15. Ny.

M; 62 tahun; 155 cm; 62 kg

Subjektif:
Pasien datang dalam keadaan tidak sadarkan diri sejak 6 jam SMRS. Menurut keluarga,
pasien tiba-tiba pingsan saat sedang beristirahat. Sebelumnya pasien tidak mengeluhkan
apa-apa seperti sakit kepala berat, muntah menyemprot, riw terjatuh atau pingsan, mata
buram, dan demam.
Riw serupa (-), riw alergi (-)
Riw DM (+), riw hipertensi (+), riw. Jantung (-), riw. Stroke (-)

Objektif:
KU: E1V1M1
TD 205/103 mmHg, N 102x/m, R 15x/m, suhu 36.7, SpO2 97%
Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-), refleks cahaya +/+
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-), septum deviasi (-), perdarahan (-/-)
Leher: Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: datar, supel, B. Usus (+) normal, hepatomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT >2 detik,
Status lokalis: lateralisasi ke kanan, refleks patologis (+), refleks fisiologis (-)

Assesment: susp. Stroke hemoragik dd/ non-hemoragik, hipertensi emergensi

ICD: Stroke, not specified as haemorrhage or infarction (I64), Essential (primary)
hypertension (I10)

Planinng:
1. Nasal kanul 3 LPM
2. Pasang DC, NGT
3. Inf NaCL 0.9% 20 tpm
4. Inj. Mecobalamin 2x1 amp
5. Inj citicolin 2x500 mg
6. Inj nicardipin 2x1 amp
7. Inj asam tranexamat 1x500 mg
8. Inj ranitidin 2x1 amp
9. CT Scan kepala non kontras
10. Konsul dokter Sp.S

16. By. F; 10 bulan; 9 kg

Subjektif:
Pasien datang dalam keadaan kejang seluruh tubuh sejak 10 menit yang lalu. Menurut
keluarga pasien, sebelumnya juga sudah kejang sebanyak 1x di rumahnya selama <15
menit, seluruh tubuh, dan saat kejang pasien tidak menangis. Saat ini pasien sedang
demam sejak 3 hari SMRS. Keluhan batuk (-), pilek (-), BAB cair (-), mual muntah (-).
Nafsu makan dan minum berkurang.
Riw keluhan serupa (-), riw alergi (-), riw epilepsi (-)

Objektif
KU: CM
N 151x/m, R 22x/m, suhu 40.1 C, SpO2 99%
Kepala: normocephal, UUB cekung (-)
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-), refleks cahaya +/+, cowong (-)
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-), septum deviasi (-), perdarahan (-/-)
Leher: Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: datar, supel, B. Usus (+) normal, hepatomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT >2 detik,

Assesment: KDK
ICD: Convulsions, not elsewhere classified (R56)

Planning:
1. Diazepam supp 5 mg
2. Inf RL 10 tpm
3. Inf PCT 1x100 mg
4. Inj dexamethasone 1x1 mg
5. Inj rantidin 1x10 mg
6. Pemeriksaan lab: darah lengkap
7. Konsul dokter Sp.A

17. Ny. S; 56 tahun; 155 cm; 70 kg

Subjektif:
Pasien datang karena merasa lemas pada kedua kaki nya sejak 1 hari SMRS. Keluhan
lemas dirasakan secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluhkan pusing dan mudah lelah sejak 1
minggu SMRS. Keluhan seperti pingsan, muntah, nyeri kepala berat, sesak nafas, dan
pandangan buram disangkal. BAB dan BAK normal.
Riw alergi (-), riw keluhan serupa (-)
Riw DM (+) terkontrol, riw HT tidak diketahui, riw stroke (+) 1 tahun lalu saat itu
mengalami kelemahan anggota gerak kiri.
Pasien mengaku pernah cuci darah 1x, namun tidak ingat kapan dan tidak pernah cuci
darah lagi.

Objektif:
KU: CM (E3V4M5)
TD 170/80 mmHg, N 98x/m, R 20x/m, suhu 36.8 C, SpO2 99%
Kepala: normocephal, wajah tampak pucat
Mata: Konjungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-), refleks cahaya +/+
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-), septum deviasi (-), perdarahan (-/-)
Mulut: sianosis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: datar, supel, B. Usus (+) normal, hepatomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT >2 detik, kekuatan motorik 5/5/5/5, clubbing finger (-)
Assesment: anemia susp. CKD
ICD: Other anaemias Kode ICD 10: D64 (Chapter III)

Planning:
(Pasien menolak untuk rawat inap)
1. PO tablet fe 2x1 tab
2. PO amlodipin 1x5 mg
3. PO neurosanbe 2x1 tab
4. Saran: melakukan pemeriksaan darah lengkap untuk menilai kadar Hb dan disarankan
kontrol ke dokter Sp.PD

18. Ny. D; 26 tahun; 165 cm; 70 kg

Subjektif
Pasien, G2P1A0 usia kehamilan 39 minggu, datang karena merasa adanya cairan yang
keluar dari jalan lahir sejak 10 jam SMRS. Menurut pasien cairan tersebut keluar sedikit
demi sedikit, tidak berbau, berwarna bening dan kental. Pasien juga sudah merasakan
kencang-kencang sejak 1 hari SMRS dan sudah mengeluarkan flek kemerahan. Mual (-)
muntah (-) pusing (-), demam (-), kaki bengkak (-), mata buram (-).
Pasien rutin melakukan ANC minimal 1 bulan 1x. Anak pertama lahir secara normal.
Riw alergi (-), riw HT selama kehamilan (-), riw DM (-).

