ENSEFALOPATI

HIPERTENSI EC GNAPS,
INFEKSI SALURAN
KEMIH
Pembimbing:
dr. Arfianti Chandra Dewi, Sp.A

Aprillia Almaas - 01073210025

Stephanie Febria Lim - 01073210161
 BAB I
ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien
Nama : An. RAK
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 11 tahun 11 bulan
Tanggal Lahir : 14 Desember 2010
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Muslim
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11 November 2022
Nomor Rekam Medis : 00262131
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan kejang berulang sejak 3.5 jam sebelum
masuk rumah sakit.

Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan kejang berulang sejak 3.5 jam sebelum masuk
rumah sakit sebanyak 3 kali selama -+15 menit. Kejang mulai pukul 20.00, Saat kejang,
tubuh pasien kelojotan dan mata mendelik ke atas. Setelah kejang, pasien tidak sadar
dengan mata yang terbuka namun tidak merespon. Kejang yang ketiga terjadi pada pukul
23.30, tubuh pasien kelojotan dan mata mendelik ke atas selama 20 menit hingga tiba di
IGD. Pasien berhenti kejang setelah pemberian diazepam dan setelah kejang ke 3 pasien
mengalami penurunan kesadaran.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada 10 November 2022. Pasien mengeluhkan pusing, mata kunang-kunang, dan muntah 3
kali dan akhirnya kejang. Pasien memuntahkan cairan berwarna kuning dan makanan pukul 18.00.
Pasien juga mengeluhkan bengkak pada daerah wajah terutama pada kedua kelopak mata pasien
dan kedua tungkai pasien sejak 2 hari SMRS. Pasien dan keluarga pasien menyangkal adanya
bengkak di daerah perut dan kedua ekstremitas atas maupun pada bibir vagina. Pada saat datang
ke IGD keluhan bengkak pasien sudah membaik. Saat bengkak, pasien mengalami kenaikan berat
badan sebanyak kurang lebih 2 kg. Pasien juga mengeluhkan rasa lemas, mudah lelah, serta
pusing 1 hari SMRS. Pasien mengatakan dalam beberapa hari terakhir frekuensi BAK pasien
menurun dengan warna kecoklatan seperti teh. Pasien mengaku 2 minggu SMRS pasien juga
seringkali batuk, pilek dan sakit tenggorokan. Saat ini pasien menyangkal adanya demam.
Riwayat Penyakit
RPD RPK
Keluhan Serupa (-) Keluhan serupa (-) Hipertensi (-),
Hipertensi (-), Penyakit ginjal (-), kolesterol (-) , diabetes (-),
Penyakit Kongenital (-)
penyakit kongenital (-)

Kehamilan/
Nutrisi
ASI 6 bulan → MPASI 2 tahun Persalinan
anak ke 2 dari 3 bersaudara. Ibu P3A0 rutin
Pasien sering jajan dan jarang
mengkonsumsi makanan rumah. Seperti kontrol tiap bulan. HT (-), DM (-), TORCH (-)
mie, seblak, cilor, ceker dan minuman Lahir spontan, UG 38 minggu langsung
kemasan seperti nutrisari, ale-ale, coca menangis, aktif tonus kuat, jaundice (-),
cola. Tidak menyukai air putih, sayur dan sianosis (-)
buah.
Riwayat Penyakit
Tumbuh
Kembang Imunisasi
Kelas 6 SD, sesuai Lengkap sesuai usia
usia.

Sosial &
Obat / Alergi
Lingkungan
Tidak ada konsumsi
Tinggal bersama obat rutin
kedua orangtua & 2
saudara kandung. Tidak ada Alergi
sehari hari
bersekolah
 Pemeriksaan Fisik 15/11/22
Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/ 80 mmHg

Laju Nadi : 81 x/menit, reguler, kuat angkat, cukup isi
Laju Pernapasan : 20x /menit, reguler
Suhu : 37 oC
SpO2 : 99% on RA
 Pemeriksaan Fisik IGD 11/11/22

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
GCS : E4M5V1

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 156/100 mmHg
Laju Nadi : 119 x/menit, nadi kuat angkat
Laju Pernapasan : 35 x/menit, reguler
Suhu : 36.3oC
SpO2 : 80% on RA → 96% on NC 2 lpm
Status Gizi & Antropometri

BB/U = 40/37 x 100 = 108 %

Kesan: Berat badan normal

BB : 40 kg TB/U = 148/144 x 100 = 102%

TB: 148 cm Kesan: Tinggi badan normal
IMT: 18.3 kg/m2

BB/TB = 40/40 x 100 = 100%

Kesan: Status gizi normal

Kesan : Status gizi baik dengan

perawakan normal
Kulit
Bekas luka (-), sianosis (-), kering (-), ikterik (-), turgor
Pemeriksaan
Fisik
kembali cepat

