Tanggal 4/10/2020

Kode Kegiatan Medik

Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Laki-laki
Data dasar pasien An. MR; 10 th ; 142cm ; 40kg
Diagnosis Open wound of ankle and foot
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Wound toilet
penatalaksanaan Menjahit luka
Injeksi tetagam1x1 ampul IM
Obat pulang :
PO Amoxicilin 3x500 mg
PO Dexamethasone 3x1 tab
PO Paracetamol 3x500 mg prn demam / nyeri
Edukasi menjaga luka agar tidak basah, Kembali apabila luka Kembali
berdarah atau kluar nanah disertai anak demam tinggi tidak perbaikan
dengan obat pulang
Data ringkasan S:
penyakit Pasien datang dengan luka robek di jari kaki kanan sejak 1 jam SMRS. Pasien
tidak sengaja terkena plat nomor motor saat sedang bermain. Nyeri (+) vas 6.
Jari masih dapat digerakkan. Imunisasi pasien lengkap
O:
GCS : 15
N: 93
RR: 20
S: 36.3
Status Generalis
Kepala: normocephali
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-/-), pupi bulat isokor (+/+),
refleks pupil (+/+)
Telinga : Nyeri tekan di prosesus mastoideus (-), Pendengaran dalam batas
normal
 Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar gondok
(-), Kaku kuduk (-)
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan statis dan dinamis simetris
kanan dan kiri, suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI SII regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tampak datar simetris, supel, nyeri tekan epigastrium (-), hati dan
limpa tidak teraba. Bising usus (+) dalam batas normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s, edema (-)
Status lokalis :
Terdapat vulnus scissum a/r digiti IV pedis dextra, 5cm x 0,1cmx0,5 cm,
perdarahan aktif (-), dasar otot, bersih.

Tanggal 4/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin wanita
Data dasar pasien An. Q;12th;144cm; 39kg
Diagnosis Open wound of ankle of foot
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data cross incision
penatalaksanaan Injeksi tetagam1x1 ampul IM
Obat pulang :
Asam Mefenamat 3x500mg prn nyeri
Amoksisilin 3x500mg 5 hari
Paracetamol 2x1 tab prn demam
edukasi cara perawatan luka yang benar, luka jangan ditutup
segera ke kembali bila timbul gejala demam tinggi, kejang, kekakuan, sesak
nafas
Data ringkasan S: pasien datang setelah telapak kaki kiri tertusuk paku +/- 1 jam SMRS
penyakit karena jalan tanpa alas kaki.
Keluhan disertai rasa nyeri di tempat tertusuk paku. Kejang (-) kekakuan (-)
 demam (-) batuk (-) pilek (–) nyeri tenggorokan (-) mual (-) muntah (–)
lemas (–) sesak nafas (-) nyeri kepala (–)

O:
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
GCS : 15 (E4V5M6)
TD: 110/60
N: 99
RR: 20
S: 36.7
Status Generalis
Kepala: normocephali
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-/-), pupi bulat isokor (+/+),
refleks pupil (+/+)
Telinga : Nyeri tekan di prosesus mastoideus (-), Pendengaran dalam batas
normal
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar gondok
(-), Kaku kuduk (-)
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan statis dan dinamis simetris
kanan dan kiri, suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI SII regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tampak datar simetris, supel, nyeri tekan epigastrium (-), hati dan
limpa tidak teraba. Bising usus (+) dalam batas normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s, edema (-)
Status lokalis pedis sinistra:
Vulnus punctum uk. +/- 0,5x0,5cm, bersih, darah (-), eritem(+), edem (-)

Tanggal 4/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin pria
Data dasar pasien Tn.W; 31Th; 169 cm; 75 Kg
Diagnosis Disorders of vestibular function ; dyspepsia
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
 Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Inj ondancetron 2x1 amp
penatalaksanaan Inj ranitidine 2x1 amp
PO Flunarizine 1x5mg
PO Betahistine 6mg 3x1tab
obat pulang :
PO omeprazole 20mg 2x1
PO sucralfat 3x1C
PO Flunarizine 1x5mg
PO Betahistine 6mg 3x1tab
Tatalaksana non-farmakologis / edukasi :
Pasien disarankan beristirahat
Saat bangun dari kasur harus perlahan agar keluhan tidak berulang
Atur pola makan yang teratur dan makanan yang lunak terlebih dahulu,
hindari makanan pedas dan kopi
Data ringkasan S: Pasien datang mengeluhkan pusing berputar(+), pusing dirasakan sejak 3
penyakit hari yang lalu, dirasakan semakin memberat sejak 1 hari ini. Pusing
bertambah berat apabila melakukan akifitas. Os juga menceritakan keuhan
disertai dengan nyeri di ulu ati (+), Nafsu makan dan minum sedikit menurun,
mual (+), Muntah (-), demam (-), BAK dan BAB dbn,
RPD : Maag (+)
Riwayat trauma (-)