Objektif:
KU: CM (E3V4M5)
TD 120/70 mmHg, N 88x/m, R 18x/m, suhu 37.0 C, SpO2 99%
Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-), refleks cahaya +/+
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-), septum deviasi (-), perdarahan (-/-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: datar, supel, B. Usus (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT >2 detik
Pemeriksaan obstetrik:
Pemeriksaan luar: DJJ 143x/menit, HIS (+)
Leopold I: teraba bulat lunak, TFU 30 cm
Leopold II: punggung kanan
Leopold III: teraba bulat keras
Leopold IV: divergen

Pemeriksaan dalam (VT): teraba pembukaan 3 cm, kulit ketuban (-) ketuban mengalir (+)
warna bening.

Assesment: G2P1A0 hamil 39 minggu, janin tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala,
dengan KPD 10 jam
ICD: Premature rupture of membranes (O42)

Planning:
1. Inf RL 10 tpm
2. Konsul dokter Sp.OG
3. Pemeriksaan lab: darah lengkap, HbsAg, PT/APTT, swab antigen

19. Sdr. R; 18 tahun; 167 cm; 55 kg

Subjektif:
Pasien datang karena adanya luka bernanah dan nyeri pada ibu jari kaki kanan sejak 3 hari
SMRS. Menurut pasien, awalnya ibu jari pasien bengkak dan kemerahan tanpa adanya
riwayat terbentur ataupun mengalami trauma sebelumnya. Luka pada ibu jari tersebut
sudah pasien tusuk dengan jarum untuk mengeluarkan nanahnya, namun keluhan tidak
membaik. Pasien belum melakukan pengobatan untuk lukanya.
Riw keluhan serupa (+) sekitar 2 bulan SMRS, riw alergi (-)
Riw DM (-), riw kelainan autoimun (-), riw HT (-)

Objektif:
KU: CM (E3V4M5)
TD 120/90 mmHg, N 89x/m, R 18x/m, suhu 36.8 C, SpO2 99%
Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-), refleks cahaya +/+
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-), septum deviasi (-), perdarahan (-/-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: datar, supel, B. Usus (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT >2 detik

Status lokalis: digiti I pedis dextra

Look: tampak adanya edema dengan pus di dalamnya pada tepi kuku, bleeding (-),
hiperemis (+), deformitas (-)
Feel: hangat (+)
Move: ROM aktif dan baik

Assesment: onychocryptosis (ingrown toenail)

ICD: Acquired deformities of fingers and toes (M20)

Planning:
1. Ekstraksi kuku (neagle)
2. Wound toilet
3. PO amoxicilin 3x500 mg
4. PO asam mefenamat 3x1 tab
5. Edukasi: untuk memotong kuku secara rutin dan meningkatkan higenitas

20. Ny. T; 28 tahun; 158 cm; 65 kg

Subjektif:
Pasien dibawa oleh keluarganya karena dalam 1 bulan SMRS mengalami perubahan
perilaku. Pasien baru saja melahirkan anaknya yang ke-2 satu bulan SMRS. Saat ini pasien
tidak mau untuk bertemu anaknya maupun merawat anaknya, mendengar bisikan (-),
melihat sesuatu yg tidak bisa dilihat orang lain (-). Pasien cenderung sulit tidur, tidak mau
makan, tidak bisa berkonsentrasi, sering marah-marah. Menurut keluarga pasien,
pergelangan tangan hingga jari-jari tangan kanan tidak bisa digerakan secara normal. Ide
bunuh diri (-), menyakiti diri sendiri ataupun keluarga (-). Pasien merasa dirinya tidak
sakit.
Riw keluhan serupa (-), riw alergi (-)
Riw kelainan kejiwaan sebelumnya (-), riw pengobatan (-)

Objektif:
KU: CM (E3V4M5)
TD 130/80 mmHg, N 85x/m, R 15x/m, suhu 36.7 C, SpO2 99%
Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-), refleks cahaya +/+
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-), septum deviasi (-), perdarahan (-/-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: datar, supel, B. Usus (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT >2 detik

Status mental:
 Mood: hipotimia, afek: datar, keserasian: serasi
 Isi pikir: waham (-), obsesi (-), fobia (-)
 Persepsi: halusinasi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)
 Tilikan: derajat 1

Assesment: depresi post partum

ICD:

Planning:
1. Inf RL 20 tpm
2. PO fluexetine 1x20 mg
3. Konsul dokter Sp.KJ