Kepala Normosefali, deformitas (-)

Wajah Normofacies
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Air mata (+/+), mata cekung (-/-), pupil isokor, konjungtiva
Mata
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+) Perkusi: Tidak dilakukan
Jantung
Telinga Hiperemis (-/-), sekret (-/-) Palpasi: Iktus kordis tidak teraba
Hidung Deformitas (-/-), deviasi (-/-), sekret (-/-) Auskultasi: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Mulut Sianosis (-), lembab (+) Inspeksi: Datar, bekas luka (-), cembung (-)
Tenggorokan Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), mukosa lembab Perkusi: Timpani pada seluruh regio abdomen
Abdomen
Leher Pembesaran KGB (-) deviasi trakea (-) Palpasi: Nyeri tekan (-), supel, turgor kembali cepat
Pengembangan dada simetris, retraksi (-), bekas luka Auskultasi: BU (+)
(-/-), iga gambang (-/-)
Punggung Deformitas tulang belakang (-), ulkus dekubitus (-)
Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
Paru Atas: Akral hangat (+/+), sianosis perifer (-/-), CRT <2s,
Palpasi: Pengembangan dada simetris, tactile fremitus deformitas (-/-), atrofi (-/-)
tidak dilakukan Ekstremitas
Bawah: Akral hangat (+/+), CRT <2s, deformitas (-), atrofi
(-/-)
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Genitalia Hiperemis (-), edema (-), bekas operasi (-)
Status Dermatologis

Ad regio medial dorso pedis dextra et sinistra tampak plak

hiperpigmentasi multipel berbatas tegas berukuran numular disertai
dengan skuama dan ekskoriasi.
Status Dermatologis

Ad regio medial antecubital dextra tampak makula

hipopigmentasi berbatas tegas ukuran numular disertai
dengan ekskoriasi.
Pemeriksaan Penunjang 11/11/22
Pemeriksaan
Penunjang 11/11/22
Pemeriksaan Penunjang 12/11/22
Pemeriksaan Penunjang
15/11/22
Radiologi
- Trakea di tengah
- Tak tampak pelebaran mediastinum
- Cor: CTR tak dinilai
- Bentuk dan letak dalam batas normal
- Pulmo: Corakan bronkovaskular tampak kasar
- Tampak bercak infiltrat di kedua perihiler dan paracardial
- Kedua hilus tak menebal
- Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan-kiri normal

Kesan:
- Cor tak dinilai
- Cenderung suatu bronkopneumonia
 Resume
Pasien anak perempuan berusia 11 tahun datang ke IGD RSUD Balaraja dengan
kejang sejak 3.5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami kejang sebanyak 3 kali di
rumah dan 2 kali di IGD RSUD Balaraja. Masing-masing kejang berlangsung kurang lebih
15-20 menit dan tubuh pasien pasien kaku dan kelojotan, setelah kejang pasien tidak sadar.
Kejang yang terakhir di IGD berhenti setelah pemberian diazepam. Orang tua pasien
mengeluhkan pasien mengeluhkan pusing, mata kunang-kunang, dan muntah 3 kali dan
akhirnya kejang.
 Resume
Pasien juga mengeluhkan bengkak pada daerah wajah terutama pada kedua mata
pasien dan kedua tungkai pasien sejak 2 hari sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien dan
keluarga pasien menyangkal adanya bengkak di daerah perut dan kedua ekstremitas atas
maupun pada bibir vagina. Pada saat datang ke IGD keluhan bengkak pasien sudah membaik.
Pasien juga mengatakan pada saat bengkak, pasien mengalami kenaikan berat badan
sebanyak kurang lebih 2 kg. Pasien juga mengeluhkan rasa lemas, mudah lelah, demam serta
pusing 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan dalam beberapa hari terakhir
frekuensi BAK pasien menurun dengan warna kecoklatan seperti teh. Pasien mengaku bahwa
volume BAK pasien lebih sedikit dari biasanya. Pasien mengaku sebelum masuk ke rumah
sakit pasien juga seringkali batuk, pilek dan sakit tenggorokan. Saat ini pasien menyangkal
adanya demam.
 Resume
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan di IGD, didapati kesadaran pasien yang menurun (GCS
10) tampak sakit berat, tekanan darah pasien didapati tinggi yaitu 156/100 mmHg, dan saturasi
oksigen yang menurun kemudian diberikan oksigen 2 liter per menit via nasal cannule kemudian
saturasi meningkat kembali. Pada pemeriksaan penunjang didapati anemia mikrositik, penurunan
hematokrit, eritrositosis, leukositosis, trombositosis, monositosis, penurunan MCV, MCH, dan MCHC.
Pada pemeriksaan kimia klinik, didapati hipernatremia, peningkatan gula darah sewaktu, peningkatan
SGOT. Pada pemeriksaan analisa gas darah didapati metabolik alkalosis terkompensasi penuh. Pada
pemeriksaan urinalisa tanggal 11 November 2022 didapati urine keruh proteinuria, hematuria dengan
darah +3 , leukosit esterase positif, eritrosit meningkat, leukosit meningkat, dan terdapat bakteri +3.
Pada pemeriksaan Anti Streptolisin Titer O (ASTO) didapati hasil 200-400 IU/mL. Pada pemeriksaan
urinalisa tanggal 15 November 2022 didapati urine agak keruh, hematuria dengan darah +3, leukosit
esterase positif, eritrosit memenuhi seluruh lapang pandang, dan terdapat bakteri +1. Pada
pemeriksaan foto thorax anteroposterior didapati kesan cenderung suatu bronkopneumonia.
 Resume
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik di ruangan, pasien tidak ada keluhan dan
pemeriksaan fisik dalam batas normal namun terdapat lesi pada kulit ekstremitas atas dan
bawah pasien. Status dermatologis ditemukan ad regio medial dorsopedis dextra et sinistra
tampak plak hiperpigmentasi multipel berbatas tegas berukuran numular disertai dengan
skuama dan ekskoriasi. Ad regio medial antecubital dextra tampak makula hipopigmentasi
berbatas tegas ukuran numular disertai dengan ekskoriasi.
Diagnosis Kerja

