Borang PKM

BORANG 1
Tgl. Pelayanan
Kode Kegiatan - Medik
Unit Pelayanan - PKM
Pendamping - dr. Putri Febrianti
Kategori Pasien - Anak
Jenis Kelamin - Perempuan
Isi Data Dasar Pasien By. I; 10 bulan; 8,5 kg
Diagnosis ISPA - Acute upper respiratory infections
Tindakan Medis Infus
Isi Data IVFD KaEn 4B 32 tpm (mikro)
Penatalaksanaan Amoxycillin syr 3x1 cth
Puyer batuk 3x1
Paracetamol syr 3-4x1 cth (bila demam)
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang diantar orang tua dengan
Penyakit keluhan demam sejak 2 hari. Batuk (+), dahak
(+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-). Riwayat kejang demam (-),
riwayat asma (-).
O:
KU: sakit sedang/compos mentis
Nadi: 120 x/menit
Napas: 36 x/menit
Suhu: 37,7 C
Kepala: Anemis (-), ikterus (-)
Leher: KGB tidak ada pembesaran
Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (+/+),
Wh (-/-)
Bunyi jantung I/II reguler
Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal.
Ekstremitas: akral hangat
BORANG 2
Tgl. Pelayanan
Kode Kegiatan - Kegawatdaruratan
Pendamping - dr. Putri Febrianti
Jenis Kelamin - Laki-laki
Isi Data Dasar Pasien An. Y; 6 thn; 20 kg
Diagnosis GEA - Diarrhoea and gastroenteritis of
presumed infectious origin
Muntah frekuen - Nausea and vomiting
dehidrasi berat - Volume depletion
Isi Data IVFD RL 600 cc habis dalam 30 menit,
Penatalaksanaan selanjutnya RL 1.400 cc habis selama 2,5 jam
(selesai)
IVFD RL 14 tpm (makro)
Oralit 1:600 cc diberikan 100 cc tiap mencret
Zinc syr 20 mg 1x1 cth
Ondansetron 1 amp/8 jam/iv
Paracetamol tab 500 mg 3-4x1/2 (bila demam)
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang diantar orang tua dengan
Penyakit keluhan lemas sejak tadi pagi. Muntah (+)
frekuensi 8x. BAB encer (+) frekuensi 4 kali,
ampas (-), lendir (-). BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
KU: sakit sedang/lemah
Nadi: 76 x/menit
Napas: 16 x/menit
Suhu: 36,6 C
Kepala: Anemis (-), ikterus (-), mata cekung (+)
Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh
(-/-)
Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan meningkat.
Turgor kulit sangat lambat.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT <3
detik
BORANG 3
Tgl. Pelayanan
Pendamping - dr. A. Nisfawati
Isi Data Dasar Pasien An. G; 8 thn; 113 cm; 24 kg
Diagnosis ISPA - Acute upper respiratory infections
Tindakan Medis
Isi Data Amoxycillin tab 500 mg 3x1/2
Penatalaksanaan
Puyer batuk 3x1
Paracetamol tab 500 mg 3-4x1/2 (bila

demam)
Vit. C tab 50 mg 1x1

Isi Data Ringkasan S: Pasien datang di poli umum dengan keluhan
Penyakit batuk sejak 4 hari yang lalu, dahak (+) warna
hijau. Flu (+). Demam (+). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
KU: sakit ringan/compos mentis
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Leher: Tonsil T1-T1 hiperemis (-)

Wh (-/-)
BORANG 4
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. M; 3 thn; 14 kg
Diagnosis Corpus alienum cavum nasi dextra - Foreign
body in respiratory tract
Tindakan Medis
Isi Data Ekstraksi corpus alienum
Penatalaksanaan
Cefadroxil syr 125 mg 2x2 cth
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang ke UGD PKM diantar oleh
Penyakit orang tuanya dengan keluhan terdapat biji
jagung di lubang hidung sebelah kanan. Sekret
dari hidung (-). Sesak (-).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 88 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Hidung Kanan: Massa (+) warna kuning,

konsistensi keras. Sekret (-).
Leher: Tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-),

Wh (-/-)
BORANG 5
Tgl. Pelayanan
Kode Kegiatan - Bedah
Isi Data Dasar Pasien An. S; 5 thn;100 cm; 17 kg
Diagnosis Vulnus laceratum region frontalis - Open wound
of head
Tindakan Medis Hecting luka
Isi Data Hecting luka
Penatalaksanaan
Amoxycillin syr 3x1¼ cth
Paracetamol syr 3x1½ cth

Penyakit orang tuanya dengan keluhan luka robek di dahi
sebelah kanan post trauma (+/- 30 menit lalu)
akibat terjatuh di jalan raya. Nyeri (+). Mual (-).
Muntah (-). Riwayat kehilangan kesadaran (-).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Kepala: Vulnus laceratum (+) regio frontalis,

perdarahan aktif (-), luka bersih, nyeri tekan (+).
Edema (-). Deformitas (-).
Leher: Tonsil T1-T1, hiperemis (-)

Wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT <3

detik
BORANG 6
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. S; 9 thn; 27 kg
Diagnosis Vulnus laceratum digiti I pedis dextra - Open
wound of ankle, foot and toes
Penatalaksanaan
Inj. TT 0,5 cc
Amoxycillin tab 500 mg 3x½
Paracetamol 500mg 3x1

Penyakit orang tuanya dengan keluhan luka robek di
jempol kaki kanan post trauma (+/- 30 menit
lalu) akibat menginjak benda tajam di kebun.
Nyeri (+).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Ekstremitas: Vulnus laceratum (+) regio digiti I

pedis dextra, perdarahan aktif (-), luka kotor,
nyeri tekan (+). Edema (-). Deformitas (-). Akral
hangat, CRT <3 detik
BORANG 7
Tgl. Pelayanan 18-03-2020

Diagnosis Vulnus excoriatum labium oris - Superficial
injury of head
Trauma tumpul thorax - Other and unspecified

injuries of thorax
Susp. Fraktur iga - Fracture of rib(s), sternum and

thoracic spine
Tindakan Medis
Isi Data Rawat luka
Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
O2 3-4 lpm via nasal canul
Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
Ranitidine 1 amp/12 jam/iv
Rujuk UGD RSUD

Penyakit orang tuanya dengan keluhan luka di bibir dan
gusi post KLL (+/- 15 menit lalu). Nyeri (+).
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada yang
bertambah berat saat menarik napas. Mual (-),
Muntah (-). Riwayat kehilangan kesadaran (-).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 88 x/menit
Napas: 16 x/menit
Suhu: 36,7 C
SpO2: 97%
Kepala: Anemis (-), ikterus (-). Vulnus

excoriatum (+) regio labium oris, perdarahan
aktif (-), edema (+), deformitas (-), nyeri tekan
(+).
Thorax: Edema regio hemithorax sinistra (costa

IV sinistra), jejas (-), deformitas (-). Nyeri tekan
(+). Krepitasi (-). Bunyi pernapasan vesikuler,
Rh (-/-), Wh (-/-). Bunyi jantung I/II reguler
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <3 detik

BORANG 8

Isi Data Dasar Pasien An. A; 12 thn; 34 kg
Diagnosis Vulnus laceratum digiti II manus sinistra -
Open wound of wrist, hand and fingers
Penatalaksanaan
Inj. TT 0,5 cc
Amoxycillin tab 500 mg 3x1
Natrium diclofenac tab 50 mg 3x½

Penyakit keluarganya dengan keluhan luka robek di jari
telunjuk tangan kiri post trauma (+/- 10 menit
lalu) akibat terkena parang. Nyeri (+).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Kepala: Anemis (-), ikterus (-).

Wh (-/-).
Ekstremitas: Vulnus laceratum (+) regio digiti II

manus sinistra, perdarahan aktif (-), edema (-),
deformitas (-), nyeri tekan (+). ROM (+). Akral
hangat, CRT <3 detik.
BORANG 9
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. O; 6 thn; 20 kg
Diagnosis ISPA
Isi Data IVFD RL 14 tpm (makro)
Penatalaksanaan
Amoxycillin syr 3x1½ cth
Puyer batuk 3x1 bungkus
Paracetamol syr 3-4x2 cth (bila demam)
Nebulizer combivent 2,5 ml + NaCl 2,5 cc/12

jam
Penyakit keluarganya dengan keluhan demam sejak 1
hari yang lalu. Menggigil (+). Batuk (+) sejak 3
hari yang lalu, dahak (+) warna hijau. Sesak (-).
Flu (+). Nafsu makan menurun. BAB biasa. BAK
lancar.
Riwayat alergi (-).

O:
Nadi: 96 x/menit
Napas: 24 x/menit
Suhu: 37,5 C
Kepala: Anemis (-), ikterus (-).
Leher: KGB tidak ada pembesaran. Tonsil T1-

T1 hiperemis (-)

Wh (-/-). Retraksi (-).
Bunyi jantung I/II regular.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-).
BORANG 10
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. Z; 7 thn; 23 kg
Diagnosis Tonsilofaringitis akut - Acute upper respiratory
infections of multiple and unspecified sites
Tindakan Medis
Isi Data Paracetamol tab 500 mg 3-4x½
Penatalaksanaan
Cefadroxil cap 500 mg 3x1
Methylprednisolone tab 4 mg 3x1

Isi Data Ringkasan S: Pasien datang ke poli umum diantar oleh
Penyakit orangtuanya dengan keluhan demam sejak 2
hari yang lalu. Nyeri tenggorokan (+). Nyeri
menelan (+). Batuk (-). BAB biasa. BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 96 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 37,8 C
Leher: KGB tidak ada pembesaran. Tonsil T2-

T2 hiperemis (+). Faring hiperemis (+).