O:
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
GCS : 15 (E4V5M6)
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36’C
Status Generalis
Kepala: normocephali
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-/-), pupi bulat isokor (+/+),
refleks pupil (+/+)
Telinga : Nyeri tekan di prosesus mastoideus (-), Pendengaran dalam batas
normal
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar gondok
(-), Kaku kuduk (-)
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan statis dan dinamis simetris
kanan dan kiri, suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI SII regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tampak datar simetris, supel, nyeri tekan epigastrium (+), hati dan
limpa tidak teraba. Bising usus (+) dalam batas normal.
 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s, edema (-)

Tanggal 4/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin pria
Data dasar pasien An. K; 14th;148cm;42kg
Diagnosis Foreign body or object entering through skin
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Aff korpal
penatalaksanaan Wound toilet-hecting
Inj tetagam 1amp IM

Obat pulang :
PO Asam Mefenamat 3x500mg prn nyeri
PO Amoksisilin 3x500mg 5 hari
Paracetamol 2x1 tab prn demam
Kontrol jahitan 3 hari atau bila terdapat keluhan
edukasi cara perawatan luka yang benar, luka jangan ditutup
segera kembali bila timbul gejala demam tinggi, kejang, kekakuan, sesak
nafas
Data ringkasan S:
penyakit Pasien datang karena terdapat serpihan kaca menembus jari tangan kiri sejak
1 jam SMRS. Nyeri di jari (+), darah (+) minimal lemas (–)
Riwayat alergi (-)

O:
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
GCS : 15 (E4V5M6)
TD: 110/60
N: 98
 RR: 20
S: 36.2
Status Generalis
Kepala: normocephali
Mata :Conjunctiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-/-), pupi bulat isokor (+/+),
refleks pupil (+/+)
Telinga : Nyeri tekan di prosesus mastoideus (-), Pendengaran dalam batas
normal
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar gondok
(-), Kaku kuduk (-)
Paru-paru : Pergerakan dada dalam keadaan statis dan dinamis simetris
kanan dan kiri, suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung SI SII regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tampak datar simetris, supel, nyeri tekan epigastrium (-), hati dan
limpa tidak teraba. Bising usus (+) dalam batas normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s, edema (-)
Status lokalis:
manus sinistra: terdapat benda asing berupa serpihan kaca sebesar 1x1cm,
darah (+), luka robek sebesar 2x1cm, bersih

Tanggal 4/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin pria
Data dasar pasien Tn. P, 66 th, 162 cm, 72 kg
Diagnosis Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Inf RL 20 tpm
penatalaksanaan Inj omeprazole 1 amp/12 jam
Inj citicolin 500 mg/ 8 jam
Inj mecobalamin 1 amp/12 jam
 O2 NK 3 lpm
Pasang DC Kateter
CPG 1x300 mg-- selanjutnya CPG 1x75 mg
Data ringkasan Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak
penyakit RPS: Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan, sejak
bangun tidur. Mual muntah (-). Nyeri kepala (+).
RPD: HT (-), DM (+)
RPK: HT (-). DM (-)
KU; Pasien tampak sakit berat. GCS saat di IGD E4V5M6
TTV: TD 180/90 HR 100x RR 20x SiO2 92% T 36.3

P. Fisik:
Kepala: dalam batas normal
Mata: conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung: cairan (-) darah (-)
Telinga: cairan (-) darah (-)
Mulut: mukosa basah (+)
Leher: pembesaran limfonodi (-), JVP 5+2 cm
Cor: BJ 1,2 reguler, Bising (-), Intensitas normal
Pulmo: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Rhonki Basah Halus (-/-), Rhonki Basah
Kasar (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen: Nyeri Tekan(-), Bising Usus 13x/menit
Ekstremitas: Akral dingin (-), CRT <2 detik. Kelemahan pada ekstremitas
kanan

Pemeriksaan Penunjang:
Lab: Hb 12, AL 17 rb, GDS 343
Radiologi : CT scan tak tampak gambaran perdarahan
EKG sinus rhytm

Tanggal 5/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Wanita
Data dasar pasien Ny.A, 72th, 155cm, 45 kg
Diagnosis Cerebral infarction
Tindakan medis Memasang infus
 Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data IVFD PZ 14 tpm
penatalaksanaan Tamolive drip 3x1gram
Vivena drip dalam D5 100cc 30 menit
PO divalpi 2x1
PO flumarizin 10mg 0-0-1
Data ringkasan S:
penyakit KU : nyeri kepala
RPS : px datang dengan keluhan nyeri kepala sejak tadi pagi, kelemahan
anggota gerak (-), bicara pelo (-), ingsan (-), mual (+), muntah (-), BAK/BAB
dbn
RPD : HT dan DM disangkal
RPK : -
Ralergi : -
O:
KU : lemah
GCS : 456
TD 167/110
N 99x/menit
RR 28x/menit
suhu 37.4oC
SpO2 95%
GDA 180
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thorax : P ves +/+ Rh -/- Wh -/-
Cor S1S2 tunggal G - M -
Abdomen : soefl, timpani, BU (+) normal, NTE (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), odema (-), CRT < 2 detik
Status neurologis :
GCS 456
MS (-)
NII RC +/+ PBI 4mm/4mm
NIII, V, VII, XII dbn
Motorik ■(4&4@4&4)
Sensorik dbn
BPR +3/+3
KPR +3/+3
Babinski -/-
Otonom dbn

