 17th;160cm;
16 sdh Medik Bayi-Anak L mg N : 84x/i
58kg acute pharyngitis
- Methyl prednisolon S : 36,7oC
P : 20x/i
4mg 3x1
Pemfis
- Grantusif 3x1 Mata : anemis -/- ikterus -/-
Mulut : Tonsil T2-T3, hiperemis
normal
17 sdh Medik Dewasa P Ny.A; 37th;160cm; Serumen Obturan Ekstraksi Serumen Paracetamol 500 mg 3x1 Seorang wanita datang ke poli
Foreign body in ear Cetirizine 10 mg 1x1
62kg Carbon gliseril 3gtt1 AD puskesmas dengan keluhan dengan
penurunan pendengaran pada
telinga kanan, nyeri (+), rasa
mendengung (+), gatal (+), Otore
(-)Riw. Trauma (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 120/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mulut : Tonsil T1-T1
Telinga : tampak serumen padat
pada liang telinga kanan
normal
Seorang wanita datang ke poli

puskesmas dengan keluhan keluar
cairan kuning berbau pada telinga
kanan. Dialami sejak 2 hari yang lalu,
penurunan pendengaran (-) gatal
(+). Keluhan yang sama pernah
Toilet telinga + tampon dirasakan 2 bulan yang lalu.
Ny.A; 32th;158cm; Perforasi and undspecified Cefadroxyl 2x500mg KU : SS/CM/GC
18 sdh Medik Dewasa p Toilet Telinga Metyl prednisolon 3x4mg
50kg otitis media TD : 120/60 mmHg
Cetirizine 1x10mg N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Membran timpani auricular dextra :
hiperemis, pus (+), perforasi
membrane timpani pars tensa
19 sdh Medik Dewasa L Tn.R; 19 th;159 Otitis Eksterna Difusa Toilet telinga + Tampon S: Seorang Laki-laki datang ke
cm; 45kg Cefadroxyl 2x500mg puskesmas dengan keluhan keluar
Metyl prednisolon 3x4mg cairan dari telinga kiri, Dialami sejak
Cetirizine 1x10mg 3 hari yang lalu setelah berenang.
telinga berdengung (-), demam (+),
penurunan pendengaran (-) gatal
(+). Batuk (-) pilek (-)
O : KU : SS/CM/GC
TD : 120/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Auricula sisnistra : cairan bening
keluar dari liang telinga, hiperemis
(+), membrane timpani intak
A: Otitis eksterna difusa

S : Seorang anak laki-laki datang
dengan keluhan nyeri menelan,
dialami sejak 3 hari yang lalu.
Demam (+), batuk (+), pilek (+) nyeri
ulu hati (-), nafsu makan menurun.
Riwayat penyakit lain(-).
- Cefadroxyl syr 250mg
O : KU : SS/CM/GC
3x1 cth
TD : 120/80 mmHg
Acute tonsilitis - Paracetamol 3x500 N : 84x/i
An.S; 7th;110cm; S : 36,7oC
20 sdh Medik Bayi-Anak p Acute pharyngitis - Methyl prednisolon
35kg P : 20x/i
Tonsilofharingitis 4mg 3x1 Pemfis
- Ambroxol 3x1
Hidung : secret -/-, darah -/-
Mulut : Tonsil T3-T3 Fharings :
hiperemis (+)
normal
D/ Tonsilofaringitis
21 sdh Medik Dewasa p Ny.S; 25th; 160cm; Conjunctivitis Cloramfenikol tetes mata 3 Seorang Wanita umur 25 tahun
65kg ggt1 OD datang ke poli Puskesmas dengan
keluhan mata kanan merah sejak
kemarin. Sekret pada mata kanan
sangat banyak di pagi hari sehingga
merasa sulit untuk mebuka mata.
penglihatan menurun (-), silau(-),
gatal(+), perih(+). Riw.
Menggunakan kacamata (-), Riw.
Alergi(-) Riw. HT(-) Riw. Keluhan
yang sama (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata :
anemis +/- ikterus -/-
injeksio konjungtiva (+)
kornea : dbn
lensa: dbn
22 sdh Kegawatdaruratan Dewasa L Tn.M; 50 thn; 161 cm; 60kg Vulnus Laceratum regio Jahit Luka (Jahit S : Pasien datang dengan keluhan
- Debridement
parietal dextra(Open wound interruptus luka pada kepala bagian kanan
of unspecified body region) - Jahit luka akibat lemparan batu yang
- Amoxicilin 500 mg mengenai kepalanya sejak 10
3x1 menit yang lalu sebelum masuk
UGD Puskesmas. Pingsan (-),
- Ibuprofen tab 3x1 mual (-), muntah (-).
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ Compos Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio Parietal Dextra : luka robek
ukuran 2,7 cm x 2,5 cm.
Perdarahan tidak aktif.
A : Vulnus Laceratum Regio

Parietal Dextra
S:
Pasien datang dengan keluhan
muntah lebih dari 8 kali sejak 3
jam yang lalu. Tidak menyemprot
berisi makanan dan air, darah
tidak ada, lendir tidak ada.
Demam ada, kejang tidak ada.
Batuk tidak ada, sesak tidak ada.
Anak mau makan dan minum.
Buang air kecil : lancar, kuning.
Buang air besar : lancar, kuning.
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/Compos Mentis
23 sdh Medik Anak-Bayi L An. A; 15 Thn; 158cm; 50kg
Vomit pro evaluasi infus
(Vomiting, unspecified)
Status Vitalis :
TD : 100/60 mmHg
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 37,8 oC
Anemis -/-, Ikterik -/-
Rh -/-, Wh -/-
S1S2 murni reguler, murmur
negatif
Peristaltik ada, kesan normal.
Edema ekstremitas -/-
Skor dehidrasi : 6 (Tanpa
dehidrasi)
A : Vomit pro evaluasi

24 sdh Medik Dewasa w Ny.AR; 48th ;155cm ;50kg Serumen Obturans(Impacted Spooling Telinga Spooling Telinga S:
cerumen) Pasien datang dengan keluhan
nyeri dan terasa penuh pada
telinga kanan sejak 5 hari yang
lalu. Penurunan pendegaran ada.
Riwayat keluar cairan dari telinga
disangkal, telinga berdenging
disangkal. Riwayat sering
mengorek telinga dengan cutton
buds (+).
O:
Status Vitalis
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Status lokalis :
- Auricula Dextra :
Meatus Acousticus Externus
lapang, hiperemis (-), sekret padat
warna kecoklatan, membran
timpani sulit dievaluasi.
- Auricla Sinistra :
lapang, hiperemis (-), sekret tidak
ada, membran timpani intak,
refleks cahaya positif.
A : Serumen Obturans auricula

dextra
25 sdh Medik Bayi-Anak P An.P;7th ;100 cm ;23kg Diare Akut Dehidrasi S:
- Oralit (1650 ml
Ringan-Sedang (Diarrhea, dalam 3 jam) Pasien datang dengan keluhan
unspecified BAB encer sebanyak >5 kali
- Zinc Syrup 1x1 cth sejak 5 jam yang lalu, ampas ada,
(sediaan 10 mg/5 darah tidak ada, lendir tidak ada.
ml) Mual ada, muntah ada sebanyak 3
- L-Bio 1x1 kali tidak menyemprot berisi
makanan, darah tidak ada, lendir
- Metoclopramide tidak ada. Demam tidak
ada,kejang tidak ada. Batuk tidak
ada, sesak tidak ada. Anak mau
makan dan minum.
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ Gizi
Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
syrup 3x1/2 cth N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Peristaltik ada, kesan meningkat.
A : Diare Akut Dehirasi Ringan-

Sedang
26 sdh Medik Dewasa L Tn.J;42thn ;162 cm ;60 kg Arthritis Gout (Gout) S : Pasien mengeluh nyeri pada
- Natrium diclofenac
2x50 mg lutut kanan sejak kurang lebih
sepuluh hari. Nyeri dirasakan
- Metilprednison 3 x 4 seperti tertusuk-tusuk dan hilang
mg timbul sepanjang hari. Menurut
pengakuan pasien nyeri ini
muncul setelah pasien
mengkonsumsi coto. Kurang
lebih dua tahun yang lalu terdapat
benjolan pada ibu jari kaki
sebelah kanan. Benjolan
dikatakan kurang lebih sebesar
kelereng dan tidak membesar,
warna tidak kemerahan.
O:
Status Vitalis
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
Status lokalis :
Genu Dextra :
Bengkak (+) , kemerahan (+),
nodul (-), palpasi hangat
(+),Nyeri Tekan (+) VAS 3/10,
krepitasi (-).
Genu Sinistra : dbn
MTP-1 Pedis Dextra:

Topus (+), kemerahan (-),
deformitas (-) palpasi Hangat (-),
nyeri tekan (-), krepitasi (-).
MTP-1 Pedis Sinistra : dbn
Laboratorium :
Asam urat : 11,2 mg/dl
A : Arthritis Gout
27 sdh Medik Anak-Bayi L An.B; 17 thn; 160 cm; 55 kg Faringitis Kronik Eksaserbasi S : pasien merasakan batuk sejak
- Cefadroxyl 2x500
Akut (Chronic rhinitis, mg 2 minggu yang lalu.. Batuk
nasopharingitis dan dirasakan tanpa lendir atau batuk
pharyngitis) - Metilprednison 3x4 kering. Pasien juga mengeluhkan
mg demam sejak 3 hari yang lalu.
- Paracetamol 3x 500 Pasien merasakan kepala terasa
berat saat bangun pagi setelah
mg
panas muncul. Makan dan minum
pasien baik, sakit menelan (+),
pilek (-), mual (+), muntah (-),
anosmia (-), augesia (-) dan
pembengkakan pada leher (-).
Riwayat alergi (-), riwayat
merokok (-). Riwayat perjalanan
keluar kota 14 hari yang hari lalu
(-
O:
TD : 110/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8 oC
- Tenggorokan : faring hiperemis,

granuler (+), tonsil T1/T1,
hiperemis (-), uvula edema (+)
hiperemis (+)
- Hidung : Deviasi septum (-),
hiperemis (+), sekret (-/-),
epistaksis (-/-)
- Telinga : Deformitas daun
telinga (-/-), MAE lapang (-/-),
discharge (-/-), membran
timpani intak (+/+), nyeri tekan
mastoid (-/-).
A : Faringitis Kronik Eksaserbasi