Wh (-/-)
BORANG 11
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. R; 10 thn; 28 kg
Diagnosis Vulnus ictum plantar pedis sinistra - Open
Tindakan Medis
Isi Data Rawat luka
Penatalaksanaan
Inj. TT 0,5 cc
Amoxycillin tab 500 mg 3x¾

Penyakit orang tuanya dengan keluhan luka tusuk di
jempol kaki kiri post trauma (+/- 30 menit lalu)
akibat menginjak paku. Nyeri (+).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,6 C
Ekstremitas: Vulnus ictum (+) regio plantar

pedis sinistra, perdarahan aktif (-), luka kotor,
nyeri tekan (+). Deformitas (-). Edema (-). Akral
BORANG 12
Tgl. Pelayanan
Kategori Pasien - Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Tn. W; 40 thn; 160 cm; 70 kg
Diagnosis Vulnus ictum digiti I pedis sinistra - Open
Tindakan Medis
Isi Data Rawat luka
Penatalaksanaan
Inj. TT 0,5 cc
Asam Mefenamat tab 500 mg 3x1

Isi Data Ringkasan S: Pasien datang ke UGD PKM dengan keluhan
Penyakit luka tusuk di jempol kaki kiri akibat menginjak
paku 1 hari yang lalu. Nyeri (-). Nanah (-).
Riwayat alergi (-). Riwayat DM (-).
O:
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,7 C
Ekstremitas: Vulnus ictum (+) regio digiti I pedis

sinistra, perdarahan aktif (-), luka bersih, nyeri
tekan (-). Deformitas (-). Edema (-). Akral
BORANG 13
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Nn. V; 17 thn; 159 cm; 50 kg
Diagnosis Vulnus excoriatum humerus sinistra -
Superficial injury of shoulder and upper arm
Vulnus excoriatum femur sinistra - Superficial

injury of hip and thigh
Tindakan Medis
Isi Data Rawat luka
Penatalaksanaan

Penyakit luka luka lecet lengan kiri dan paha kiri post
trauma (+/- 10 menit lalu) akibat terjatuh dari
motor. Nyeri (+).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,7 C
Ekstremitas: Vulnus excoriatum (+) regio

humerus sinistra dan region femoris sinistra,
perdarahan aktif (-), nyeri tekan (+). Edema (-).
Deformitas (-). ROM (+). Akral hangat, CRT <3
detik.
BORANG 14
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. T; 13 thn; 34 kg
Diagnosis Trauma Capitis Ringan – Superficial injury of head
Vulnus laceratum cruris sinistra - Open wound

of knee and lower leg
Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Amoxicillin tab 500 mg 3x1
Ranitidin 1 amp/12 jam/iv

Penyakit orang tuanya dengan keluhan luka robek betis
kiri post KLL (+/- 15 menit lalu) terjatuh dari
motor. Nyeri kepala sisi kiri (+). Pusing (+). Mual
(-), Muntah (-). Riwayat kehilangan kesadaran
(+).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 88 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
SpO2: 99%
Kepala: Anemis (-), ikterus (-). Pupil isokor (+/+).

Wh (-/-). Bunyi jantung I/II reguler
Ekstremitas: Vulnus laceratum (+) regio cruris

sinistra, perdarahan aktif (-), nyeri tekan (+).
Edema (-). Deformitas (-). ROM (+). Akral
BORANG 15
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. H; 11 thn; 30 kg
Diagnosis Scabies
Tindakan Medis
Isi Data Permethrin cr 5% 1 dd ue
Penatalaksanaan
Cetirizine tab 10 mg 0-0-1
Penyakit gatal di kedua tangan, sela-sela jari tangan,
paha, dan badan sejak 1 minggu yang lalu,
memberat di malam hari. Demam (-). BAB
biasa, BAK lancar. Riwayat teman asrama
dengan keluhan yang sama.
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,9 C

Wh (-/-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <3 detik.
Status dermatologis: Distribusi generalisata.

Lesi multiple, sirkumskripta, bulat, kering.
Effloresensi: Papul berpasangan, makula
eritema.
BORANG 16
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. H; 13 thn; 34 kg
Diagnosis Scabies
Tindakan Medis
Penatalaksanaan
Penyakit gatal di sela-sela jari tangan kanan dan kiri
sejak 2 hari yang lalu, memberat di malam hari.
Demam (-). BAB biasa, BAK lancar. Riwayat
teman-teman pesantrennya menderita keluhan
yang sama.
Riwayat alergi (-).

O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,7 C

Wh (-/-)
Status dermatologis: Distribusi lokal. Lesi

multiple, sirkumskripta, bulat, kering.
eritema.
BORANG 17
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. G; 10 thn; 29 kg
Diagnosis Scabies
Tindakan Medis
Penatalaksanaan
Penyakit gatal di kedua tangan dan kaki sejak 4 hari yang
lalu, memberat di malam hari. Demam (-). BAB
biasa, BAK lancar. Riwayat kakak pasien
menderita keluhan yang sama.
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,7 C

Wh (-/-)
Status dermatologis: Distribusi lokal. Lesi

multiple, sirkumskripta, bulat, kering.
eritema.
BORANG 18
Tgl. Pelayanan
Kategori Pasien - Lansia
Isi Data Dasar Pasien Tn. Z; 72 thn; 160 cm; 60 kg
Diagnosis BPH - Benign prostatic hyperplasia
General weakness - Other disorders of muscle