Tanggal 5/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
 Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien By.IP, 7 bulan, 65cm, 7,3kg
Diagnosis Fever of unknown origin ; stomatitis and related lesions
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Inf D5 ¼ N/S 300cc/5jam  maint 500cc/24jam
penatalaksanaan Inj. Ondancetron 3x1mg
Inj. Santagesik 100 mg jika demam
PO lacidofil sach 1x1
PO racikan batuk 3x1Pulv
Salbutamol 0.4mg
Tremenza 1/10 tab
Trilac ¼ tab
Sirplus 1/5 tab
Data ringkasan S:
penyakit KU : demam
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak hari kamis pagi (hari ke-3),
demam turun bila diberi obat lalu naik lagi, keluhan disertai mual (+), muntah
(+) tiap kali makan dan minum obat dan air. Anak tidak mau makan dan
minum sama sekali sejak hari kamis, keluhan lain berupa batuk (+) pilek (+)
sejak hari ini. Anak belum BAB 4 hari, hari ini BAK terakhir ganti popok jam
15.00 wib, BAK kuning pekat.
RPD : -
RPK : -
RPO : domperidon syr, norages syr, zamel drip
O:
KU: cukup
Kes compos mentis
TD -
HR 128 x/menit, reguler,
RR 20 x/menit
Temp 36.7 derajat celcius
BB : 7.3kg
 KU : cukup
K/L : A/I/C/D -/-/-/-, mata cowok +/+, stomatitis (+) a/r palatum
Tho
Cardio : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : sim +/+ Ret -/- Ves +/+ Rh -/- Wh -/-
Abd : soefl, timpani, BU (+) N, NT (-), turgor menurun (+)
Ext : akral hangat +/+

lab:
Hb 12.5
Leukosit 11.000
Hct 32
Trombosit 234.000

Tanggal 5/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. H; 35th; 164cm; 62kg
Diagnosis Dyspepsia ; abdominal and pelvic pain
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Inf. RL 20 tpm
penatalaksanaan Inj. Ondancetron 3x8 mg
Inj. Omeprazol 1 vial
Inj. Santagesik 3x1 amp
PO sukralfat syr 3xcI
Data ringkasan S:
penyakit KU : berdebar
RPS : Pasien datang dengen keluhan berdebar disertai nyeri ulu hati (+) dan
mual (+) sejak 3 hari yang lalu disertai demam hilang timbul
RPD : -
RPK : -
 Alergi : -

O:
Ku cukup
Kes CM / 456
TD 150/100mmHg
HR 108x/ menit, regular
RR 20x/menit
Temp 36.9 derajat celcius
SPO2 99%
K/L : a/i/c/d :-/-/-/-
Tho
Cardio : S1S2 tunggal, murmur - , gallop -
Pulmo : Sim +/+ Ret -/- Ves +/+ Rh -/- Wh -/-
Abd : soefl, BU (+) N, NTE (+)
Ext : Akral hangat, edema -/-

lab:
Hb 13,2
Leukosit 11.070
Hct 38
Trombosit 261.000
SK 0.8
OT/PT 21/10
GDA 123
Rapid Covid-19 : IgM non-Reaktif dan IgG non-Reaktif

Tanggal 5/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. J, 60 th, 163 cm, 65 kg
Diagnosis Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
 Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Inf RL 20 tpm
penatalaksanaan Inj santagesic 1 amp/12 jam
Inj omeprazole 1 amp/12 jam
Inj citicolin 500 mg/ 8 jam
Inj mecobalamin 1 amp/12 jam
O2 NK 3 lpm
Pasang DC Kateter
CPG 300 mg-- selanjutnya CPG 1x75 mg
Data ringkasan S/
penyakit Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak
RPS: Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan, sejak
bangun tidur. Mual muntah (-). Nyeri kepala (+).
RPD: HT (-), DM (+)
RPK: HT (-). DM (-)
O/
KU; Pasien tampak sakit berat. GCS saat di IGD E4V5M6
TTV: TD 180/90 HR 100x RR 20x SiO2 92% T 36.3
P. Fisik:
Kepala: dalam batas normal
Mata: conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung: cairan (-) darah (-)
Telinga: cairan (-) darah (-)
Mulut: mukosa basah (+)
Leher: pembesaran limfonodi (-), JVP 5+2 cm
Cor: BJ 1,2 reguler, Bising (-), Intensitas normal
Pulmo: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Rhonki Basah Halus (-/-), Rhonki Basah
Kasar (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen: Nyeri Tekan(-), Bising Usus 13x/menit
Ekstremitas: Akral dingin (-), CRT <2 detik. Kelemahan pada ekstremitas
kanan