Akut
28 sdh Medik Dewasa P Nn. P ;26 thn ; 155 cm; 48kg Tension Type Headache S : Pasien datang dengan keluhan
- Ibuprofen 3x 400mg
(Headache) - Meviton 1x1
nyeri kepala pada seluruh bagian
kepala terasa seperti diikat
dengan tali sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri kepala dirasakan hilang
timbul memberat bila melakukan
aktifitas dan membaik dengan
istirahat. Awalnya dirasakan
tegang pada leher lalu berlanjut
ke kepala bagian belakang lalu ke
kepala bagian depan. Mual dan
muntah tidak ada. Pingsan tidak
ada. Demam tidak ada. Keluhan
hilangnya atau berkurangnya
penglihatan tidak ada. Riwayat
keluhan yang sama sebelumnya
ada. Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat trauma disangkal.
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ Gizi
Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/90 mmHg
N : 94x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,6 oC
Status Neuroogis :
Pupil : bulat, isokor, Refleks
cahaya Langsung/ Tidak
Langsung (+/+)
Pergerakan bola mata : dalam
batas normal
Tanda rangsang meningeal:
o Kaku kuduk (-)
A : Tension Type Headache
29 sdh KEGAWATDARURATA Dewasa L Tn.K; 37 thn; 162 cm; 55 kg Vulnus Ictum Regio Plantar Bedah Minor S : Pasien datang dengan keluhan
N - Cross insisi
Pedis Dextra(Open wound of luka pada telapak kaki kanan
ankle and foot) - Suntik TT akibat tertusuk paku pada saat
- Amoxicilin 500 mg bekerja sejak 5 menit yang lalu
3x1 sebelum masuk UGD Puskesmas.
(-).
- Asam mefenamat
500mg 3x1 O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ Gizi
Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio Plantar Pedis Dextra : luka
tusuk ukuran 0,5 cm x 0,5 x 0,5
cm. Perdarahan tidak aktif, luka
bersih.
A : Vulnus Ictum Regio Plantar

Pedis Dextra
30 SDH Medik Dewasa P Ny. H; 48 thn; 155 cm; 56 kg Candidiasis Intertriginosa S : Pasien datang dengan keluhan
- Ketoconazole 2%
(Candidiasis, unspecified) cream bercak kemerahan yang meluas di
bawah payudara, lipat paha, lipat
- Cetirizine 10 mg ketiak sejak 2 minggu yang lalu.
1x1 Awalnya lesi hanya berupa
- Ketokonazole tablet bintik-bintik merah dan lama-
kelamaan semakin meluas. Gatal
2x200 mg (5 hari)
ada, gatal bertambah bila
- Metformin 3x500 berkeringat. Riwayat DM ada,
mg tidak teratur minum obat. Riwayat
alergi obat tidak ada.
O:
Sakit Sedang/ Gizi
Cukup/Compos mentis
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7oC
Effloresensi
Bercak kemerahan di bawah
payudara, lipatan ketiak dan
lipatan paha yang berbatas tegas,
erosi dan bersisik, lesi dikelilingi
oleh satelit berupa pustul-pustul
kecil atau bula yang beberapa
pecahmeninggalkan daerah erosif,
dengan pinggir yang kasar dan
berkembangseperti lesi primer.
Madidans (+).
Pemeriksaan Lainnya :
GDS 290 mg/dl
A : Candidiasis Intertriginosa
31 sdh Medik Anak-Bayi L An. J; 16 thn ; 155 cm; 50kg Abses Regio Pedis Dextra Bedah Minor S : Pasien datang dengan keluhan
- Insisi Drainase
(Cutaneus abscess of benjolan pada kaki kanan sejak
unspecified foot) - Amoxicilin 3x500 kurang lebih 1 minggu yang
mg lalu.Awalnya benjolan sebesar
- Paracetamol 500 mg biji kacang hijau, lalu dirasakan
3x1 makin lama makin membesar.
Benjolan dirasakan nyeri,
- Dexametason 3x1 kemerahan (+), bengkak (+),
- Vit c 1x1 keluar nanah/darah (+), berbau
(-). Riwayat demam sebelumnya
ada. Riwayat penyakit yang sama
sebelumnya tidak ada. Riwayat
trauma (-).
O:
Status Generalis : Sakit
sedang/Gizi Cukup/Compos
Mentis
Status vitalis :
TD : 110/70 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 36,7oC
Status lokalis :
Regio Pedis Dextra
Inspeksi
Tampak benjolan dengan ukuran
±3x2x2 cm, pus (+), darah (+),
hiperemis, berbatas tegas, edema
(+).
Palpasi
Teraba massa ukuran ± 3x2x2
cm, konsistensi padat kenyal,
fluktuasi (+), nyeri tekan (+)
A : Abses Regio Pedis Dextra

32 sdh Medik Dewasa p Ny. K; 35 Thn; 156 cm; 50 kg Otitis Externa Diffus tampon S : Pasien datang dengan keluhan
- Amoxicilin 3x500
(Diffuse otitis externa right mg nyeri pada telinga kanan sejak 4
ear) hari yang lalu. Penurunan
- MethylPrednison pendengaran ada. Riwayat keluar
3x4 mg cairan dari telinga disangkal,
- Paracetamol 3x500 telinga berdenging disangkal.
Riwayat sering mengorek telinga
mg
dengan cutton buds (+).
Rencana toilet telinga dan
oles antibiotik 3 hari O:
berikutnya kembali Status Vitalis
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 20x/menit
S : 37,5 oC
Status lokalis :
- Auricula Dextra :
menyempit, hiperemis (+), sekret
tidak ada, membran timpani sulit
dievaluasi. Palpasi : Nyeri tarik
auricula (+), nyeri tekan tragus
(+)
- Auricla Sinistra :
lapang, hiperemis (-), sekret tidak
ada, membran timpani intak,
refleks cahaya positif.
A : Otitis Externa diffusa auricula
dextra
33 sdh Medik Dewasa P Ny.N; 28 thn; 160 cm; 55 kg Tension type headache S:
- Ibuprofen 2 x
(TTH) 400mg Pasien datang dengan keluhan
(headache) - Vit.b complex 1 x 1 nyeri pada kepala tiba-tiba sejak 2
jam yang lalu intensitas nyeri
ringan-sedang. Awal nyeri
dirasakan pada kepala bagian
belakang dan menjalar ke kepala
bagian depan, nyeri seperti diikat
di sekeliling kepala. Nyeri kepala
tidak berdenyut, tidak ada mual
muntah, Demam tidak ada,kejang
tidak ada. Batuk tidak ada, sesak
tidak ada.Buang air besar biasa
Riwayat pengobatan tidak ada.
O:
Status Generalis :
SakitSedang/ GiziCukup/Compos
Mentis
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,7 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Status Neuroogis :
Langsung (+/+)
batas normal
Tanda rangsang meningeal: dbn
A :Tension type headache (TTH)
34 sdh Medik Lansia L Tn.L ; 63 thn; 162 cm; 59 kg Neurodermatitis sirkumkripta S:
- (CTM) 3 x 4 mg
(lichen simplex chronicus Pasien datang dengan keluhan
- Metilprednisolon 3
and purigo ICD 10 : L28 gatal hebat pada kulit, tidak terus
x 4 mg
menerus,namun dirasakan
- Betametason 0,1% terutama waktu istirahat, bila
cream 2 x 1 oles gatal, sulit ditahan bahkan hingga
secukupnya harus di garuk sampai luka baru
gatal hilang untuk sementara.
Tidak ada mual muntah, Demam
tidak ada,kejang tidak ada. Batuk
tidak ada, sesak tidak ada.Buang
air besar biasa
Riwayat pengobatan tidak ada,
Riwayat alergi tidak ada.
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Status lokalis:
Terdapat lesi eritema,meninggi
dan bagian tengah menebal
berbentuk tidak beraturan di
daerah tungkai bawah,
pergelangan kaki, tengkuk.
A :Neurodermatitis sirkumkripta
35 sdh Medik Dewasa P Ny.B ; 43 Th; 158 cm; 48 kg Otitis eksterna S:
- Amoxicilin 3 x 500
(ICD 10 : H60 Diseases of mg Pasien datang dengan keluhan
the ear and mastoid process) rasa sakit pada telinga kanan
- Ibu profen 3 x 400
terutama saat daun telinga
mg
disentuh, rasa penuh pada telinga
- Gentamisin salep 3 kadang terdengar suara
x 1 oles secukupnya mendengung, telinga terasa basah.
tidak ada mual muntah, Demam
ada,kejang tidak ada. Batuk tidak
ada, sesak tidak ada.Buang air
besar biasa
Riwayat pasien sering
membersihkan telinga dengan
cotton bud setelah selesai
berenang.
Riwayat pengobatan tidak ada,
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Pemeriksaan Fisik :
Nyeri tekan tragus dan nyeri saat
daun telinga disentu dan ada
furunkel pada liang telinga luar.
A Otitis Ekterna sirkumskripta

37 sdh Medik dewasa P Ny.f; 46 thn; 156 cm; 55 kg GERD ( Gastroesophageal S:
- Omeprazol 2x 20
refluks disease without mg Pasien datang dengan keluhan
esophagitis ICD 10 K21.9) rasa terbakar di bagian dada
- Domperidon 3x 10
sehingga timbul rasa asam di
mg
mulut, terutama setelah makan.
Ada mual dan muntah. Demam
Riwayat konsumsi makanan yang
pedis dan kecut.
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
A :Gastroesophageal refluks
disease
38 sdh Kegawatdaruratan Anak p An. H; 5 thn; 90 cm; 21 kg Benda asing di hidung Ekstraksi benda asing S:
- Edukasi orang tua
( ICD-10 : foreign body in dengan menggunakan agar tidak Pasien datang diantar oleh orang
nostril) pinset tuanya dengan keluhan hidung
meletakkan benda-
benda yang mudah tersumbat sebelah kiri dan agak
atau sering nyeri tiba-tiba setelah bermain
dimasukkan bersama kakak pasien, menurut
kerongga hidung. kakaknya pasien memasukkan
manik-manik kecil dilubang
hidung sebelah kiri -/+ 1 jam
yang lalu. Sekret berbau tidak
ada, mual muntah tidak ada,
Demam tidak ada,kejang tidak
ada. Batuk tidak ada, sesak tidak
ada. Buang air kecil : lancar,
kuning.
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 95x/menit
P: 22 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Pemeriksaan fisis :
Tampak benda asing berwarna
putih pada lubang hidung sebelah
kiri.
A : Corpus Alienum nasal

39 sdh kegawatdaruratan anak p An N; 6 thn; 109 cm ; 35 kg Vulnus Laceratum os Jahit Luka (Jahit S :Pasien datang diantar oleh
- Debridement
Oksipital interruptus) orang tuanya dengan keluhan luka
- Jahit luka
pada belakang kepala akibat
- Amoxicilin syrup terjatuh dari sepeda sejak 15
3x1 cth menit yang lalu sebelum masuk
- Paracetamol syrup UGD Puskesmas.
3x1 cth
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 96x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio oksipitalis :luka robek
ukuran 2,3 cm x 1,4 cm.
Perdarahan tidak aktif.
A :Vulnus Laceratum os
oksipitalis
40 sdh Medik Dewasa P Nn.G; 26 th; 157 cm; 55 kg Susp. Infeksi saluran kemih ( S:
- Cotrimoxazole 2x2
ICD. 10 N39.0 urinary tract 480 mg ( 7 hari) Pasien datang dengan keluhan
infection, site not specified) demam disertai menggigil sejak 1
- Paracetamol 3x 500
hari yang lalu. Keluhan lain susah
mg
buang air kecil dialami sejak 3
hari yang lalu, nyeri saat buang
air kecil,BAK berpasir (-). Pasien
seorang pekerja kantor dan pasien
mengaku sering menahan
BAKnya. Tidak ada mual dan
muntah. Batuk tidak ada, sesak
tidak ada. Buang air besar biasa
Riwayat pengobatan tidak ada
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/
GiziCukup/Compos Mentis
Status Vitalis :
TD : 11/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Status lokalis :
Nyeri tekan pada suprapubik
A :Susp. Infeksi saluran kemih