Pasang kateter
Isi Data Pasang kateter
Penatalaksanaan
IVFD RL 16 tpm
Neurobion 1 amp/24 jam/drips
Rujuk UGD RSUD

Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1
Penyakit minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan BAK
tidak lancar (sedikit-sedikit) sejak 2 minggu
terakhir. Pasien sering mengedan saat pertama
akan BAK, nyeri BAK (+), BAK tidak lampias,
nokturia (+). Nyeri daerah pinggul (-), hematuria
(-), BAK berpasir (-), nanah (-). Demam (-).
Pusing (+). BAB biasa.
Riwayat penyakit lain (-)
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 90/60 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Thorax: Simetris kiri=kanan.
Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Bunyi jantung I/II murni, regular.
Abdomen: peristaltik (+) kesan normal.
Regio supra symphisis: nyeri tekan (-), vesika
urinaria teraba penuh (bulging ).
RT: Spincter ani mencekik, mukosa anus licin,
ampula rekti berisi feses, teraba massa arah
jam 12, sulcus medianus tidak teraba,
konsistensi padat kenyal, lobus kiri=kanan,
permukaan licin, pole superior sulit diraba, nyeri
tekan (-). Handscoen: feses(-), darah (-), lendir
(-).
BORANG 19
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Ny. N; 48 thn; 158 cm; 65 kg
Diagnosis Ulkus diabetik (Diabetic Foot Ulcer Dextra
Wagner II) - Non-insulin-dependent diabetes mellitus
with other specifiedcomplications
DM Tipe 2 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus

Tindakan Medis
Isi Data Rawat luka
Penatalaksanaan
Metronidazole tab 500 mg 3x1
Ranitidin tab 150 mg 2x1
Asam mefenamat tab 500 mg 3x1
Rujuk poli bedah RS

Isi Data Ringkasan S: Pasien datang ke poli umum dengan keluhan
Penyakit luka pada telapak kaki kanan sejak 2 tahun
yang lalu. Awalnya muncul luka kecil akibat
tertusuk paku namun luka sulit sembuh dan
memberat 1 minggu terakhir. Nyeri (-), bengkak
(+), kemerahan (+). Demam (-). Riwayat demam
(+). Riwayat operasi luka 1 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit lain: DM (+) sejak 2 tahun
yang lalu, tidak berobat teratur.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 110/60 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 37,0 C
Wh (-/-). Bunyi jantung I/II murni, regular.
Status lokalis region plantar pedis dextra: ulkus
(+) panjang 2 cm, lebar 2 cm, dalam 1 cm,
batas tegas, dasar luka hiperemis. Nyeri tekan
(-).
BORANG 20
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. A; 8 thn; 25 kg
Diagnosis Post vulnus laceratum dorsum pedis sinistra
- Open wound of ankle, foot and toes
Tindakan Medis
Isi Data Rawat luka ganti verband
Penatalaksanaan
Amoxycillin tab 500 mg 3x½

Isi Data Ringkasan S: Pasien datang ke poli umum diantar orang
Penyakit tuanya dengan keluhan luka pada punggung
kaki kiri yang telah dijahit 3 hari yang lalu, post
KLL. Nyeri (+). Demam (-).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 76 x/menit
Napas: 16 x/menit
Suhu: 36,5 C
Wh (-/-).
Status lokalis regio dorsum pedis sinistra: luka
terjahit (+) panjang 2 cm, darah (-), edema (-),
pus (-). Nyeri tekan (+).
BORANG 21
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Tn. M; 25 thn; 164 cm; 59 kg
Diagnosis Post vulnus laceratum cruris dextra - Open
wound of knee and lower leg
Tindakan Medis
Isi Data Rawat luka ganti verband
Penatalaksanaan

Penyakit luka pada betis kanan yang telah dijahit 3 hari
yang lalu, post trauma jatuh. Nyeri (+). Demam
(-).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Wh (-/-).
Status lokalis regio cruris dextra: luka terjahit (+)
panjang 6 cm, darah (-), edema (-), pus (-).
Nyeri tekan (+).
BORANG 22
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. N; 9 thn; 26 kg
Diagnosis Corpus alienum telinga - Foreign body in ear
Tindakan Medis
Isi Data Ekstraksi corpus alienum
Penatalaksanaan
Cefadroxil cap 500 mg 2x1
Penyakit orang tuanya dengan keluhan telinga kiri
kemasukan semut rang-rang sekitar 15 menit
yang lalu. Sebelum ke UGD, pasien merasa ada
yang bergerak-gerak di telinga kirinya tetapi
setelah diberi tetesan minyak kelapa oleh orang
tuanya, pasien sudah tidak merasakan gerakan
di telinganya. Darah (-). Nyeri (+). Gangguan
pendengaran (-).
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Telinga Kiri: Corpus alienum semut (+),

hiperemis (-), secret (-), edema (-), serumen (-).
MT tidak dapat tervisualisasi.
Leher: Pembesaran KGB (-).