Pemeriksaan Penunjang:
Lab: Hb 12, AL 17 rb, GDS 343
Radiologi : CT scan tak tampak gambaran perdarahan
EKG sinus rhytm

Tanggal 5/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
 Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien An L; 4 th; 92cm; 14kg
Diagnosis Foreign body in respiratory tract
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Ekstraksi corpal nasal (manik-manik)
penatalaksanaan Obat pulang :
PO paracetamol 3x1 tab prn demam
edukasi untuk memperhatikan anak saat bermain karena kemasukan benda
asing ke saluran pernafasan sangat berbahaya.
Data ringkasan S: pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan hidung kemasukan
penyakit manik-manik berwarna merah, manik berjumlah satu, kejadian terjadi pagi
hari saat bermain di rumah 2 jam SMRS, keluarga membawa pasien ke IGD
setelah berusaha mengeluarkan sendiri manik-manik tersebut namun tidak
berhasil. keluhan disertai hidung pilek (-), batuk (-),demam (-),mual(-),
muntah (-), batuk (-), riwayat alergi (-). Riwayat mengorek hidung (-), namun
mengembus hidung dengan kuat(-)

O:
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
GCS : 15 (E4V5M6)
HR : 101 kali/menit
RR : 24 kali/menit
Temp: 37
SaO2: 99%

Status Generalis
Konjungtiva: anemis (-/-), Refleks cahaya (+/+), diameter 3mm (isokor), SI (-/-)
Telinga: auricula dbn (liang tengah hiperemis (-),membrane timpani intak,
discharge (-)
Hidung: tanpak benda asing berupa manik-manik berwarna merah di kanka
nasi dekstra (+), deviasi (-), polip (-), konka hiperemis (-), stole cell (-),
bercampur sekret (+) jernih,encer, berbau (-)
Tenggorok: hiperesmis (-), uvula ditengah, deviasi lidah (-)
Pembesaran KGB (-)
Paru: Stem fremitus kanan=kiri, sonor, vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: Heart rate 101x/menit, reguler, murmur (-/-), Gallop (-/-)
Abdomen
 Abdomen: soepel, peristaltik (+) normal, NTE (-)
Ekstremitas :Akral hangat dan kering, nadi kuat angkat, CRT <3 detik, Sianosis
(-).

Tanggal 8/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. S, 65th, 161 cm, 65 kg
Diagnosis Abnormal findings on diagnostic imaging of lung ; Oedema, not elsewhere
classified
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data - O2 4 Lpm Nasal Canule
penatalaksanaan - IVFD NaCl Klem (LifeLine)
- Hepatin 1 x 1 tab
- Pasang kateter Urine (Balance Cairan)
- Furosemide IV 20mg-0-0
- Hepatin 3 x 1
- Inbumin 3x2 caps

Pdx :
- Ro Thorax AP
Data ringkasan KU : Bengkak seluruh tubuh
penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan bengkak di seluruh tubuh yang dirasakan
sekitar 3 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan batuk kering dan sesak napas
yang dirasakan hilang-timbul selama 9 bulan belakangan. Jika pasien batuk-
batuk berat pasien akan langsung sesak napas. Lendir (batuk) terkadang ada,
warna putih. Demam (-) Riwayat keringat malam (-) Riwayat keluarga
TBC/keluhan serupa (-) Pasien mengatakan sesak napas dirasakan memberat
jika berbaring lurus dan membaik jika pasien duduk/menghunakan 2 bantal.

Riw pengobatan : Keluarga mengatakan pasien dapat obat dari dokter (lupa
 nama obat), instruksi minum selama 10 hari (untuk batuk dan sesak napas)

O:
KU : TSS, CM
TD 90/60 mmhg
Nadi 112×/m
RR 24 x/m
T 36.3 C
Sp02 81% —> O2 4 Lpm (100%)

PF
Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+, edema periorbita +/+
Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-), pulmo: gallop (-), ves +/+ rh basah halus
pada basal paru, wh -/-.
Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan (-), Shifting dullness (+), pitting udem (+)
Ekstremitas : akral hangat +, edema ekstremitas atas dan bawah (pitting)
Lab 2/07-2019 :
SGOT 84,11 U/l
SGPT 59,82 U/l
Albumin 2,4 g/dL
BUN 115,06 mg/dl
Ureum 83,55 mg/dl
Natrium 132 mmol/l

Tanggal 8/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Wanita
Data dasar pasien Nn. M, 20th, 156cm, 48kg
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Inj Ranitidine 50 mg IV
penatalaksanaan Inj Ondancentron 4 mg IV
Observasi
Data ringkasan KU : Nyeri Ulu Hati
penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 1 hari SMRS
namun memberat beberapa jam SMRS. Mual (+) muntah (-). Keluhan seperti
ini sudah sering dialami. Riwayat sering terlambat makan (+)