41 sdh Medik lansia L Tn. M; 63 thn; 163 cm; 50 kg Katarak Rujuk ke poli mata S:
(Unspecified cataract ) Pasien datang dengan keluhan
penglihatan menurun secara
perlahan lahan seperti tertutup
asap,keluhan disertai ukuran
kacamata semakin bertambah
dan sulit membaca, Tidak ada
mual dan muntah, demam tidak
ada kejang tidak ada. Batuk tidak
besar biasa. Riwayat HT tidak
ada, Riwayat DM tidak ada.
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Pemeriksan fisik :
Shadow test positif
A :Katarak
42 sdh Medik Dewasa P Nn. K ; 20 th; 155 cm; 48 kg Urtikaria Edukasi untuk S:
- Cetirizine 1 x 10 mg
(Urticaria) menghindari penyebab Pasien datang dengan keluhan
alreginya - Methyprednison 2x
gatal di kulit di sertai bentol-
4 mg
bentol di daerah tangan,
punggung dan abdomen. Sebelum
muncul gatal-gatal pasien
mengkonsumsi udang. Tidak ada
mual dan muntah, demam tidak
ada kejang tidak ada. Batuk tidak
besar biasa
Riwayat alergi udang .
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 89x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Pemeriksan fisik :
Ruam berbatas tegas bagian
tengah tampak pucat. Bentuk
papul berukurang kecil sampai
besar.
A :Urtikaria
43 sdh medik Anak bayi P An. F;8 bln; 7kg Diaper rash Edukasi untuk sering S:
- Hidrokortison 1 %
(Diaper dermatitis ) ganti popok dan pakai salep kulit 2 x1 Pasien datang diantar oleh orang
pelembab sebelum tuanya dengan keluhan gatal dan
sehari selama 3- 7
pakai popok
hari bercak merah berbatas tegas
- Miconazole cream 2 mengikuti bentuk popok kadang-
kadang basah dan membentuk
% 2x1 oles
luka Tidak ada mual dan muntah,
secukupnya
demam tidak ada kejang tidak
ada.Buang air besar biasa
Riwayat popok lambat di ganti
jika sudah basah .
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/ Gizi
Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis :
N : 105x/menit
P: 24 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Pemeriksan fisik :
Makula eritematosa batas agak
tegas mengikuti bentuk popok.
Papul dan vesikel
A :Diaper rash
44 sdh Medik Dewasa L Tn. B; 50 thn; 160 cm; 55 kg Scabies S:
- Cetirizine 1x10 mg
(Scabies ) Pasien datang dengan keluhan
- Krim permetrin 5%
gatal yang hebat terutama pada
diseluruh tubuh di
malam hari di sela jari-jari dan
oles pada malam
pada badan. Tidak ada mual dan
hari dan pada pagi
muntah. Demam tidak ada kejang
hari dibersihkan
dengan
menggunakan
Riwayat orang rumah anak dan
sabun.
istri dengan keluhan yang sama
- Edukasi untuk tidak
menggunakan alat O:
mandi bersama- Status Generalis :
sama. Menjemur SakitSedang/ GiziCukup/Compos
kasur dan mengganti Mentis
sperai secara rutin Status Vitalis :
TD : 120/800 mmHg
N : 88x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Pemeriksan fisik :
Effloresensi : papul eritem,
makula hiperpigmentasi, erosi,
pustul. Terdapat lesi kulit yang
berpasangan
A :Scabies
45 sdh Kegawatdaruratan Anak P Nn. J;18 th;150 cm; 45 kg Vulnus laceratum regio - Bersihkan luka S:
facialis - Asam Mefenamat 3x500 Pasien datang dengan keluhan
(ICD-10 : S01.80XA Open mg luka lecet di wajah akibat
Wound of head) - Amoxicilin 3x500 mg kecelakaan lalu lintas sejak 15
menit yang lalu. Riwayat
kesadaran menurun tidak ada,
riwayat mual muntah tidak ada.
O:
Status vitalis :
Sakit sedang/gizi cukup/
composmentis
TD : 110/70mmHg
N: 90x/m
P: 20x/m
S: 36oC
Status lokalis :
Luka lecet geser (excoriasi) dan
laserasi regio zygomaticum
Status Generalisata:
Kepala: normochepali
Mata; An -/- ik -/-
Thoraks: Wh -/- rh -/-
Bunyi jantung S1/S2 murni
reguler, murmur negatif
Abdomen : persitaltik, kesan
normal
Extremitas tidak ada kelainan
A: Vulnus laceratum regio

facialis
46 sdh Medik Anak p An. M; 18 Th, 155 cm;45 kg Dyspepsia Ranitidin 2x150 mg S : Pasien datang ke Puskesmas
( ICD-10 K30 fuctional Antasida 3x1 dengan keluhan nyeri ulu hari
dyspepsia) Metoclopramid 3x10 mg sejak 2 jam yang lalu, mual ada,
(bila perlu) muntah ada sebanyak 2 kali berisi
Vit. bcomp 1x1 makanan dan air. Riyawat
pengobatan sebelumnya tidak
ada.
BAB biasa, BAK lancar kuning
O:
Status vitali:
Sakit sedang/gizi cukup/Compos
mentis
TD: 110/80 mmHg

N: 84x/i
P: 16x/i
S: 36,3 C
Kepala : normochepali
Mata : An -/- , ik -/-
Thorax: Rh -/- wh -/-
Abdomen : peristaltik kesan

normal
Extremitas : tidak ada kelainan
A: Dyspepsia
47 sdh Medik Lansia L Ny. J; 64 thn; Diabetic Mellitus tipe 2 S: Pasien datang ke Puskesmas
- Debridement
160 cm; 59 kg + dengan keluhan luka pada kaki
- Novorapid 8-8-8
Ulkus diabetik (ibu jari) sejak 10 hari yang lalu,
( ICD-10 : E11.621 type 2 - Lantus 0-0-12 awalnya di kompres lama
diabetes mellitus with foot - Amoxicilin 3x500 kelamaan meluas ke dorsum
ulcer) mg pedis, menjadi merah dan nyeri.
- Metronidazole 500 Merah (+), pus (+), sedikit nyeri
mg 3x1 pada luka (+) bengkak (+) bau (+)
- Asam mefenamat demam (+)
3x500 mg BAB lancar,biasa, BAK kesan
lancar sering bangun malam hari.
Riwayat penyakit sebelumnya:
didiagnosa DM sejak 2 tahun
yang lalu, dan berobat tidak
teratur.
O:
Status Vitalis :
Sakit sedang/ Gizi cukup/
Compos mentis
TD: 120/80mmHg
N: 80x/i
P: 20x/i
S: 36,4 C
Status Generalisata :
Kepala: normochepali
Mata : An -/- , ik -/-
normal
Status Lokalis;
Extremitas ; tampak ulkus pada
ibu jari kaki kiri, yang meluas ke
dorsum pedis, pus (+), dolor
(+),edema (+) hiperemis (+)
gangrane (-), pulsasi a. Dorsalis
pedis (+)
A: diabetes millitus tipe 2 + ulcus

diabetik
48 sdh Medik Lansia P Tn. K; 70 th; 166 cm; 55 kg Stroke non hemoragic infus S: Pasien datang ke Puskesmas
- Amlodipin 10 mg
( ICD-10 I63.9 Cerebral 0-0-1 dengan keluhan lemah separuh
infarction,unspecified) Rujuk ke RS Umum Daerah badan sisi kanan sejak 5 hari yang
lalu.Awalnya secara tiba tiba saat
pasien bangun tidur, pasien
merasakan lemah separuh badan
tersebut. Riwayat nyeri kepala
sebelum saat awal serangan
tersebut ada. Mual dan muntah
saat serangan atau setelah
serangan di sangkal. Riwayat
demam disangkal. Riwayat
tekanan darah tinggi ada namun
berobat tidak teratur. Riwayat
DM disangkal. Riwayat nyeri
dada dan berdebar-debar
disangkal. Riwayat trauma kepala
dan tebentur disangkal.
BAK dan BAB normal.
O:
Keadaan Umum:
Sakit sedang/gizi cukup/Compos
Mentis (E4M6V5)
Tanda Vital :
TD: 170/80 mmHg
N: 94x/i
P: 20x/i
S: 36,3 C
Mata : An -/- , ik -/-
normal
Pemeriksaan Neurologis:
Langsung (+/+)
Motorik wajah: Nervus 7 :

Mengangkat alis dan menutup
mata dalam batas normal, saat
menyeringai didapatkan sulcus
nasolibialis kanan dangkal
Kaku kuduk (-) dan Laseque (-)
Kekuatan Motorik :
4/5
4/5
Tonus : Tonus meningkat pada
extremitas sisi kanan, sisi kiri
dalam batas normal
Refleks Fisiologis : Biseps (+/+),
Patella ( + /+ )
Refleks Patologis : Babinski (-/-)
A:
Diagnosis klinis : Hemiparese
dextra ec Suspect Stroke Non
Hemorragic
49 sdh Kegawatdaruratan Dewasa P Ny. M; 45thn; Hypertensi Heart Disease - Nifedipin 10 mg 3x1 S: Pasien datang dengan keluhan,
158 cm; 57 kg (ICD-10 : I.11 Hypertensi sakit kepala Sejak 7 bulan yang
- Rujuk ke RSUD
Heart disease) lalu, terus - menerus, di seluruh
bagian kepala, yang semakin
sering dalam 2 minggu ini disertai
sakit dan kaku leher, bagian
belakang dan berdebar-debar.
Pasien mengatakan lebih mudah
lelah saat berjalan kaki, jarak
dekat dan saat beraktifitas sehari-
hari. Nyeri dada (-), sesak (-),
batuk (-), demam (-), mual (-),
muntah (-). Riwayat tekanan
darah tinggi ada namun tidak
berobat teratur. Riwayat DM
disangkal.
O:
Keadaan Umum : Sakit sedang/
gizi cukup/Compos mentis
Status Vitalis:
TD: 220/110mmHg
N: 102x/i
P: 20x/i
S: 37,5 C
Status generalisata :
Mata : An -/- , ik -/-
Leher : JVP tidak meningkat,
pembesaran kelenjar tiroid tidak
ada
Thorax:
- Inspeksi: ictus cordis
tampak
- Palpasi: ictus cordis kuat
angkat
- Perkusi:
batas kiri atas: SIC II linea
parasternalis sinistra
Batas kanan atas: SIC II
linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah: SIC V
1cm medial linea medio
clavicularis sinistra
Batas kanan bawah : SIC
V linea parasternalis
dextra
Pinggang jantung: SIC
Linea parasternalis sinistra
(batas jantung terkesan
membesar)
- Auskultasi : Bunyi jantung
Gallop (+), reguler, bising
(+)
Pulmo: pengembangan dada
kanan dan kiri sama, fremitus kiri
dan kanan sama, perkusi sonor,
suara dasar vesikuler, suara
tambahan rh-/-, wh -/-
normal
Extremitas : edema dan akral
dingin tiak ada
Pemerikasaan EKG : tidak