Ensefalopati Hipertensi et causa

Glomerulonefritis Akut Pasca
Streptokokus, Infeksi Saluran Kemih
Bawah
 Tatalaksana
● RL 500 cc/8 jam
● KaEn 1b 500 cc/ 8 jam
● Ceftriaxone 2 x 2 gram ( diberikan di IGD )
● Vicillin 4 x 1.5 gram
● Furosemide 4 x 40mg
● Ondansetron 3 x 4 mg
● Omeprazole 2 x 20mg
● Phenobarbital 2 x 100 mg
● PCT 3x400-600mg
 Prognosis
Ad Ad
Ad Vitam Functionam Sanationam

BONAM DUBIA AD DUBIA AD

BONAM BONAM
 Follow Up

Rabu, 16 November 2022

S Pasien mengatakan pasien tidak ada keluhan. Tidak ada kejang dan tidak ada demam
 Follow Up
Rabu, 16 November 2022

O Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran: Compos Mentis (E3M5V6)

TD: 108/81 mmHg

HR: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36.4 oC
SpO2: 98 %
 Follow Up
Rabu, 16 November 2022

O Status Generalis
Kulit: Bekas luka (-), sianosis (-), kering (-), ikterik (-)
Kepala: Normosefali, deformitas (-)
Wajah: Normofacies
Mata: Air mata (+/+), mata cekung (-/-), pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
RCL (+/+), RCTL (+/+)
Hidung: Deformitas (-/-), deviasi (-/-), sekret (-/-)
Telinga: Hiperemis (-/-), sekret (-/-)
Mulut: Sianosis (-), lembab (+)
Leher: pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Jantung: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen: Supel, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2s, sianosis perifer (-), edema (-)
 Follow Up
Rabu, 16 November 2022

A Ensefalopati hipertensi ec GNAPS, ISK

P Stopper
Ondansetron 3x4 mg
OMZ 2x20mg IV
Vicillin 4x1500 gram
Urotractin 2x 400 mg
Furosemide 2x40mg
 Follow Up

Rabu, 17 November 2022

S Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan, tidak ada kejang dan demam.
 Follow Up
Rabu, 17 November 2022

O Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran: Compos Mentis (E3M5V6)

TD: 93/77 mmHg

HR: 84 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 36.6 oC
SpO2: 99% on RA
 Follow Up
Rabu, 17 November 2022

O Status Generalis
Kulit: Bekas luka (-), sianosis (-), kering (-), ikterik (-)
Kepala: Normosefali, deformitas (-)
Wajah: Normofacies
Mata: Air mata (+/+), mata cekung (-/-), pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
RCL (+/+), RCTL (+/+)
Hidung: Deformitas (-/-), deviasi (-/-), sekret (-/-)
Telinga: Hiperemis (-/-), sekret (-/-)
Mulut: Sianosis (-), lembab (+)
Leher: pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Jantung: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen: Supel, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2s, sianosis perifer (-), edema (-)
 Follow Up
Rabu, 17 November 2022