O:
KU : TSR, CM
TD 110/70 mmhg
Nadi 80×/m
RR 18 x/m
T 36.5 C
Sp02 98%

PF
Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-), pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan regio epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema ekstremitas -/-,

Tanggal 8/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. O, 44th, 167cm, 50kg
Diagnosis Hypotension ; insulin dependent diabetes mellitus ; other disorder of fluid,
electrolyte and acid-base balance
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data - IVFD Nacl guyur 1000 cc lanjut 20tpm
penatalaksanaan - Inj Omeprazole 40mg IV
- koreksi hiperglikemia dan koreksi elektrolit imbalance
Data ringkasan KU : Lemah
penyakit RPS : Keluhan lemah sejak 2 bulan SMRS, semakin mudah lelah sejak 2
minggu SMRS, sesak nafas (-), riwayat BAB warna hitam 2 bulan yg lalu,
Demam (-), batuk lama (-), BAK >10x/hari, riwayat DM tdk di ketahui, riwayat
sakit jantung (-)

O: ku TSS, CM
TD 70/50 mmhg nadi 92×/m Rr 18 x/m T 36.0. Sp02 98%

PF
Mata: Ka +/+, si-/-, pupil isokor, RC +/+
Mulut: bau keton (-)
Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-), pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-.
Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan -, Tympany
Ekstremitas : akral hangat +, edema -,

Tanggal 8/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. M, 55th, 177cm, 67 kg
Diagnosis Paralytic ileus and intestinal obstruction without hernia
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data IVFD RL 20 tpm
penatalaksanaan Inj. Ceftazidin 3x1
Inj. Santagesik 3x1
Inj. Topazol 1x1
Data ringkasan S:
penyakit KU : badan kuning
RPS : px rujukan dari PKM ajung datang dengan keluhan badan kuning dan
susp ileus, mengeluh perut makin membesar sejak 2 hari ini disertai mata
menguning, tidak BAB dan tidak bisa kentut (+). Sebelumnya mengeluh nyeri
 ulu hati dan mendapat obat dari manri 4 hari yang lalu.
RPD : HT dan DM disangkal
RPK : -
Ralergi : -

O:
KU : lemah
GCS : 456
TD 125/99
N 71x/menit
RR 20x/menit
suhu 36oC
SpO2 98%
K/L : a/i/c/d -/+/-/-
Thorax : P ves +/+ Rh -/- Wh -/-
Cor S1S2 tunggal G - M -
Abdomen : BU (+) menurun lemah dan pendek, hipertimpani upper
abdomen, NT (+) regio epigastrium, hipocondrica sin, umbilical, undulasi (-),
hepatomegali (-), murphy sign (-)
Ekstremitas : akral dingin (+), odema (-), CRT 4 detik

lab:
Hb 15.6
Leukosit 18.000
Hct 42
Trombosit 251.000
SK 0.8
OT/PT 65/122
Bilirubin direk 9.3
Bilirubin total 7.8
GDA 204
Natrium 135
Kalium 4.3
Calcium 10.6
Clorida 94,72
Hbsag negatif
Rapid Covid-19 : IgM non-Reaktif dan IgG non-Reaktif

Tanggal 8/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
 Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. P, 70 th, 156 cm, 62 kg
Diagnosis Retention of urine
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Pro Pasang DC Kateter
penatalaksanaan Cefixim 2x1
Asam Mefenamat 3x1
Tamsulosin 1x 0.5mg (pagi)
Data ringkasan Keluhan Utama: Tidak bisa BAK
penyakit RPS: Pasien datang dengan keluhan tidak dapat BAK sejak 1 hari yang lalu,
Dorongan untuk BAK berkali kali, akan tetapi hanya menetes sedikit sedikit.
sering terbangun karena ke kamar kecil. BAB dbn. Mual muntah disangkal
RPD: HT (-), DM (-). Riw BPH (+).
RPK: HT (-). DM (-)
KU; Pasien tampak sakit berat. GCS saat di IGD E4V5M6
TTV: TD 110/60 HR 80x RR 20x SiO2 97% T 36.9

P. Fisik:
Kepala: dalam batas normal
Mata: conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung: cairan (-) darah (-)
Telinga: cairan (-) darah (-)
Mulut: mukosa basah (+)
Leher: pembesaran limfonodi (-), JVP 5+2 cm
Cor: BJ 1,2 reguler, Bising (-), Intensitas normal
Pulmo: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Rhonki Basah Halus (-/-), Rhonki Basah
Kasar (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen: Nyeri Tekan(-), Bising Usus 13x/menit. VU tampak penuh
Ekstremitas: Akral dingin (-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang:
Lab: Al 6 rb
EKG sinus rhytm

Tanggal 8/10/2020
Kode Kegiatan Medik
 Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. F, 37th, 163cm, 50kg
Diagnosis Asthma
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Nebule Combivent 1 amp
penatalaksanaan Ambroxol 3 x 30 mg
Salbutamol 3 x 2 mg
Vit B Comp 1 x 1
Data ringkasan KU : Sesak napas
penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan 1 jam SMRS.
Batuk berdahak +, sulit dikeluarkan, pilek +, sudah sejak kemarin. Demam +.
Sesak sering dirasakan bila udara dingin. Riw asma +. Keluhan lainnya -.