tersedia
A: Hypertention Heart Disease
50 Medik anak L An.F; 15 thn; 130 cm; 40 kg Ganti verban/DRESSING S:
- Aff hecting - Aff hecting
Pasien datang dengan luka bekas
- Rawat luka - Rawat luka
operasi di bagian belakang
kepala. Riwayat kecelakaan lalu
lintas 1 minggu lalu. Keluhan saat
ini tidak ada.
O:
Status Vitalis
TD : 100/70 mmHg
N : 78x/menit
P: 18x/menit
S : 36,5oC
Status lokalis :
Regio oksipital:
Luka yang telah dijahit ukuran 5
cm, kering (+), edema (-),
hematoma (-), nanah (-) darah (-)
A : Post operasi
51 sdh Medik Dewasa P Ny\. K; 24 thn; Infeksi Saluran Kemih S: Pasien datang ke Puskesmas
- Paracetamol 3x500
160 cm; 50 kg Bawah mg dengan keluhan nyeri perut
(ICD-10: Cystitis) - Ciprofloxacin 2x500 bagian bawah, yang terus-
menerus dan tidak menjalar sejak
mg
6 hari yang lalu, BAK sering
- Edukasi banyak
namun sedikit-sedikit dengan
minum air frekuensi lebih dari 10 kali dalam
sehari, 3 hari terakhir keluhan
terasa semakin memberat. Urine
berwarna pekat dan terasa panas.
BAK berpasir tidak ada. Nyeri
pada pinggang tidak ada. Demam
ada. Mual dan muntah tidak ada.
Nyeri ulu hati tidak ada.
Penurunan berat badan tidak ada.
Riwayat kebiasaan sering
menahan kencing ada. Riwayat
kencing nanah tidak ada. Riwayat
pengobatan tidak ada. Riwayat
hipertensi disangkal. Riwayat DM
disangkal.
O:
Status Vitalis :
Sakit sedang/gizi cukup/compos
mentis
TD: 110/80mmHg
N: 82 x/i
P: 20x/i
S: 37,7 C
Mata : An -/- , ik -/-
normal
Status Urologi :
- Regio Costovertebralis :
dalam batas normal, nyeri
ketok pada costovertebra
(-)
- Regio Suprapubic :
Inspeksi : Kesan datar,
warna kulit sama dengan
sekitar, tidak tampak
massa tumor, hematoma
tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan (+),
massa tumor tidak teraba
- Regio Genitalis Eksterna :
dalam batas normal.
A: Infeksi Saluran Kemih Bawah

52 sdh Kegawatdaruratan Lansia L Nama : Tn. T Krisis S : Pasien datang dengan keluhan
- IVFD RL 28 tpm - Nifedipine 3x10 mg
Umur : 65 tahun hipertensi/HYPERTENSIVE - O2 4 lpm nyeri kepala hebat disertai dengan
- Rujuk RSUD KH
CRISIS lemah seluruh tubuh. Demam (-),
Hayyung Selayar
mual (-), muntah (-).
Riwayat hipertensi tidak
terkontrol.
Riwayat DM disangkal.
Riwayat penyakit lain disangkal.
O:
KU: Sakit berat/ Gizi
cukup/somnolen
TD : 220/110 mmHg
N : 118x/menit
P: 22x/menit
S : 37oC
Status Neuroogis :
Langsung (+/+)
batas normal
o Kaku kuduk (-)
Kekuatan Motorik
5555/5555
5555/5555
Patella (+/+)
A : Krisis Hipertensi
53 sdh Medik Dewasa P Nama : Nn. N GEA / S:
- Oralit 300-400 ml/BAB
Umur : 25 tahun GASTROENTERITIS Pasien datang dengan keluhan
- Attapulgit 2-1-1
BAB encer sebanyak >8 kali
tablet/hari
sejak 24 jam yang lalu, ampas
- Domperidon 3x10 mg ada, darah tidak ada, lendir tidak
ada. Mual ada, muntah ada
sebanyak 4 kali tidak
menyemprot berisi makanan,
darah tidak ada, lendir tidak ada.
Demam tidak ada. Buang air kecil
: kesan normal.
O:
Keadaan Umum:
Sakit Sedang/ Gizi
Cukup/Compos Mentis
- Zink 1x20 mg
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
P: 18 x/menit
S : 37,3 oC
Rh -/-, Wh -/-
Peristaltik ada, kesan meningkat.
A : Gastroenteritis Akut
54 sdh Medik Deawasa L Nama : Tn. B Hipertensi Grade 1 / S:
- Amlodipine 5 mg 0-0-1
Umur : 55 tahun ESSENTIAL (PRIMARY) - Vitamin B comp 1x1 Pasien datang dengan kelunhan
HIYPERTENSION tablet nyeri kepala, leher terasa tegang
dan kadang-kadang merasa
pusing dialami kurang lebih 2
minggu terakhir. Jantung
berdebar-debar (-), nyeri dada (-),
pengllihatan kabur (-). Demam
(-), mual (-) muntah (-). Riwayat
hipertensi (+) namun tidak minum
obat teratur.
Riwayat penyakit lain disangkal.
O:
Status Vitalis
TD : 150/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 37,2oC
Status Generalis :
Rh -/-, Wh -/-
S1 dan S2 murni reguler, Murmur
(-)
A : Hipertensi Grade I
55 sdh Medik Dewasa Nama : Ny. I Neurodermatitis / LICHEN S:
- Betametason valerat
Umur : 50 SIMPLEX CHRONICUS krim 0,1 % Pasien datang dengan keluhan
tahun - Ctm 1x1 bercak kemerahan di pergelangan
kaki kiri dan kanan sejak 3
minggu yang lalu. Keluhan
memberat saat beristirahat dan
malam hari. Pasien terkadang
menggaruk sampai luka karena
terasa sangat gatal.
Riwayat penyakit lain (-)
O:
Keadaan Umum :
Sakit Sedang/ Gizi
Cukup/Compos mentis
Status Vitalis :
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,5oC
Effloresensi
- Awalnya lesi berupa eritema
dan edema atau kelompok
papul,kemudian karena
garukan berulang, bagian
tengah menebal, kering,
berskuama, serta pinggirannya
mengalami hiperpigmentasi.
Bentuk umumnya lonjong
hingga lentikular berbentuk
plakat.
Pemeriksaan Lainnya :
GDS 130 mg/dl
A : Neurodermatitis
56 sdh Medik Lansia Nama : Ny. W Diabetes Melitus TIPE 2 / S:
- Metformin 3x500mg
Umur : 73 tahun TYPE 2 DIABETES - Edukasi: Pasien datang dengan keluhan
BB: 60 kg MELLITUS Turunkan berat badan sering terbangun malam hari
TB: 150 cm Perbaiki pola makan dan untuk BAK. nyeri saat BAK
olah raga disangkal. Kencing bercampur
darah (-), nanah (-), pasir (-).
Pasien juga megeluh sering
merasa haus dan cepat lapar.
demam (-), mual (-) muntah (-),
riwayat penyakit lain (-)
O:
Sakit Sedang/ Gizi Lebih
/Compos mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,5oC
Status Gizi :
BB: 60 kg
TB: 150 cm
IMT = 26,67 kg/m2 (Gizi
Pemeriksaan GDS: 270 mg/dl
A : Diabetes Melitus tipe 2

57 sdh Medik Dewasa Nama : Tn. A Morbus Hansen / LEPROSY Rujuk untuk pemeriksaan S:
Umur : 20 tahun mikroskopis kuman BTA Pasien datang dengan keluhan
bercak putih di paha kiri sejak 1
bulan yang berbentuk bulat
dengan tepi lebih merah . Pasien
mengatakan bercak tidak terasa
gatal tetapi mati rasa. Riwayat
pengobatan salep kulit dari dokter
tetapi tidak ada perubahan.
Riwayat penyakit lepra dalam
keluarga (+)
O:
Sakit Sedang/ Gizi
Cukup/Compos mentis
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
P: 20 x/menit
S : 37oC
Effloresensi:
Tampak bercak berbentuk plakat
dengan kulit mengkilat. Kulit
tidak berkeringat dan tidak
berambut. Terasa baal pada lesi
kulit, hilang sensasi nyeri dan
suhu.
Pada pemeriksaan saraf, terdapat
penebalan saraf perifer,
kesemutan, rasa tertusuk-tusuk,
dan nyeri pada anggota gerak
A : Morbus hansen
58 sdh Nama : Ny. B Sistitis/Cystitis S:
- Paracetamol 3x500 mg
Umur : 44 tahun Pasien datang ke Puskesmas
- Ciprofloxacin 2x500 mg
dengan keluhan nyeri perut
- Edukasi banyak minum bagian bawah, yang terus-
air dan higienitas
menerus dan tidak menjalar sejak
genitalia
5 hari yang lalu, BAK sering
namun sedikit-sedikit dengan
frekuensi lebih dari 10 kali dalam
sehari, 3 hari terakhir keluhan
terasa semakin memberat. Urine
berwarna pekat dan terasa panas.
BAK berpasir tidak ada. Nyeri
pada pinggang tidak ada. Demam
ada. Mual dan muntah tidak ada.
Nyeri ulu hati tidak ada.
Penurunan berat badan tidak ada.
Siklus haid teratur. Riwayat
kebiasaan sering menahan
kencing ada. Riwayat pengobatan
tidak ada. Riwayat hipertensi
disangkal. Riwayat DM
disangkal.
O:
Keadaan Umum : Sakit Sedang/
Gizi Cukup/Compos mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,8 oC
Mata : An -/- , ik -/-
normal
Status Urologi :
- Regio Costovertebralis :
dalam batas normal, nyeri
ketok pada costovertebra (-)
- Regio Suprapubic :
Inspeksi : Kesan datar,
warna kulit sama dengan
sekitar, tidak tampak
massa tumor, hematoma
tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan (+),
massa tumor tidak teraba
- Regio Genitalis Eksterna :
dalam batas normal.
A : Sistitis
59 sdh ANAK Nama : Nn. M Migraine aura / migraine S:
- Ibuprofen 3x400 mg
Umur : 17 tahun with aura - Vitamin B compleks Pasien datang dengan keluhan
2x1 tablet nyeri kepala pada bagian kiri atas
kepala dan menjalar ke dahi dan
terkadang menjalar ke leher yang
hilang timbul sejak 2 hari yang
lalu. Nyeri memberat saat
beraktivitas dan membaik bila
beristirahat. Setiap sebelum
serangan pasien melihat garis
bergelombang dan kesemutan
pada tangan lalu diikuti nyeri
kepala sisi kiri disertai mual dan
kadang muntah. Demam (-).
Riwayat penyakit lain (-).
O:
Sakit Sedang/ Gizi
Cukup/Compos mentis
Status Vitalis :
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
P: 20 x/menit
S : 36,8 oC
Status Neurologis :
Langsung (+/+)
batas normal
o Kaku kuduk (-)
Kekuatan Motorik
5555/5555
5555/5555
Patella (+/+)
Pemeriksaan lain:
A : Migraine dengan aura