A Ensefalopati hipertensi ec GNAPS, ISK

P Urotractin 2 x 400 mg
Pemeriksaan Penunjang
23/11/22
TD : 140 / 90
 BAB II
Analisis Kasus
 KEJANG & PENURUNAN
KESADARAN
- Ensefalopati hipertensi terjadi pada 60-70% kasus GNAPS.
- Terjadi dalam minggu pertama dan kemudian menghilang bersamaan dengan menghilangnya gejala klinis
yang lain.
- Hipertensi berat dapat menyebabkan ensefalopati hipertensi yaitu disertai dengan gejala serebral, seperti
nyeri kepala, muntah-muntah, penurunan kesadaran dan kejang.
 HIPERTENSI

- 156/100 mmHg, > persentil 95 + 12 mmHg atau ≥ 140/90 termasuk klasifikasi hipertensi derajat 2 &
hipertensi emergensi →karena pasien kejang.
- Tatalaksana: nifedipin 0,1 mg/kg/kali per oral dinaikkan 0,1 mg/kg/kali setiap 5 menit (maksimum 10
mg/kali) sampai 30 menit pertama, lalu setiap 15 menit sampai 1 jam + furosemid 1 mg/kg/kali sebanyak
2-3 kali sehari dan apabila tekanan darah tidak turun, ditambahkan dengan kaptropil 0,3 mg/kg/kali per
oral (maksimum 2 mg/kg/kali), sebanyak 2-3 kali per hari.
-
 MANIFESTASI ENSEFALOPATI
HIPERTENSI
1. mekanisme breakthrough of cerebral autoregulation
tekanan darah meningkat → pembuluh darah vasodilatasi → autoregulation gagal → vasodilatasi semakin
menyebar → ekstravasasi cairan plasma → edema cerebri → meningkatkan tekanan intrakranial.
2. Teori over autoregulation
tekanan darah meningkat tinggi → spasme berat arteriol → turunnya CBF dan membuat pompa dari
Na+/K+-ATPase terganggu → sodium intravaskuler naik → sekresi dari glutamat dan membuka calcium
channel → apoptosis dari sel melalui mitochondrial injury → kejang akut.
 EDEMA

- Edema gejala yang paling sering

- Muncul dan akan menghilang pada akhir minggu pertama
- Paling sering terjadi di daerah periorbital (edema palpebra), kemudian daerah tungkai
- Diperparah ketika bangun pagi, menghilang atau berkurang pada sore hari atau setelah
melakukan kegiatan fisik.
 OLIGURIA

- Terjadi ketika fungsi ginjal menurun atau muncul kegagalan ginjal akut.
- Oliguria juga biasanya muncul di minggu pertama dan menghilang bersamaan dengan
timbulnya diuresis pada akhir minggu pertama.
- Anuria juga dapat terjadi pada GNAPS dimana hal ini menunjukkan adanya kerusakan
glomerulus yang berat dengan prognosis yang buruk.
 HEMATURIA

- Hematuria makroskopik terdapat pada 30-70% kasus GNAPS

- Hematuria mikroskopik terdapat hampir pada semua kasus GNAPS.
- Urin tampak coklat kemerahan atau seperti air teh pekat, air cucian daging, atau seperti minuman cola.
- Hematuria makroskopik biasanya terjadi dalam minggu pertama dan berlangsung dalam beberapa hari
- Hematuria mikroskopik umumnya menghilang dalam waktu 6 bulan
 ISPA / PIODERMA

- Periode laten : 1-2 minggu (ISPA), 3 minggu (Pioderma)

- Organisme yang paling sering: Group A β-hemolytic streptococci
- Penyebaran penyakit ini dapat melalui infeksi saluran napas atas (tonsillitis/faringitis) atau kulit (pioderma),
baik secara sporadik atau epidemiologi.
 REAKSI SEROLOGIS

- Antistreptolisin O (ASO), antihialuronidase (AH ase) dan antideoksiribonuklease (AD Nase-B).