O:
KU : TSS, CM
TD 130/80 mmhg
Nadi 108×/m
RR 24 x/m
T 36.5 C
Sp02 96%

PF
Pulmo: ves +/+ rh -/- wh +/+

Tanggal 8/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Wanita
Data dasar pasien Nn. M, 20th, 156cm, 48kg
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Inj Ranitidine 50 mg IV
penatalaksanaan Inj Ondancentron 4 mg IV
Observasi
Data ringkasan KU : Nyeri Ulu Hati
penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 1 hari SMRS
namun memberat beberapa jam SMRS. Mual (+) muntah (-). Keluhan seperti
ini sudah sering dialami. Riwayat sering terlambat makan (+)

O:
KU : TSR, CM
TD 110/70 mmhg
Nadi 80×/m
RR 18 x/m
T 36.5 C
Sp02 98%

PF
Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-), pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan regio epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema ekstremitas -/-,

Tanggal 9/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. R, 30th, 165cm, 55kg
Diagnosis Crushing injury of head
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Observasi Tanda-tanda peningkatan TIK minimal 6 jam di UGD
penatalaksanaan Rawat luka
Data ringkasan KU : Luka-Luka
penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan luka-luka pada tangan dan kaki akibat
jatuh dari sepeda motor 30 menit SMRS. Pasien menggunakan helm +, helm
terbentur pada aspal saat pasien terjatuh. Riw pingsan -, mual -, muntah -,
nyeri kepala -.

O:
KU : TSR, CM
TD 110/70 mmhg
Nadi 88×/m
RR 20 x/m
T 36.5 C
Sp02 98%

PF
St Lokalis :
Multiple VE (3 buah) a/r manus S & pedis S uk sekitar 5 x 5 cm, luka kotor +,
perdarahan aktif -.

Tanggal 9/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Wanita
Data dasar pasien Ny. M; 36th; 156cm; 53kg
Diagnosis Nausea and vomiting
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Ranitidine 50 mg IV
penatalaksanaan Ondancentron 4 mg IV
Data ringkasan KU : Muntah-muntah
penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah yang dirasakan 1 hari
SMRS, muntah >5 kali. Mencret -, nyeri ulu hati +, dirasakan sejak pasien
mulai muntah-muntah.

O:
KU : TSR, CM
TD 110/70 mmhg
Nadi 80×/m
RR 18 x/m
T 36.5 C
Sp02 98%

PF
Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-), pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan regio epigastrium (+), turgor baik
Ekstremitas : akral hangat, edema ekstremitas -/-,

Tanggal 9/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Wanita
Data dasar pasien Nn. A; 17th; 164cm; 61kg
Diagnosis Benign neoplasm of ovary
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Pro Kistektomi elektif
penatalaksanaan
Data ringkasan KU : Perut membesar
penyakit RPS : Keluhan saat ini (-) Pasien mengatakan penyakit sudah berlangsung
selama 1 tahun (perut membesar)

TTV
KU : Baik, CM
TD : 120/80
Hr: 70
Rr: 18
T: 37

CA (-/-), SI (-/-)
Pulmo : ves (+/+) Rh (-/-) whz (-/-)
Cor : S1S2 tunggal, reg, murmur (-) gallop (-)
Abd : Cembung, membesar, hepar dan lien (sde), BU (+) kesan normal

Hasil Lab :
WBC 11470/uL

Tanggal 9/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Wanita
Data dasar pasien Nn. A; 25th; 156cm; 45kg
Diagnosis Dyspepsia
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
 Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Ranitidine 50 mg IV
penatalaksanaan Ondancentron 4 mg IV
Data ringkasan KU : Nyeri Ulu Hati
penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 7 jam
SMRS. Mual (+) muntah (-). Keluhan seperti ini sudah sering dialami. Riwayat
sering terlambat makan (+)

O:
KU : TSR, CM
TD 130/70 mmhg
Nadi 88×/m
RR 22 x/m
T 36.5 C
SpO2 98%

PF
Mata: Ka -/-, si-/-, pupil isokor, RC +/+
Thorax: cor: S1S2 reguler, mur” (-), pulmo: gallop (-), ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen: supel, BU + N, Nyeri tekan regio epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat, edema ekstremitas -/-,

Tanggal 10/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Wanita
Data dasar pasien Ny. S; 61th; 155cm; 53kg
Diagnosis Asthma
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Nebule Combivent 1 amp
penatalaksanaan Salbutamol 3 x 2 mg
Vit B Comp 1 x 1
Data ringkasan KU : Sesak napas
penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan 2 jam SMRS.
Batuk -, pilek -, demam -, Riw asma +. Sesak sering dirasakan bila udara
dingin. Keluhan lainnya -.