60 anak Nama : Nn. I S80.211 Abrasion, right knee S:
- Rawat luka - Amoxicilin syr 3x1
Umur : 4 tahun - Debridement - Ibuprofen syr 2x1 KU : Luka lecet
(15/12/2014) - Vitamin C tab 1x1 AT : Pasien datang dengan
keluhan nyeri pada luka lutut
kanan post KLL1 jam yang lalu.
Keluhan demam (-), kejang (-).
Riwayat penurunan kesadaran (-),
mual (-), muntah (-). Riwayat
alergi (-).
O:
Status Generalis :
Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos
Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio Genu Dextra : Tampak
vulnus excoriatum, edema (-),
darah (-), pus (-), tanda radang (-).
Nyeri tekan (+).
A : Vulnus excoriatum regio genu
dextra
Nama : Ny. A S40.811 Abrasion of right - Rawat luka - Amoxicilin 500mg S:
Umur : 42 tahun upper arm - Debridement tablet (3x1) KU : Luka lecet
- Asam Mefenamat AT : Pasien datang dengan
500mg tablet (3x1) keluhan luka disertai nyeri pada
- Vitamin C tablet lengan atas kanan post KLL1 jam
1x1 yang lalu. Keluhan gatal (-),
demam(-). Riwayat penurunan
kesadaran (-), Riwayat DM (-),
riwayat alergi (-)
O:
Status Generalis :
61 Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio brachii dextra : Tampak
Nyeri tekan (+).
A : Vulnus excoriatum regio
brachii dextra
62 Nama : Ny. N S00.81 Abrasion of other S:
- Rawat luka - Amoxicilin 500mg
Umur : 6 tahun part of head - Debridement tablet (3x1/2) KU : Luka lecet
(29/12/1970) - Ibuprofen 400mg AT : Pasien datang dengan
tablet (3x1/2) keluhan luka disertai nyeri pada
- Vitamin C tablet pelipis kanan danpaha kanan post
1x1 KLL1 jam yang lalu. Keluahan
- gatal (-), demam(-). Riwayat
penurunan kesadaran (-), Riwayat
DM (-), riwayat alergi (-)
O:
Status Generalis :
Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36,6oC
Status Lokalis :
Regio facialis : Tampak vulnus
excoriatum, edema (-), darah (-),
pus (-), tanda radang (-). Nyeri
tekan (+).
Regio Femur Dextra : Tampak
Nyeri tekan (+).
A : Vulnus excoriatum regio
facialis et femur dextra
63 Nama : An. RA S60.51 Abrasion of hand S:
- Amoxicilin
Umur : 18 tahun 500mg tablet KU : Luka lecet
(10/2/2012) (3x1) AT : Pasien datang dengan
- Asam keluhan luka disertai nyeri pada
Mefenamat telapak tangan kanan dan kiri post
500mg tablet KLL1 jam yang lalu. Keluahan
(3x1) demam(-). Riwayat penurunan
- Vitamin C tablet kesadaran (-), Riwayat DM (-),
1x1 riwayat alergi (-)
- Debridement O:
- Jahit luka Status Generalis :
Sakit ringan/ Gizi Cukup/Compos
Mentis
BB: 43 kg
Status Vitalis :
TD : 100/60 mmHg
N : 84x/menit
P: 20 x/menit
S : 37 oC
Status Lokalis :
Regio facialis : Tampak vulnus
excoriatum, edema (-), darah (-),
pus (-), tanda radang (-). Nyeri
tekan (+).
Regio Femur Dextra : Tampak
Nyeri tekan (+).
64 sdh Nama : Tn. T S99.922 Unspecified injury Bedah minor S:
- Cross incision
Umur : 28 tahun of left foot - Extraksi Corpal KU : Luka pada kaki
(10/2/2012) - Debridement AT : Pasien datang dengan
Vulnus punctum - Injeksi TT 0,5 keluhan luka pada kaki kiri
ml/IM setelah tertusuk kayu 2 hari yang
- Cefadroxyl tablet lalu, keluhan disertai nyeri (+),
500mg tablet (3x1) gatal (-). Pasien mengaku kayu
- Asam Mefenamat yang menusuknya berukuran kecil
500mg tablet (3x1) dan tajam, sudah dikeluarkan
namun masih ada yang tersisa.
Riwayat suntik TT(-), riwayat
DM (-), riwayat alergi (-).
O:
Status Generalis :
Sakit sedang/ Gizi
Cukup/Compos Mentis
BB: 43 kg
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 20 x/menit
S : 37oC
Status Lokalis :
Regio pedis : Tampak vulnus
ictum, edema (+), eritem (+)
darah (-), pus (-), tanda radang
(+). Nyeri tekan (+).
A : Vulnus punctum regio pedis
sinistra
65 sdh Ny. N/60 tahun I10 Essential (primary) S:
- Amlodipin
hypertension tablet 10 mg KU : Tegang pada leher
(1x1) AT : Pasien datang dengan
- Ibuprofen tablet keluhan tegang pada leher sejak 2
400 mg (3x1) hari yang lalu, keluhan disertai
- Vitamin B nyeri kepala seperti terikat, sulit
complex tidur (+), nafsu makan menurun
(+). Gejala pusing (-), pandangan
kabur (-), nyeri dada (-), sesak (-),
BAB/BAK kesan biasa. Riwayat
keluhan berulang (+), riwayat HT
(+), riwayat DM (-), riwayat
berobat HT tidak teratur, riwayat
keluarga dengan keluhan yang
sama (-).
O:
Status Generalis :
Sakit sedang/ compos mentis/gizi
cukup
BB : 62 kg
Status vitalis :
TD : 160/100 mmHg
N : 88 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,8 oC
Konjungtiva Anemis -/- Sklera
ikterik -/-
Thorax : BP: Vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/-
Jantung S1/S2 murni regular,
murmur (-)
Abdomen : Bentuk datar,
Peristaltik dbn, NT(-),
Pembesaran organ (-), Perkusi
(Timpani)
Extremitas : Edematungkai(-/-)
A : Hipertensi Grade II
66 sdh Tn. M/47 tahun M79.1 Myalgia S:
- Ibuprofen tablet
400 mg (2x1) KU : Nyeri pinggang
- Ranitidin tablet AT : Pasien datang dengan
150 mg (2x1) keluhan nyeri pinggang kanan
sejak kurang lebih 2 minggu yang
lalu, nyeri yang dirasakan hilang
timbul, tidak menjalar, hanya
terlokalisir di pinggang. Keluhan
diperberat dengan aktifitas
terutama saat mengangkat beban
berat. Gejala demam (-), nyeri ulu
hati (+), BAB kesan biasa, BAK
lancar.
O:
Status Generalis :
Sakit ringan/ kompos mentis/gizi
cukup
BB : 52 kg
Status vitalis :
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8 oC
ikterik -/-
BT : Rh -/- Wh -/-
murmur (-)
(Timpani)
Punggung : Nyeri ketok (-)
Extremitas : Edema tungkai(-/-),
laseque test (-/-), tes Patrick (-/-),
tes Kontra Patrick (-/-)
A : Myalgia
67 sdh Tn T/75 tahun M17.0 Bilateral primary S:
- Natrium diclofenac
osteoarthritis of knee tablet 25 mg (3x1) KU : Nyeri lutut
- Ranitidin tablet 150 AT : Pasien datang dengan
mg (2x1) keluhan nyeri pada lutut sejak
- Vitamin B complex kurang lebih 5 tahun yang lalu
(1x1) namun terasa memberat 2 hari
terakhir. Nyeri dirasa terutama
saat berjalan atau saat menaiki
tangga. Gejala demam (-), nyeri
ulu hati (+), BAB kesan biasa,
BAK lancar. Riwayat keluhan
berulang (+), riwayat berobat (+)
ada perubahan namun obatnya
habis.
O:
Status Generalis :
Sakit sedang/ gizi lebih/compos
mentis
BB : 72 kg
Status vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 86 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,8 oC
ikterik -/-
BT : Rh -/- Wh -/-
murmur (-)
(Timpani)
Extremitas : Edema tungkai(-/-)
Regio genu : eritem (-), edema
(-), panas pada perabaan (-),
krepitasi (+)
A: Osteoarthritis
68 sdh Tn M/69 tahun B35.4 Tinea Corporis S:
- Ketoconazole cream
2% (2x1) obat luar KU : Gatal pada punggung
- Loratadin tablet 10 AT : Pasien datang dengan
mg (1x1) keluhan gatal pada punggung
dialami sejak 5 hari yang lalu,
gatal dirasakan terus menerus,
gatal memberat terutama saat
berkeringat. Awalnya timbul
bercak kemerahan kemudian
melebar. keluhan ini hanya
dirasakan di daerah punggung.
Riwayat keluhan berulang (-),
riwayat alergi (-), riwayat keluhan
yang sama pada anggota keluarga
(-).
O:
Status Generalis :
Sakit sedang/ Gizi
Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 20 x/menit
S : 37oC
Status Lokalis :
Regio truncus posterior:
effloresensi : Lesi bulat dengan
tepi aktif disertai papul eritem,
skuama (+)
A : Tinea Corporis
69 sdh An. A/ 4 tahun L02.425 Furuncle of right S:
- Gentamisin 2x1
lower limb (topikal) KU : Bisul di betis
- Hydrocortisone zalf AT : Pasien datang dengan
1 % 2x1 (topical) keluhan bisul di betis dialami 5
- Amoxicilin syrup hari yang lalu, awalnya muncul
3x1/2 cth (sediaan bisul yang berukuran kecil
125 mg/5ml) tunggal kemudian bertambah
- Paracetamol 3x1 cth banyak dan bertambah besar.
(sediaan 120 Keluhan disertai sedikit gatal dan
mg/5ml) perih, demam (+). Riwayat
- Vitamin C 1x1 keluhan berulang (-), riwayat
alergi (-).
O:
Status Generalis :
Sakit sedang/ Gizi
Cukup/Compos Mentis
BB: 8 kg
Status Vitalis :
N : 92x/menit
P: 20 x/menit
S : 37oC
Status Dermatologis :
effloresensi : pustul (+) multiple,
furunkel (+), eritema (+) terbatas
diregio cruris
A : Furunkel
70 sdh Ny. B/ 63 tahun I10 Essential (primary) S:
- Amlodipin tablet 5
hypertension mg (1x1) KU : Tegang pada leher
- Ibuprofen tablet 400 AT : Pasien datang dengan
mg (3x1) keluhan tegang pada leher sejak 2
- Vitamin B complex hari yang lalu, keluhan disertai
1x1 nyeri kepala seperti terikat. Gejala
pusing (-), pandangan kabur (-),
nyeri dada (-), sesak (-),
BAB/BAK kesan biasa. Riwayat
keluhan berulang (+), riwayat
HT(+), riwayat DM (-), riwayat
berobat HT tidak teratur, riwayat
sama (-).
O:
Status Generalis :
Sakit sedang/ kompos mentis/gizi
cukup
Status vitalis :
TD : 170/100 mmHg
N : 87 x/menit
P : 22 x/menit
S : 37 oC
ikterik -/-
BT : Rh -/- Wh -/-
murmur (-)
(Timpani)
A : Hipertensi Grade II
71 sdh Nn. B/ 26 tahun L50.0 Allergic urticaria S:
- Clorfeniramin
maleat tablet 3x4 KU : Gatal pada badan
mg AT : Pasien datang dengan
- Dexametasone keluhan gatal pada badan dialami
3x0,5 mg sejak 2 jam yang lalu, disertai lesi
kemerahan. Awalnya gatal biasa
lalu kemudian muncul bercak
kemerahan yang cepat meluas.
Gejala pusing (-), sesak nafas (-),
jantung berdebar (-). Riwayat
alergi (+) cuaca dingin, riwayat
keluhan berulang (+), riwayat
sama (-).
O:
Status Generalis :
cukup
Status vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8 oC
ikterik -/-
BT : Rh -/- Wh -/-
murmur (-)
(Timpani)
Efloresensi : makula eritema
berbatas tegas, ukuran lenticular-
plakat, tersebar di regio corporis
A : Urtikaria
72 sdh Tn. J/ 51 tahun K52.9 Non infective S:
- Cotrimoxazole
gastroenteritis and colitis, tablet 480 mg (2x2) KU :BAB encer
unspecified - Paracetamol tablet AT :Pasien datang dengan
500 mg (3x1) keluhan BAB encer sejak 1 hari
- Metoclopramide yang lalu sebanyak 5 kali, BAB
tablet 10 mg (3x1) air(+) ampas(+), darah (-), warna
- Attapulgit tablet coklat kekuningan. Keluhan
600mg diminum disertai mual (+) muntah(+) 3
tiap kali BAB kali, nyeri ulu hati (+) dada rasa
terbakar. Demam (+), nyeri
kepala (+). Riwayat kebiasaan
makan diluar (+). Riwayat
keluhan serupa pada keluarga (-).
O:
Status Generalis :
Sakit sedang/ /gizi cukup/compos
mentis
Status vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 37,8 oC
ikterik -/-
BT : Rh -/- Wh -/-
murmur (-)
Peristaltik meningkat, NT(+)
epigastrium, Pembesaran organ
(-), Perkusi (Timpani)
Extremitas :Edematungkai(-/-),
A : Gastroenteritis
73 sdh Tn. S/45 tahun L23 Allergic contact S:
- Betamethason
dermatitis valerat cream 0,1% KU : Gatal pada kedua tangan
(2x1) AT : Pasien datang dengan
- Loratadin (1x1) keluhan gatal pada kedua tangan
dialami sejak 2 bulan yang lalu,
keluhan disertai lesi kemerahan
dan kulit bersisik. Awalnya gatal
biasa lalu kemudian muncul bisul
yang banyak dan kemerahan
disekitarnya. keluhan dirasa berat
terutama setelah bekerja panen
rumput laut. Riwayat alergi tidak
diketahui, riwayat keluhan
berulang (+), riwayat berobat (-)
riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama (-).
O:
Status Generalis :
cukup
Status vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
P : 20 x/menit
S : 37 oC
ikterik -/-
BT : Rh -/- Wh -/-
murmur (-)
(Timpani)
Efloresensi : makula eritema
dengan skuama berbatas tidak
tegas, ukuran plakat, tersebar di
regio manus dextra et sinistra
A : Dermatitis kontak alergi
74 sdh Tn. S/55 tahun M54.5 Low Back Pain S:
- Natrium Diclofenac
tablet 25 mg (3x1) KU : Nyeri punggung bawah
- Vitamin B complex AT : Pasien datang dengan
tablet (1x1) keluhan nyeri punggung bawah
sejak kurang lebih 5 tahun yang
lalu, nyeri yang dirasakan
menjalar ke tungkai kiri. Keluhan
diperberat dengan aktifitas
terutama saat mengangkat beban
berat. Gejala nyeri kepala (-),
demam (-), kelemahan anggota
badan (-), nyeri ulu hati (-),
BAB/BAK kesan biasa.
O:
Status Generalis :
Sakit sedang/ compos mentis/gizi
cukup
Status vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8 oC
ikterik -/-
BT : Rh -/- Wh -/-
murmur (-)
(Timpani)
Extremitas : Edema tungkai(-/-),
laseque test (-/+), tes Patrick (-/-),
tes Kontra Patrick (-/-)
A : Low back pain ec Susp. HNP
75 sdhy Nn. R/24 tahun J00 Acute nasopharyngitis S:
- Paracetamol tablet
[common cold] 500 mg (3x1) KU : Batuk
- Ambroxol tablet 30 AT : Pasien datang dengan
mg (3x1) keluhan batuk yang dialami sejak
- Cetirizine tablet 10 1 hari yang lalu, keluhan batuk
mg (1x1) disertai lender berwarna bening.
Gejala penyerta flu (+), nyeri
tenggorokan (-), gatal pada
tenggorokan (+), sesak nafas (-),
anosmia (-), demam (+), nyeri
kepala (-). Riwayat alergi (-),
riwayat kontak dengan penderita
yang sama (-), riwayat keluhan
berulang (-). Riwayat berpergian
1 minggu yang lalu (-)
O:
Status Generalis :
Sakit sedang/gizi cukup/ compos
mentis
Status vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,5 oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Tonsil/faring : dbn
BT : Rh -/+(apeks) Wh -/-
murmur (-)
(Timpani)
Extremitas : Edema tungkai(-/-)
A : Common cold
Ny. N/ 45 tahun O34.21 care for scar from - Rawat luka S:
previous cesarean delivery - Ganti verban KU : Kontrol luka post SC
AT : Pasien datang untuk kontrol
luka post SC hari ke 12. Keluhan
saat ini pasien merasakan agak
nyeri pada luka disertai gatal (+),
demam(-). Riwayat operasi SC di
RSUD Lamadukelleng sengkang.
O:
Status Generalis :
76 Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 22x/menit
S : 36,8oC
Status Lokalis :
Regio abdomen : Tampak luka
post op, jahitan baik, edema (-),
Nyeri tekan (+).
A : Rawat luka post SC H-11
77 sdh Tn. A/43 tahun B02 Herpes zoster S:
- Acyclovir tablet 400
mg (5x2 tab) selama KU :bruntusan berisi cairan
7 hari AT :Pasien datang dengan
- Paracetamol tablet keluhan bruntus berisi cairan pada
500 mg (3x1) punggung kanan dialami sejak 1
minggu yang lalu, bruntusan ini
disertai kulit kemerahan
disekitatnya, terasa nyeri, panas
dan gatal. Gejala penyerta demam
(+) 1 minggu yang lalu, nyeri
kepala (+), nyeri otot (+), nyeri
persendian (+). Riwayat keluhan
yang sama sebelumnya (-),
riwayat berobat (-), riwayat
sama (+)
O:
Status Generalis :
Sakit Sedang/Gizi
Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36,6oC
Status dermatologi :
Effloresensi :vesikel
berkelompok berisi cairan,
dengan dasar eritem.
A : Herpes zoster
78 sdh Nn. A/17 tahun K29.7 Dyspepsia S:
- Ranitidin tablet 150
mg (3x1) KU :Nyeri ulu hati
AT :Pasien datang dengan
keluhan nyeri ulu hati sejak lama
dan memberat 1 jam yang lalu,
keluhan nyeri seperti rasa
terbakar. Keluhan disertai mulut
terasa pahit. Gejala lain mual (-),
muntah (-), nyeri kepala (+),
demam (-) .BAB/BAK kesan
biasa. Riwayat makan tidak
teratur serta kebiasaan makan
berlebih. Riwayat konsumsi obat
anti nyeri (-), konsumsi alcohol
(-).
O:
Status Generalis :
Sakit sedang/ kompos mentis/gizi
cukup
BB :62 kg
Status vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 18 x/menit
S : 36,8 oC
ikterik -/-
BT : Rh -/- Wh -/-
Jantung S1/S2 murni reSgular,
murmur (-)
Peristaltik dbn, NT(+)
epigastrium, Pembesaran organ
(-), Perkusi (Timpani)
Extremitas :Edema tungkai(-/-)
A : Dyspepsia
79 sdh Nama : TN. A GERD S : Pasien datang dengan keluhan
- Omeprazole cap 20 mg
Umur : 31 tahun 2x1 nyeri ulu hati sejak 1 hari yang
- Antasida syr 3x1 lalu, dirasakan tembus ke
belakang. Rasa terbakar di daerah
- Domperidone tablet 10 dada, mual ada muntah 1x isi
mg 3x1 makanan. Demam tidak ada.
Pasien mengaku pola makan tidak
teratur. Pasien memiliki
kebiasaan baring setelah makan.
Riwayat maag ada sejak beberapa
tahun terakhir.
Buang air kecil kesan lancar,
kuning
Buang air besar kesan lancar,
kuning
O:
gizi baik/Compos mentis
Status Vitalis :
TD:130/80 mmHg
N: 90x/menit, kuat angkat
P: 18x/menit
S: 37.4 C
Status Generalis :
Mata cekung tidak ada
Anemis -/- ikterik -/-
rh -/-, wh-/-
S1S2 reguler murni, murmur
tidak ada
nyeri tekan epigastrium,
peristaltik kesan normal
Ekstremitas akral hangat, edema
-/-
A : Gastroesophageal reflux
disease
80 sdh Nama : Nn. D Kolik abdomen susp S : Pasien datang dengan keluhan
- Paracetamol tablet 500
Umur : 21 tahun appendicitis akut mg 3x1 nyeri perut kanan bawah sejak 4
- Rujuk ke Poli Bedah jam yang lalu. Awalnya dirasakan
RSUD seperti mual dan nyeri di ulu hati
kemudian berpindah ke perut
kanan bawah. Nyeri nya
dirasakan tak tertahankan
sehingga pasien sulit untuk
berdiri dan menggerakkan
kakinya. Mual dan muntah 1 kali
isi makanan. Demam ada
sedikit, kuning
Buang air besar kesan kurang
lancar, terakhir buang air 2 hari
yang lalu.
O:
Status Vitalis :
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 39.1 C
Status generalis :
Mata cekung tidak ada
turgor kulit baik
rh -/-, wh-/-
murmur (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Perut datar dan
mengikuti gerakan napas,
massa (-),perubahan warna
pada daerah yang dikeluhkan
(-), damn contour (-), damn
steifung (-).
- Auskultasi :Bising usus (+),
kesan normal.
- Palpasi :Nyeri tekan pada
daerah iliaca kanan (regio Mc.
Burney), hepar dan lien tidak
teraba, Rovsing’s sign (+),
Blumberg’s sign (+), Psoas
sign (+), Obturator sign (+),
Dunphy sign (+), defans local
(+).
- Perkusi :
Thympani (+). Nyeri ketok
perut kanan bawah (+). Pekak
hepar (+).
ekstremitas akral hangat, edema
-/-
Alvarado Score : 10
A : Kolik abdomen ec Supect