Wh (-/-)
BORANG 23
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. K; 7 thn; 22 kg
Diagnosis Epistaksis anterior - Hemorrhage from respiratory
passages
 R04.0 Epistaxis
Tindakan Medis
Isi Data Metode trotter (kepala ditegakkan agak
Penatalaksanaan menunduk, kemudian cuping hidung ditekan
ke arah septum selama 10-15 menit)
Penyakit orang tuanya dengan keluhan keluar darah
cukup banyak dari lubang hidung sebelah kanan
sejak 20 menit yang lalu setelah pasien terjatuh.
Nyeri kepala (-). Sesak (-). Demam (-). Riwayat
mimisan sebelumnya (-).
Riwayat alergi (-).

O:
Nadi: 88 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Hidung Kanan: Cavum nasi mukosa hiperemis

(+), darah (+). Septum nasi deviasi (-).
Leher: Pembesaran KGB (-). Tonsil T1-T1,

hiperemis (-)

Wh (-/-)
BORANG 24
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Tn. Y; 27 thn; 170 cm; 63 kg
Diagnosis Cephalgia - Headache
TTH - Other headache syndromes

Tindakan Medis
Isi Data Asam Mefenamat tab 500 mg 3x1
Penatalaksanaan
Ranitidin tab 150 mg 2x1
Vit. B com tab 1x1

Penyakit nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu dan tegang
leher (+). Demam (-). Pusing (-). Mual (-).
Muntah (-). BAB biasa. BAK lancar. Riwayat
penyakit sebelumnya (-). Riwayat alergi (-).
O:

Nadi: 84 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Leher: KGB tidak ada pembesaran.

Wh (-/-)
BORANG 25
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Tn. T; 57 thn; 162 cm; 69 kg
Diagnosis Melena - Other diseases of digestive system
Ulkus peptikum -
Susp. Anemia - Other anaemias
Isi Data IVFD RL 22 tpm
Penatalaksanaan Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
Sucralfate syr 3 x 1 C
Asam tranexamat 1 amp/8 jam/iv
Domperidone tab 10 mg 2x1
Rujuk UGD RSUD
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang ke UGD PKM diantar keluraga
Penyakit dengan keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu.
Mual (+), muntah (-). Nyeri ulu hati (+). BAB
warna hitam seperti kopi sejak 3 hari lalu, BAK
lancar. Riwayat arthritis gout (+). Riwayat sering
minum obat nyeri rematik yang dibeli di pasar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 74 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Kepala: Anemis (+/+), ikterus (-). Bibir pucat (+).
Thorax: Simetris kiri=kanan
Bunyi jantung I/II murni reguler, bising (-)
Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal,
nyeri tekan (+) regio epigastrium.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). CRT <3
detik.
BORANG 26
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Ny. K; 68 thn; 157 cm; 66 kg
Diagnosis LBP - Other soft tissue disorders, not
elsewhere classified
Dyspepsia - Dyspepsia
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Omeprazole cap 20 mg 2x1
Vit. B com tab 1x1
Penyakit nyeri pinggang sejak 1 bulan terakhir, dan
memberat 3 hari yang lalu. Nyeri bersifat hilang
timbul. Nyeri menjalar (-). Nyeri ulu hati (+). Mual
(+), muntah (-). Pegal-pegal badan (+). Riwayat
trauma (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Kepala: Anemis (-/-), ikterus (-)
(-/-)
Nyeri tekan (+) regio epigastrium.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). Tes
laseque (-), tes patrick (-), tes contra Patrick (-).
BORANG 27
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Tn. U; 47 thn; 166 cm; 60 kg
Diagnosis Kolik renal - Unspecified renal colic
Susp. BSK -
Isi Data IVFD Ringer Laktat 20 tpm
Penatalaksanaan Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
Ekstra minum
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
Penyakit sebelah kiri dialami sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
bersifat hilang timbul. Nyeri menjalar (-). Demam
(-). Mual (+). Muntah (-). Nyeri ulu hati (+). BAB
biasa, BAK kurang lancar, BAK berpasir (-),
hematuria (-).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/70 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,9 C
(-/-)
Ballotement (-). Nyeri tekan (+) regio epigastrium.
Nyeri ketok CVA sinistra (+).
BORANG 28
Tgl. Pelayanan
Diagnosis Kolik abdomen -
Penatalaksanaan Asam Mefenamat tab 500 mg 3x1
Hyoscine Butylbromide tab 10 mg 3x1
Penyakit dialami sejak 1 hari yang lalu. Nyeri bersifat
hilang timbul. Nyeri menjalar (-). Demam (-). Mual
(+). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,9 C
(-/-)
Nyeri tekan (+) regio umbilikal.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). CRT < 3
detik.
BORANG 29
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. T; 39 thn; 67 kg
Diagnosis Vulnus laceratum digiti I manus dextra -
Penatalaksanaan