O:
KU : TSS, CM
TD 120/80 mmhg
Nadi 100×/m
RR 24 x/m
T 36.5 C
Sp02 96%

PF
Pulmo: ves +/+ rh -/- wh +/+

Tanggal 10/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. O; 54th; 166cm; 60kg
Diagnosis Evidence of alcohol involvement determined by level of intoxication
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data -IVFD RL 20tpm
penatalaksanaan -inj omeprazole 40mg
-Pasang kateter
-Pasang NGT
-EKG
Data ringkasan KU Tidak sadarkan diri
penyakit RPS: pasien rujukan dr PKM Oe'ekam dtg dg keluhan tdk sadarkan diri sejak
td siang sejak konsumsi alkohol 2 hari lalu. Keluhan disertai muntah darah
segar sejak 1 hari. Sekali muntah 2 gelas aqua. Keluhan disertai BAB darah
warna hitam sejak 1 hari. Sekali BAB 1 gelas aqua.

O: KU TSB, GCS: 346

TD: 110/70
N: 74x
S: 36
RR: 20x
SpO2: 97%

St.neurolgi:
Kepala pupil miosis, RCL +/+, RCTL +/+
R meningeal: dbn
N cranialis: dbn
Motorik: 5 5 5 5

Abd: supel, timpani, BU menurun, NT epigastrium.

Tanggal 10/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. P; 50th; 165cm; 55kg
Diagnosis Chronic renal failure ; heart failure
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data -IVFD ns 500/24jam
penatalaksanaan - Bolus furosemide 80 mg dilanjutkan Drip furosemide 20 mg/jam turun
bertahap 10 mg/jam jika keluhan sesak berkurang dan ganti 3 x 40 mg jika
membaik
 Koreksi Hiperkalemia 3 Siklus dengan jarak 30 menit, 1 siklusnya terdiri dari :
Inj. Ca Glukonas 1 amp IV
Inj. D40 2 flash IV
Inj. Novorapid 10 IU IV

Nebul salbutamol 1 amp (1x aja)

-inj ranitidin 50mg iv

KIE keluarga pasien dan pasien, bahwa kondisi skrng memerlukan HD Cito
sehingga diperlukan rujuk ke kupang
Data ringkasan KU : Perut membesar
penyakit RPS : Perut membesar sejak 2minggu smrs, disertai keluhan cepat capek.
Cepat capek dan nafas cepat bila pasien berktivitas. Wajah sembab, kelopak
mata terlihat bengkak.
1bln lalu pasien brobay di RS boromeus kpg dg diagnosis gangguan ginjal dan
sakit lambung.
BAK biasa, BAB keras. Makan minum sdkt krn perut terasa penuh.

O:
Ku lemah, gcs 456
TD 140/100, N 96,
rr 25, suhu 36,
spo2 100 (udara ruang)
Anemis +/+
JVP 5+0,
Jantung: mur (+) ics V-VI garis midklavikula S, axilaris ant S.
Paru: ves +/+, rh +/+ pd kedua basal paru.
Abdomen: asites (+)
Akral hangat, pucat. Edema ekstremitas bawah +/+.

Tanggal 10/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. M; 57th; 60kg
Diagnosis Nondiabetic hypoglycemic coma
Tindakan medis Memasang infus
 Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data terapi yang sudah masuk di IGD
penatalaksanaan - Bolus D40 2 flash
- IVFD D10 500cc habis dalam 8 jam (sedang lanjut)
- Omeprazole 40mg IV

GDS 15 menit post protokol hipoglikemia 181  pasien sadar, GCS : E4V5M6
Data ringkasan KU : Tidak sadarkan diri
penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan tidak sadar sekitar 14 jam SMRS,
sebelumnya pasien minum minuman beralkohol sejak jam 8 pagi kemarin
(laru + sopi) sekitar 5 botol dan 2 jerigen (minum bersama orang lain) sampai
jam 2 siang. Pukul setengah 9 malam pasien mulai tidak sadar (pingsan)
dibangunlam pasien tidak bangun-bangun.

ku: Lemah, E1V2M1

TD 120/70
nadi 92x/m
RR 18x/m
sp02 96% udara bebas
mata ca-/- si-/- pupil isokor
pulmo: ves +/+ rh -/- wh -/-
cor: s1 s2 reg murmur -, gallop -
abd: supel bu + nt (sde)
eks hangat crt < 2 s, edem -/-