- Titer ASO meningkat 70-80% pada GNAPS
- Kombinasi titer ASO, AD Nase-B dan AH ase meningkat → hampir 100% menunjukkan adanya infeksi
streptokokus sebelumnya.
- Kenaikan titer ini dimulai pada hari ke 10 hingga hari ke 14 sesudah infeksi streptokokus dan puncak
kenaikan titer ini pada minggu ke 3 hingga minggu ke 5 dan mulai menurun pada bulan ke 2 hingga 6.
 PROTEINURIA
- Kualitatif proteinuria berkisar antara negatif sampai dengan +2, dan jarang terjadi hingga +3.
- Kuantitatif proteinuria biasanya kurang dari 2 gram/ m2 LPB/24 jam, namun pada keadaan tertentu
dapat melebihi 2 gram/ m2 LPB/24 jam.
- Proteinuria biasanya bertahan hingga 6 bulan
- menetap hingga lebih dari 6 bulan → glomerulonefritis kronik
 ISK
- Pemeriksaan urinalisis : leukosituria, nitrit, leukosit esterase, protein, dan darah.
- Leukosituria merupakan petunjuk kemungkinan adanya bakteriuria namun tidak dapat digunakan
sebagai patokan ada atau tidaknya ISK.
- leukosit esterase, merupakan enzim yang terdapat di dalam leukosit neutrofil yang menggambarkan
banyaknya leukosit dalam urin.
- Pemeriksaan nitrit merupakan pemeriksaan tidak langsung terhadap bakteri dalam urin.
- uji nitrit positif berarti menunjukkan adanya kuman dalam urin.
- urin dengan berat jenis yang tinggi menurunkan sensitivitas uji nitrit.
- Hematuria terkadang juga dapat menyertai adanya ISK namun tidak dapat dipakai sebagai indikator
diagnostik.
- Protein dan darah memiliki sensitivitas dan spesifitas yang rendah dalam mendiagnosis ISK.
 GAMBARAN RADIOLOGI
- Pada GNAPS, kelainan radiologi yang ditemukan sulit untuk dibedakan dengan bronkopneumonia,
pneumonia, atau peradangan pleura, oleh karena terdapat ronki basah dan edema paru.
- Edema paru merupakan gejala yang paling sering terjadi akibat bendungan sirkulasi.
- Gejala-gejala klinis lainnya berupa batuk, sesak napas, sianosis.
- Kelainan ini biasanya timbul dalam minggu pertama dan menghilang bersamaan dengan
menghilangnya gejala-gejala klinik lain.
- Kelainan radiologi toraks dapat berupa kardiomegali, edema paru dan efusi pleura.
- Perbaikan radiologi paru pada GNAPS biasanya lebih cepat terjadi, yaitu dalam waktu 5-10 hari,
sedangkan pada bronkopneumonia atau pneumonia diperlukan waktu lebih lama, yaitu 2-3 minggu.
- Kelainan radiologi paru disebabkan oleh kongesti paru yang disebabkan oleh hipervolemia akibat
absorpsi natrium dan air.
 PATOFISIOLOGI
- Pada GNAPS terjadi reaksi radang pada glomerulus → filtrasi glomerulus berkurang → filtrasi fraksi
berkurang hingga di bawah 1% → reabsorbsi di tubulus proksimalis berkurang → tubulus distalis
meningkatkan proses reabsorbsinya
- Faktor yang menyebabkan retensi Na dan air
- faktor-faktor endothelial dan mesangial yang dilepaskan oleh proses radang di glomerulus
- overexpression dari epithelial sodium channel
- sel-sel radang interstitial yang meningkatkan aktivitas angiotensin intrarenal
 KRITERIA DIAGNOSIS
hematuria, hipertensi, edema, oliguria

ASTO (meningkat) & C3 (menurun) dan pemeriksaan lain berupa adanya torak eritrosit, hematuria dan proteinuria

Diagnosis pasti ditegakkan bila biakan positif untuk streptokokus ß hemolitikus grup A

Asimtomatik : kelainan sedimen urin (hematuria mikroskopik), proteinuria dan adanya epidemi atau kontak dengan
penderita GNAPS.
 TATALAKSANA
● Diazepam 5 mg (diberikan di IGD) → pasien datang dengan kejang
● Ceftriaxone 2 x 2 gram ( diberikan di IGD ) → pada foto thorax kesan bronchopneumonia
● Vicillin 4 x 1.5 gram → untuk mengeradikasi bakteri streptokokus
● Furosemide 4 x 40mg
● Ondansetron 3 x 4 mg → simtomatik
● Omeprazole 2 x 20mg → simtomatik
● Phenobarbital 2 x 100 mg → untuk kejang
● PCT 3x400-600mg → simtomatik
 KESIMPULAN

kejang ENSEFALOPATI hematuria, hipertensi,

HIPERTENSI EC edema, oliguria
ASTO (+)
GNAPS
Leukosit esterase (+) Berat jenis tidak tinggi →
ISK tidak dehidrasi, dapat
dipercaya✅
Perempuan
leukosituria
TERIMA
KASIH