Penyakit luka robek di jempol kanan akibat terjatuh dan
tangannya teriris tegel. Nyeri (+).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 100/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,6 C
Ekstremitas: Vulnus laceratum (+) regio digiti I

manus dextra, perdarahan aktif (-), luka bersih,
nyeri tekan (+). Edema (-). Deformitas (-). Akral
BORANG 30
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Ny. L; 38 thn; 158 cm; 64 kg
Diagnosis Cystitis - Cystitis
Tindakan Medis
Isi Data Ciprofloxacin tab 500 mg 2x1
Penyakit nyeri berkemih sejak 3 hari yang lalu. BAK
sedikit-sedikit, frekuensi meningkat, hematuria (-).
Demam (-). Mual (-), muntah (-). Riwayat sering
menahan BAK (+). BAB biasa.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 100/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
(-/-)
Nyeri tekan (+) regio suprapubik. Nyeri ketok
CVA (-).
Pemeriksaan penunjang:
Urine rutin: ERY (-), LEU (++), EPI (++)
BORANG 31
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien An. M; 13 thn; 37 kg
Diagnosis Cystitis - Cystitis
Tindakan Medis
Isi Data Cotrimoxazole tab 960 mg 2x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang di poli umum diantar
Penyakit orangtuanya dengan keluhan nyeri saat jika BAK
sejak 1 hari yang lalu. BAK kurang lancar,
frekuensi meningkat, darah (-). Demam (-). Mual
(-), muntah (-).BAB biasa.
Riwayat alergi (-).
O:
Nadi: 80 x/menit
Napas: 16 x/menit
Suhu: 36,5 C
(-/-)
Nyeri tekan (+) regio suprapubik. Nyeri ketok
CVA (-).
Urine rutin: ERY (-), LEU (++), EPI (++)
BORANG 32
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Ny. S; 25 thn; 158 cm; 60 kg
Diagnosis Struma Nodusa Non Toksik Dextra - Other
nontoxic goiter
Tindakan Medis
Isi Data Rujuk poli bedah RS
Penatalaksanaan
Penyakit benjolan pada leher kanan dirasakan sejak +/- 4
bulan yang lalu. Awalnya benjolan sebesar
kelereng kemudian membesar perlahan hingga
seperti bola pingpong. Nyeri (-). Kulit lembab (-),
sering gemetar (-). Rasa berdebar-debar (-).
Sesak (-). Keringat berlebihan (-). Pasien lebih
suka berada di area yang dingin. Riwayat
penurunan BB (-). Suara parau (-). Demam (-).
Mual (-), muntah (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 92 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Kepala: Anemis (-/-), ikterus (-). Exopthalmus (-)
Leher: Regio colli dextra anterior: tampak
benjolan ikut gerakan menelan seperti bola
pingpong, warna sama dengan kulit sekitar, batas
tegas (+). Teraba benjolan berukuran 4 cm x 3
cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile
(+), perabaan hangan (-), tepi regular, nyeri tekan
(-).
(-/-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), tremor (-).
BORANG 33
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Ny. R; 48 thn; 155 cm; 57 kg
Diagnosis Ganglion regio wrist joint dextra -
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Vit. B com tab 1x1
Rujuk poli bedah RS
Penyakit benjolan pada pergelangan tangan kanan dialami
sejak +/- 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan
sebesar biji jagung kemudian membesar perlahan
hingga seperti kelereng. Pasien mengeluh
benjolan terasa nyeri jika banyak beraktivitas,
dan sulit menggerakkan tangannya jika nyeri
muncul. BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat trauma (-). Riwayat penyakit sendi (-).
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/90 mmg
Nadi: 72 x/menit
Napas: 16 x/menit
Suhu: 36,5 C
Kepala: Anemis (-/-), ikterus (-).
Leher: Pembesaran KGB (-).
(-/-)
Status lokalis: Regio wrist joint dextra: tampak
massa sebesar kelereng, warna sama dengan
kulit sekitar, tanda radang (-). Teraba massa
berukuran 2 cm x 1 cm, konsistensi padat kistik,
nyeri tekan (-), teriksir (+), fluktuasi (-).
BORANG 34
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Tn. T; 57 thn; 162 cm; 69 kg
Diagnosis Intoksikasi organofosfat
Isi Data IVFD RL loading 2.000 cc
Penatalaksanaan O2 3-4 lpm via nasal canul
Atropin Sulfat 2 mg/iv
Rujuk UGD RSUD
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang ke UGD PKM diantar keluraga
Penyakit dengan keluhan muntah-muntah setelah
meminum kopi yang dicampur cairan pestisida +/-
30 menit sebelum masuk UGD. Muntah frekuensi
> 3 kali, cairan hitam, darah (-). Demam (-).
Sesak (+).
Riwayat alergi (-).
O:
KU: sakit sedang/apatis. GCS E3M5V4
TD: 90/60 mmHg
Nadi: 60 x/menit, regular, lemah
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Kepala: Anemis (-), ikterus (-). Pupil isokor,
diameter 2 mm. RCL (+/+).
Thorax: Simetris kiri=kanan
Bunyi jantung I/II murni reguler, bising (-)
Ekstremitas: akral dingin, edema (-/-). CRT <3
detik.
BORANG 35
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Ny. S; 58 thn; 156 cm; 59 kg
Diagnosis Hipertensi grade 2 - Essential (primary) hypertension
Tindakan Medis
Isi Data Amlodipin tab 10 mg 0-0-1
Penatalaksanaan Metformin tab 500 mg 3x1
Vit. B com 1x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang di poli umum untuk kontrol
Penyakit penyakit hipertensi dan diabetes mellitus. Nyeri
kepala (+). Pusing (+). Leher terasa tegang. Nyeri
ulu hati (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat hipertensi, berobat teratur. Riwayat
diabetes mellitus, berobat teratur.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 170/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,6 C
(-/-)
Ekstremitas: akral hangat.
GDP: 140 mg/dl
BORANG 36
Tgl. Pelayanan
Jenis Kelamin - Wanita
Diagnosis Vertigo - Disorders of vestibular function
Tindakan Medis
Isi Data Betahistin tab 6 mg 3x1
Penatalaksanaan Antasida tab 3x1
Vit. B com tab 1x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan pusing
Penyakit berputar terutama saat berubah posisi. Nyeri
kepala (-). Mual (+), muntah (-). Nyeri ulu hati (+).
BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
KU: baik/compos mentis
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,9 C
(-/-)
Tes Romberg (+)
BORANG 37