Tanggal 10/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. B; 66th; 167cm; 65kg
Diagnosis Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
 Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data IVFD NaCl 0,9% 20tpm
penatalaksanaan IV :
Citicolin 3x500mgIV
Piracetam 3x1grIV
Ranitidine 2x50mgIV
PO :
SF 1x1 tab
Transfusi PRC 1 bag/hari target Hb 10 g/dL

Pdx : FL, profil lipid

Data ringkasan KU : Lemah separuh badan
penyakit RPS: Lemah separuh badan kanan sejak 1 minggu SMRS. Lemah dirasakan
mendadak. Nyeri kepala (-) pusing (+) mual (-) muntah (-), Riwayat penurunan
kesadaran (-) Keluhan lainnya (-) Riwayat penyakit sebelumnya tidak
diketahui (tidak pernah periksa)

O:
KU : TSS, GCS E4V5M6
TD : 120/70mmHg
S : 36,8C
N : 88 x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 98%
Mata : Pupil Isokor +/+, RCL+/+, konjungtiva anemis +/+, SI -/-
Parese NVII Dextra
Sulcul Nasolabialis Dextra Datar
Parese NXII Dextra

Thorak BND ves +/+, Rh -/-,Wh -/-

BJ I,II murni, reguler, murmur -, gallop -
Abd. Supel, BU (+) dbn,
Hepar dan lien dalam batas normal
extr edema-,crt<2dtk
motorik ext Atas : 222/555
motorik ext Bawah : 333/555
R. Babinski : +/-

siriraj skor (-5)

Tanggal 10/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
 Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Pria
Data dasar pasien Tn. D; 50th; 163cm; 54kg
Diagnosis Fibrosis and cirrhosis of liver ;
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data - 02 2 lpm nasal canul
penatalaksanaan - Puasa sementara
IV :
- IVFD NS rehidrasi 2000cc (sudah selesai)
-Saat ini IVFD HES 20 tpm
- Inj Omeprazole 2x40 mg iv
- Inj. Ondancetron 3x4 mg iv
- Inj. As. traneksamat 3x500 mg Iv
PO :
- Sulcralfat 4 x C2
-Inbumin caps 3x2
Transfusi PRC 1 bag/hari, target Hb 10gr/dL

Pdx : Ro thorax
Data ringkasan KU : Muntah darah
penyakit RPS : Muntah darah sekitar 2 gelas, darah warna merah gelap. BAB dbn.
Pasien post KRS kemarin kamis. Pasien lemas (+) Batuk (-) Demam (-) Pasien 2
bulan yang lalu dirawat di RS dengan keluhan yang sama. Ini kali ketiga pasien
dirawat. Pasien sudah di KIE untuk rujuk tapi karena tidak mau dipasang NGT,
RSU Yohanes menolak untuk menerima pasien. Keluarga juga sudah ttd
penolakan untuk pasang NGT, kateter dan tindakan rujuk.

Saat datang Ku pasien TSS kesadaran CM

TD 80/60 mmhg
Nadi 106x/m
RR 18x/m
T 37,3

Mata KA +/+ Si -/-

 pulmo ves +/+ rh -/- wh -/-
cor s1-s2 reg murmur - gallop -
abdomen: supel, nyeri tekan epigastrium (+)
ekst: akral hangat crt < 2 detik, edem -/-

menjelang pagi tdi jam 1, pasien sempat muntah darah berwarna merah
gelap sekitar 150cc.

Post rehidrasi TTV saat ini :

TD 100/70mmHg
N : 84x/m
RR : 20x/m
T : 37,3C

Tanggal 10/10/2020
Kode Kegiatan Medik
Bedah
Kegawat-daruratan
Kebidanan dan Perinatal
Kejiwaan
Medikolegal
Unit Pelayanan Poli/bangsal
UGD
Puskesmas
Kategori Pasien Bayi-anak
Dewasa
Lansia
Jenis Kelamin Wanita
Data dasar pasien Ny.T; 65th; 158cm; 60kg
Diagnosis Retention of urine
Tindakan medis Memasang infus
Memasang kateter
Menjahit luka
Bedah minor
Memasang NGT
Menolong partus normal
Data Pasang Selang DC
penatalaksanaan KIE kontrol poli bedah untuk pemeriksaan dan tatalaksana lanjutan
Data ringkasan KU : Tidak bisa BAK
penyakit RPS : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak tadi malam. Saat ini
pasien merasa nyeri perut. Sebelumnya beberapa bulan belakangan pasien
mengeluhkan BAK kadang menetes dan harus mengedan, BAK tidak puas +.
Keluhan lainnya -.

O:
KU : TSS, CM
TD 130/80 mmhg
Nadi 88×/m
RR 20 x/m
T 36.5 C
Sp02 98%

PF
Abdomen : VU bulging +
RT : Spinchter ani menjepit kuat, prostat teraba keras, sulcus tidak teraba,
pool atas tidak teraba, nyeri tekan -, permukaan prostat rata