Appendicitis Acute
81 sdh Nama : An. N Konstipasi S : Pasien datang dengan keluhan
- Dulcolax tablet 1x1
Umur : 16 tahun K59.0 buang air besar tidak lancar,
- Edukasi
terakhir 4 hari yang lalu. Nyeri
perut tidak ada, pasien mengaku
kadang kentut. Demam tidak ada.
Riwayat pasien jarang
mengonsumsi sayur dan buah.
Gizi Baik/ Compos mentis
Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
P: 20 x/menit
S : 37,1 oC
Rh -/-, Wh -/-
negatif
Perut tampak cembung, distensi
tidak, Peristaltik kesan melambat,
tidak ada nyeri tekan
A : Konstipasi
82 sdh Nama : Ny. B Tinea pedis S : Pasien datang dengan gatal di
- Miconazole cream 2%
Umur : 27 tahun B35.3 kaki kanan sejak 1 minggu yang
- Cetirizine tablet 10 mg
(12/02/1992) lalu. Awalnya hanya seluas uang
1x1
koin namun bertambah lebar.
Keluhan yang sama dialami oleh
saudaranya yang tinggal serumah
kuning
Buang air besar kesan lancar,
kuning
Riwayat DM tidak ada, riwayat
HT tidak ada, riwayat
hiperkolesterolemia tidak ada.
O:
Gizi baik/ Compos mentis
Tanda Vital :
TD:110/70 mmHg
P: 18x/menit
S: 37,0 C
Status generalis :
An-/- ik -/-
rh -/-, wh-/-, s1-2 murni reguler,
murmur tidak ada
peristaltik kesan normal
ekstremitas akral hangat, edema
-/-
Status lokalis :
predileksi: pedis dextra
effloresensi: lesi berbentuk
infiltrat, berbatas tegas, central
healing, konfigurasi polisiklik
A : Tinea Pedis
Trauma Maksilofacial - Cuci luka air mengalir S:
S09.93XA KU :Nyeri pada daerah wajah
- Asam Mefenamat 3x1
Unspecified injury of face, AT :Pasien masuk dengan
initial encounter keluhan nyeri pada daerah
hidung. Sebelumnya pasien
mengalami KLL dan terbentur di
daerah wajah pasien mengaku
keluar darah dari hidung. Mual
muntah (-), batuk (-), nyeri dada
(-) nyeri abdomen (-).
O:
Keadaan Umum : Sakit Sedang/
83 debridement
Gizi Cukup/Compos Mentis
Status Vitalis :
TD :110/80 mmHg
N : 92x/menit
P: 22x/menit
S : 36,8oC
Status Lokalis :
Terdapat laserasi ukuran 1 cm di
daerah hidung rinoskopi anterior
terdapat bekuan darah di kedua
cavum nasi
A :Trauma Maksilofacial
84 Ny. B General Weakness KU: Lemas
45 tahun R54 S: Pasien masuk dengan
Age-related physical kesadaran menurun disertai
debility gelisah sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan disertai demam naik
turun kurang lebih 1 bulan yang
lalu. Keluhan lain tidak ada. BAB
kurang lebih 1 minggu yang lalu.
BAK dalambats normal. Riwayat
hipertensi disangkal. Riwayat DM
disangkal.
O: Keadaan umum : Sakit sedang/
Gizi baik/ E4V4M5
Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
N : 66x/menit
P : 20x/menit
S : 37,2 oC
Status generalis :
An-/- ik -/-
rh -/-, wh-/-, s1-2 murni reguler,
murmur tidak ada
Peristaltik kesan normal
Ekstremitas akral hangat, edema
-/-
Status neurologi : kekuatan,
tonus, nervus cranial, refleks
fisiologis, refleks patologis dalam
batas normal.
Pemeriksaan lainnya :
Gds 196 mg/dl
A: General Weakness
85 Tn. BA Dispneue susp edema paru infus - Posisi ½ duduk S: Sesak nafas sejak 3 jam yang
57 Tahun J81.0 - Oksigen sungkup 6 lpm lalu sesak dirasa berkurang
Acute pulmonary edema - Furosemide oral 40 mg dengan posisi duduk bertopang
- IVFD RL 20 tpm dada keluhan sudah berulang
- Rujuk UGD RSUD dialami terutama saat kelelahan.
Pasien juga menderita batuk
berlendir kurang lebih dua
minggu. Riwayat mual dan
muntah tidak ada. Riwayat
demam disangkal. Riwayat
berobat di klinik tidak ada
perubahan. Riwayat merokok 2
bungkus per hari. Riwayat
Hipertensi ada tidak minum obat
teratur. Riwayat asma tidak ada.
Riwayat TB tidak ada. Riwayat
DM tidak ada.
O:
Keadaan Umum : Sakit berat/
Gizi baik/ Compos mentis
Tanda Vital :
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit
P : 44x/menit
S : 36,7oC
Spo2 88%
Status generalisata :
Mata : An -/- , ik -/-
Leher : peningkatan JVP (-),
pembesaran kelenjar tiroid dan
KGB tidak ada
Thorax:
- Inspeksi: ictus cordis tampak
- Palpasi: ictus cordis kuat
angkat
- Perkusi:
batas kiri atas: SIC II linea
parasternalis sinistra
Batas kanan atas: SIC II
linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah: SIC V
1cm medial linea medio
clavicularis sinistra
Batas kanan bawah : SIC
V linea parasternalis
dextra
Pinggang jantung: SIC
Linea parasternalis sinistra
(batas jantung terkesan
membesar)
- Auskultasi : Bunyi jantung
Gallop (+), reguler, bising (+)
Pulmo: pengembangan dada
kanan dan kiri sama, fremitus kiri
dan kanan sama, perkusi sonor,
suara dasar vesikuler, suara
tambahan rh+/+ seluruh lapangan
paru, wh -/-
normal
Extremitas : edema dorsum pedis
dan pretibial, akral dingin tidak
ada
Pemerikasaan EKG :
Kesimpulan : Sinus Takikardi,
LVH
A :Dispneue suspek edema paru
86 VulnusLaceratu Debridement luka Terapi amoksisilin 3x500 S: pasien datang dengan keluhan
m mg luka di kepala akibat terjatuh dari
S01.01XA Asam mefenamat 3x 500 motor dengan posisi jatuh ke
Laceration mg sebelah kiri dan kepala
without foreign Vitamin b complex 1x1 membentur aspal.
body of scalp, tablet O: KUbaik
initial encounter GCS 15
ABCD dalam batas normal
Status Lokalis: Regio kepala
tampak ekskoriasi ukuran 0,5x0,5
cm
A: vulnus laceratum
Dislipidemia Simvastatin 1x20mg S: Pasien datang dengan keluhan