Kode Kegiatan - Kebidanan dan Perinatal
Isi Data Dasar Pasien Ny. Q; 24 thn; 164 cm; 56 kg
Diagnosis G1P0A0 Gravid 18 minggu 4 hari-
Bronkitis akut -
Tindakan Medis
Isi Data OBH syr 3x1 C
Penatalaksanaan SF tab 1x1
Kalk tab 1x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang kontrol kehamilan G1P0A0,
Penyakit pasien mengeluh batuk dialami sejak 2 hari yang
lalu, dahak (+). Demam (-). Sesak (-). BAB biasa,
BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
HPHT: 22-12-2019
UK: 18 minggu 4 hari
HTP: 29-09-2020
O:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 76 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,6 C
(-/-)
Abdomen: TFU: 2 jari di bawah umbilicus.
BORANG 38
Kode Kegiatan - Kebidanan dan Perinatal
Isi Data Dasar Pasien Ny. P; 29 thn; 158 cm; 65 kg
Diagnosis G2P1A0 Gravid 34 minggu 3 hari- Maternal care
for other conditions predominantly related to pregnancy
Common cold - Acute nasopharyngitis [common cold]

Tindakan Medis
Isi Data Paracetamol tab 500 mg 3x1
Penatalaksanaan Vit. C tab 50 mg 1x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang kontrol kehamilan G2P1A0,
Penyakit pasien mengeluh demam dialami sejak 1 hari
yang lalu. Sesak (-). Batuk (-). Flu (+). Mual (-).
Muntah (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
HPHT: 20-07-2019
UK: 34 minggu 3 hari
HTP: 27-04-2020
O:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 37,2 C
(-/-)
Pemeriksaan luar:
TFU: 34 cm
LP: 86 cm
Situs: memanjang
Punggung: Kanan
DJJ: 142 x/i
Bagian terbawah: Kepala
Gerakan janin (+) dirasakan ibu
Anak kesan tunggal
TBJ: 2924 gr
BORANG 39
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Tn. Z; 66 thn; 164 cm; 65 kg
Diagnosis Post debridement abses DM pedis sinistra -
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with other
specifiedcomplications

Tindakan Medis
Isi Data Rawat luka
Novorapid 6-6-6 IU/sc
Levemir 0-0-10 IU/sc
Vit. B com 1x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien rujuk balik dari poli bedah RSUD
Penyakit dengan abses DM pedis sinistra, telah
didebridement 1 bulan yang lalu. Ingin kontrol
penyakit diabetes mellitus dan rawat luka. Nyeri
daerah luka (+), nanah (-). Demam (-). Keluhan
lain tidak ada.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 37,0 C
(-/-)
Bunyi jantung I/II regular
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). Regio
pedis sinistra: luka kering, darah (-), pus (-).
BORANG 40
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Tn. R; 50 thn; 160 cm; 56 kg
Diagnosis Paraplegia - Paraplegia (paraparesis) and quadriplegia
(quadriparesis)
Susp. Tumor spinal cord - Malignant neoplasm of

spinal cord, cranial nerves and other parts of central
nervous system
Penatalaksanaan
Rujuk UGD RSUD

Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan lumpuh
Penyakit kedua kaki sejak 3 bulan lalu. Lemah kedua kaki
dirasakan sejak +/- 1 tahun terakhir. Demam (-).
Nyeri kepala (-). Mual (-), muntah (-). Kejang (-).
Riwayat batuk lama (-). Riwayat trauma (-).
Riwayat penyakit sebelumnya (-). Riwayat
berobat di RS dan dianjurkan untuk dioperasi.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/90 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
SpO2: 99%
Kepala: Anemis (-), ikterus (-). Kaku kuduk (-).
Ekstremitas: akral hangat, edema (-). CRT < 3
detik.
K: 3/5
0/0
S: N/N
↓/↓
BORANG 41
Tgl. Pelayanan
Isi Data Dasar Pasien Ny. E; 28 thn; 156 cm; 50 kg
Diagnosis Susp. Appendicitis - Acute appendicitis
Penatalaksanaan
Rujuk UGD RSUD
Penyakit kanan sejak 1 hari yang lalu. Awalnya nyeri
dirasakan pada daerah ulu hati kemudian
menjalar ke bagian kanan bawah. Nyeri
dirasakan terus-menerus dan memberat 3 jamm
yang lalu. Demam (+). Mual (+), muntah (-).
Nafsu makan menurun (-). BAB biasa, BAK
lancar. Riwayat penyakit sebelumnya (-).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/70 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 37,8 C
Kepala: Anemis (-), ikterus (-). Kaku kuduk (-).
Abdomen: datar. Peristaltic (+) kesan normal.
Nyeri tekan (+) di titik McBurney dan
epigastrium. McBurney sign (+), rovsing’s sign
(+), blumberg’s sign (+), psoas sign (+),
obturator sign (+), dunphy’s sign (+). Perkusi
timpani.
RT: Spincter ani mencekik, mukosa anus licin,
ampula: massa (-), nyeri (+) arah jam 9 dan 11.
Handscoen: feses(+), darah (-), lendir (-).
BORANG 42

Diagnosis G2P1A0 Gravid 9 minggu 2 hari- Maternal care for
other conditions predominantly related to pregnancy
Hiperemesis gravidarum grade II - Excessive

vomiting in pregnancy
Anemia berat - Other anaemias

Penatalaksanaan Ondansetron 1 amp/12 jam/iv
Ranitidine 1 amp/12 jam/iv
SF tab 3x1
Rujuk UGD RSUD
Isi Data Ringkasan S: Pasien G2P1A0 datang dengan keluhan mual
Penyakit dan muntah yang dialami sejak 1 hari yang lalu,
frekuensi >10 kali. Lemas (+). Pusing (+). Nyeri
ulu hati (+). Nafsu makan dan minum menurun.
Demam (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat penyakit sebelumnya (-).
Riwayat alergi (-).
HPHT: 13-01-2020
UK: 9 minggu 2 hari
HTP: 20-10-2020
O:
KU: sakit sedang/composmentis/lemah
TD: 90/60 mmHg
Nadi: 76 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Kepala: Anemis (+/+), ikterus (-). (+). Bibir pucat
(+).
(-/-). Bunyi jantung I/II murni reguler, bising (-)
Nyeri tekan (+) regio epigastrium. TFU belum
teraba.
Ekstremitas: akral dingin, edema (-/-). CRT <3
detik.
HB 6,8 g/dL

Borang PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG 1

Paracetamol tab 500 mg 3-4x1/2 (bila

Vit. C tab 50 mg 1x1

Riwayat alergi (-).

KU: sakit ringan/compos mentis

Leher: Tonsil T1-T1 hiperemis (-)

Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (+/+),

Riwayat alergi (-).

KU: sakit ringan/compos mentis

Kepala: Anemis (-), ikterus (-)

Hidung Kanan: Massa (+) warna kuning,

Leher: Tonsil T1-T1, hiperemis (-)

Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-),

Paracetamol syr 3x1½ cth

Riwayat alergi (-).

KU: sakit sedang/compos mentis

Kepala: Vulnus laceratum (+) regio frontalis,

Leher: Tonsil T1-T1, hiperemis (-)

Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-),

Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT <3

Paracetamol 500mg 3x1

Riwayat alergi (-).

KU: sakit sedang/compos mentis

Kepala: Anemis (-), ikterus (-)

Ekstremitas: Vulnus laceratum (+) regio digiti I

Tgl. Pelayanan 18-03-2020

Trauma tumpul thorax - Other and unspecified

Susp. Fraktur iga - Fracture of rib(s), sternum and

Ketorolac 1 amp/8 jam/iv

Ranitidine 1 amp/12 jam/iv

Rujuk UGD RSUD

Riwayat alergi (-).

KU: sakit sedang/compos mentis

Kepala: Anemis (-), ikterus (-). Vulnus

Thorax: Edema regio hemithorax sinistra (costa

Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <3 detik

Tgl. Pelayanan 14-04-2020

Amoxycillin tab 500 mg 3x1

Natrium diclofenac tab 50 mg 3x½

Riwayat alergi (-).

Kepala: Anemis (-), ikterus (-).

Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-),

Ekstremitas: Vulnus laceratum (+) regio digiti II

Puyer batuk 3x1 bungkus

Paracetamol syr 3-4x2 cth (bila demam)

Nebulizer combivent 2,5 ml + NaCl 2,5 cc/12

Riwayat alergi (-).

KU: sakit sedang/compos mentis

Kepala: Anemis (-), ikterus (-).

Leher: KGB tidak ada pembesaran. Tonsil T1-

Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (+/+),

Bunyi jantung I/II regular.

Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal.

Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-).

Methylprednisolone tab 4 mg 3x1

Vit. C tab 50 mg 1x1

Riwayat alergi (-).

KU: sakit ringan/compos mentis

Kepala: Anemis (-), ikterus (-)

Leher: KGB tidak ada pembesaran. Tonsil T2-

Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-),

Bunyi jantung I/II reguler