E78.5 nyeri tengkuk sejak 1 bulan yang
Hyperlipidemia, lalu. Pasien riwayat dyslipidemia
unspecified dengan kolesterol total terakhir
320 mg/dl diperiksa satu bulan
yang lalu. Riwayat
mengkonsumsi makanan tinggi
lemak ada. Riwayat hipertensi(-).
Riwayat diabetes (-).
87 sdh
O:
TD : 130/80 mmHg
N: 84x/menit
P: 24 x/menit
S : 36.5oC
Kolesterol total: 280mg/dl
A: Dislipidemia
88 sdh An. B Stomatitis Betadine kumur 2x1 S: Seorang anak datang diantar
2 tahun K12.30 Vit C 1x1/2 ibunya ke poli dengan keluhan
Oral mucositis (ulcerative), Vit b comp 1x1/2 luka pada bibir sejak seminggu
unspecified terakhir. Awalnya luka kecil
namun kelamaan menjadi meluas.
Luka tampak berwarna putih
dengan tepi merah. Anak rewel
dan tidak mau makan minum
karena nyeri. Riwayat demam(-).
O:
N: 120x/menit
P: 28x/menit
S: 36.7 oC
Status lokalis: tampak luka
dengan dimeter 3mm dengan
kedalaman 1mm. tampak dasar
luka berwarna putih dan tepi luka
berwarna kemerahan. Nyeri (+)
A: Stomatitis
89 sdh Tn.M; CHF Nyha II-III Medikamentosa S:
56th;169cm;76kg
- infus RL 18 tpm Kkeluhan sesak (+) nafas sejak 5 hari
HF
- Furosemide yang lalu dan memberat sejak satu
40mg/24jam/oral hari sebelum masuk ugd. Sesak
- Digoxin 0,25mg 1x1/2tab dirasakan setiap kali berjalan jauh
- Simvastatin dan membaik ketika pasien duduk.
10mg/24jam/oral Saat tidur pun pasien lebih nyaman
- captopril 12,5 mg/ 12 jam/ diganjal dengan 2 bantal, karena
oral dengan seperti ini sesak dirasa
berkurang. Sesak tidak disertai suara
Non medikamentosa mengi. Pasien sering terbangun
- Diet jantung lunak malam hari karena sesak. Batuk
diserta dahak. Riwayat demam ada
sejak 3 hari yang lalu. Riwayat HT
ada namun tdk terkontrol. Riwayat
penyakit jantung tidak diketahui.
O:
KU: sakit sedang/compos mentis.
TD 120/80 mmHg;
Nadi 80 x/m;
P 29x/m;
Suhu 36,5C.
KEPALA: anemia (-), ikterus (-)
LEHER: JVP R+2, KGB tidak ada
pembesaran
THORAX:
-Jantung: BJ I/II murni-reguler.
Murmur (-/-)
-Paru: Bp: vesikuler. Bt: Rhonki (+/+),
wheezing (-/-).
ABDOMEN: datar, peristaltik (+)
kesan normal. Hepar/lien: tidak
teraba. Nyeri tekan (-).
EXTREMITAS: akral hangat, edema
(+/+) minimal
DIAGNOSIS: CHF Nyha II-III

90 sdh Tn. A; 19th; 160; Rhinitis alergi Medikamentosa: S:
58kg KU: Beringus
- CTM tab 4 mg/8jam/oral
- Vit C tab 50 mg/12jam/oral AT: pasien sering beringus encer
utamanya bila pagi hari, sering
Non medikamentosa: bersin (>5x) dan selalu menggosok
- Menghindari elergen hidungnya. Hal ini dialami sudah
- Menghindari cuaca ekstrim sering dialami sejak sebulan yang
(terlalu panas atau terlalu lalu. Demam (-), batuk (-), muntah
dingin) (-), BAK kuning lancar, BAB kuning-
frek biasa. RPD (-). RPK: Ibu
menderita asma. Riwayat alergi
tidak diketahui. Riwayat pengobatan
obat tidak ada.
O:
KU: sakit sedang/compos mentis.
TD 120/80 mmHg;
Nadi 96 x/m;
P 24 x/m;
Suhu 36,5C.
HIDUNG
Hidung luar: bentuk normal, nyeri
tekan sinus (-/-), inflamasi (-), tumor
(-).
Rhinoskopi anterior: sekret (+/+)
jernih encer (serous), mukosa:
hiperemis (-/-) terdapat krusta dan
sisa darah, edema (-/-), basah (+/+),
pucat (+/+); konka media hipertrofi
(-/-), konka inferior hipertrofi (-/-),
massa (-/-), septum deviasi (-/-)
laserasi (-/-).
A: Rhinitis Alergi
S:
KU: Perasaan tidak enak
AT: Lemas dirasakan sejak 3 hari
yang lalu. Pusing(+). Mual(+),
muntah(-). Nyeri ulu hati(+). Bab
biasa, bak lancar. RPD (-), RPK (-),
Riwayat alergi (-), Riwayat trauma
Medikamentosa: (-).
-Infus RL 18 tpm
- SF 2x1 O:
- Bcomp tab 2x1 . KU: sakit sedang/compos mentis.
- Omeprazole tab 2x20mg TD 110/80 mmHg;
Nadi 88 x/m;
Non medikamentosa: P 18x/m;
- Konsumsi makanan yg Suhu 36,5C.
mengandung protein hewani : 2. KEPALA: anemia (+), ikterus (-),
daging, hati ayam, ikan, telur mata cekung (-).
91 sdh Nn. S; 24 thn; 156 cm; 45 kg Anemia def besi - konsumsi makanan yang 3. LEHER: JVP R+2, KGB tidak ada
mengandung protein nabati : pembesaran
tempe, tahu, kacang merah, 4. THORAX:
kacang hijau Jantung: BJ I/II murni-reguler.
- Konsumsi sayur berwarna Murmur (-/-)
hijau (bayam, kangkung, Paru: Bp: vesikuler. Bt: Rhonki (-/-),
brokoli) wheezing (-/-).
- Konsumsi buah-buahan yang 5. ABDOMEN: datar, peristaltik (+)
mengandung vitamin c kesan normal. Timpani. Hepar/lien:
- Kurangi minum teh, kopi dan tidak teraba. Nyeri ulu hati (+).
coklat setelah makan Turgor kulit baik.
6. EXTREMITAS: akral hangat,
edema (-/-), CRT <2detik.
Lab:
Hb: 8,2
A: Anemia Defisiensi Besi

92 sdh
An. G; 8 thn; ISPA - Acute upper - Amoxycillin S:
113 cm; 24 respiratory infections
tab 500 mg Pasien datang di poli
kg
3x1/2 umum dengan keluhan
- GG 6 Tab batuk sejak 4 hari yang
Pct 6 tab lalu, dahak (+) warna
Vit c 6 tab hijau. Flu (+). Demam (+).
Mfpulv BAB biasa, BAK lancar.
3dd1 NO. IX Riwayat alergi (-).
O:
KU: sakit ringan/compos
mentis
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Kepala: Anemis (-), ikterus
(-)
Leher: Tonsil T1-T1
hiperemis (-)
Thorax: Bunyi pernapasan
vesikuler, Rh (+/+), Wh
(-/-)
A: ISPA
93 sdh
An. S; 5 Vulnus laceratum Hecting luka S:
region frontalis - Open
thn;100 cm; Amoxycillin syr Pasien datang ke UGD
17 kg wound of head 3x1¼ cth PKM diantar oleh orang
Paracetamol syr tuanya dengan keluhan
3x1½ cth
luka robek di dahi sebelah
kanan post trauma (+/- 30
menit lalu) akibat terjatuh
di jalan raya. Nyeri (+).
Mual (-). Muntah (-).
Riwayat kehilangan
kesadaran (-).
Riwayat alergi (-).
O:
KU: sakit sedang/compos
mentis
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Kepala: Vulnus laceratum
(+) regio frontalis,
perdarahan aktif (-), luka
bersih, nyeri tekan (+).
Edema (-). Deformitas (-).
Leher: Tonsil T1-T1,
hiperemis (-)
vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen: datar,
peristaltik (+) kesan
normal.
Ekstremitas: akral hangat,
edema (-/-), CRT <3 detik
A: Vulnus laceratum
region frontalis
94 sdh VULNUS LACERATUM DIGITI 1 PEDIS
An. S; 9 thn; DEXTRA Hecting luka S:
110 cm: 27 Inj. TT 0,5 cc Pasien datang ke UGD
kg Amoxycillin tab 500 PKM diantar oleh orang
mg 3x½ tuanya dengan keluhan
Paracetamol 500mg luka robek di jempol kaki
3x1 kanan post trauma (+/- 30
menit lalu) akibat
menginjak benda tajam di
kebun. Nyeri (+).
Riwayat alergi (-).
O:
mentis
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
(-)
Ekstremitas: Vulnus
laceratum (+) regio digiti I
pedis dextra, perdarahan
aktif (-), luka kotor, nyeri
tekan (+). Edema (-).
Deformitas (-). Akral
hangat, CRT <3 detik
A: vulnus lacreatum digiti I
pedis dextra
95 sdh Hecting luka
Nn. D; 28 Trauma Capitis IVFD RL 20 tpm S: Pasien datang ke UGD
Ringan – Superficial Amoxicillin tab 500 mg 3x1
thn;162 cm: injury of head
Asam Mefenamat tab 500 mg 3x1 PKM diantar oleh
Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
Vit. C tab 50 mg 1x1
50 kg keluarganya dengan
Vulnus laceratum
region oksipitalis- keluhan luka robek pada
Open wound of head
bagian kepala belakang
post KLL (+/- 15 menit
lalu) terjatuh dari motor.
Nyeri kepala (+). Pusing
(+). Mual (-), Muntah (-).
Riwayat kehilangan
kesadaran (+).
Riwayat alergi (-).
O:
mentis
Tekanan darah: 100/70
mmHg
Nadi: 88 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
SpO2: 99%
(-). Pupil isokor (+/+).
vesikuler, Rh (-/-), Wh
(-/-). Bunyi jantung I/II
reguler
Abdomen: datar,
normal.
Ekstremitas: Vulnus
laceratum (+) region
oksipitalis , perdarahan
aktif (-), nyeri tekan (+).
Edema (-). Deformitas (-).
ROM (+). Akral hangat,
CRT <3 detik.
96 sdh
Tn. Z; 56 thn; BPH - - Pasang kateter S: Pasien datang dengan
Benign prostatic hyperplasi
160 cm; 60 a - IVFD RL 16 keluhan lemas sejak 1
kg General weakness - tpm minggu terakhir. Pasien
Other disorders of muscle juga mengeluhkan BAK
- Injeksi B12
1amp ekstra tidak lancar (sedikit-
- Rujuk UGD sedikit) sejak 2 minggu
RSUD terakhir. Pasien sering
HAYYUNG mengedan saat pertama

akan BAK, nyeri BAK (+),
BAK tidak lampias,
nokturia (+). Nyeri daerah
pinggul (-), hematuria (-),
BAK berpasir (-), nanah
(-). Demam (-). Pusing (+).
BAB biasa.
Riwayat alergi (-).
O:
mentis
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
(-)
Leher: KGB tidak ada
pembesaran
Thorax: Simetris
kiri=kanan.
Bunyi pernapasan
Bunyi jantung I/II murni,
regular.
Abdomen: peristaltik (+)
kesan normal.
Regio supra symphisis:
nyeri tekan (-), vesika
urinaria teraba penuh
(bulging ).
RT: Spincter ani
mencekik, mukosa anus
licin, ampula rekti berisi
feses, teraba massa arah
jam 12, sulcus medianus
tidak teraba, konsistensi
padat kenyal, lobus
kiri=kanan, permukaan
licin, pole superior sulit
diraba, nyeri tekan (-).
Handscoen: feses(-),
darah (-), lendir (-).
97
Ny. T; 61 thn; Melena - Other Omeprazole tab 2x2 S: Pasien datang ke PKM
162 cm; 59 diseases of Sucralfate syr 3 x 1 keluhan lemas sejak 1
kg digestive system Cth minggu yang lalu. Mual
Ulkus peptikum - Asam tranexamat (+), muntah (-). Nyeri ulu
Susp. Anemia - 2x1 hati (+). BAB warna hitam
Other anaemias Domperidone tab 10 seperti kopi sejak 3 hari
mg 2x1 lalu, BAK lancar. Riwayat
Rujuk poli interna arthritis gout (+). Riwayat
rs hayyung sering minum obat nyeri
rematik yang dibeli di
pasar.
Riwayat alergi (-).
O:
mentis
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 74 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Kepala: Anemis (+/+),
ikterus (-). Bibir pucat (+).
Leher: KGB tidak ada
pembesaran.
Thorax: Simetris
kiri=kanan
Bunyi pernapasan
Bunyi jantung I/II murni
reguler, bising (-)
Abdomen: datar,
normal, nyeri tekan (+)
regio epigastrium.
Ekstremitas: akral hangat,
edema (-/-). CRT <3 detik.
98
99
10
0

Borang Fika

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Fika

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATEGORI

Seorang perempuan umur 60 tahun

Seorang perempuan umur 15 tahun

Seorang laki-laki umur 64 tahun

Seorang anak laki-laki datang

Seorang wanita datang ke poli

A: Otitis eksterna difusa

A : Vulnus Laceratum Regio

A : Vomit pro evaluasi

A : Serumen Obturans auricula

A : Diare Akut Dehirasi Ringan-

Genu Sinistra : dbn

MTP-1 Pedis Dextra:

MTP-1 Pedis Sinistra : dbn

- Tenggorokan : faring hiperemis,

A : Faringitis Kronik Eksaserbasi

A : Vulnus Ictum Regio Plantar

A : Abses Regio Pedis Dextra

A Otitis Ekterna sirkumskripta

A : Corpus Alienum nasal

A :Susp. Infeksi saluran kemih

Extremitas tidak ada kelainan

A: Vulnus laceratum regio

TD: 110/80 mmHg

Abdomen : peristaltik kesan

A: diabetes millitus tipe 2 + ulcus

Motorik wajah: Nervus 7 :

Pemerikasaan EKG : tidak

A: Infeksi Saluran Kemih Bawah

Pemeriksaan GDS: 270 mg/dl

A : Diabetes Melitus tipe 2

A : Migraine dengan aura

A : Kolik abdomen ec Supect

Dislipidemia Simvastatin 1x20mg S: Pasien datang dengan keluhan

Kolesterol total: 280mg/dl

DIAGNOSIS: CHF Nyha II-III

A: Anemia Defisiensi Besi

- Rujuk UGD sedikit) sejak 2 minggu

RSUD terakhir. Pasien sering

HAYYUNG mengedan saat pertama

Anda mungkin juga menyukai