Akfnwneraekr

BORANG 2
1. Ny. P (68 tahun)

31 Agustus 2022
S
Pasien datang karena dirujuk oleh PISPK dikarenakan tekanan darah pasien tinggi saa
t diperiksa. Pasien tidak mengeluhkan keluhan hipertensi seperti nyeri kepala, sering l
elah, pandangan buram, ataupun nyeri dada saat pasien datang ke puskesmas. Namun,
pasien mengeluhkan kaki sering keram. Pasien berkeja di sawah sehari-hari.
O
a. Keadaan Umum : tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5
c. Vital sign
- Tekanan darah : 186/79
- Nadi : 70 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36.7 oC
d. Status Generalis
1) Kepala : mesochepal, simetris
2) Mata
- Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sclera : ikterik (-/-)
- Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor Ø 3 mm
3) Telinga dan hidung
- deformitas (-/-)
- discharge (-/-)
4) Mulut
- bibir : sianosis (-)
- Lidah : normal
- Faring : hiperemis (-)
- Tonsil T1/T1
5) Leher
- Trakhea : deviasi trakhea (-/-)
- Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
6) Dada
a) Paru
- Inspeksi : Bentuk dada simetris. Jejas (-)
- Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak dada (-)
- Perkusi : sonor pada lapang paru kanan dan kiri
- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronki (-/-)
7) Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok costovertebrae (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-)
8) Ekstremitas
- Superior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat
(+/+), CTR < 2 detik. ulkus (-)
- Inferior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat
(+/+),
CTR < 2 detik, ulkus (-)
9) Regio Inguinalis
Pada pemeriksaan regio inguinalis dekstra didapatkan hasil inspeksi tampak benjolan
sebesar telur, warna sama dengan sekitar. Pada palpasi teraba benjolan, batas atas
tidak tegas, konsistensi kenyal, nyeri tidak ada, dapat masuk kembali ke dalam rongga
abdomen.
Pemeriksaan lab
Asam urat = 5,1 mg/dl
Trigliseride = 215 mg/dl *
A
Essential (Primary) Hypertension (I10)
Hyperlipidemia (E78)
P
Farmakologi
- Amlodipin 10 mg 1x1 hari (malam hari)
- Captopril 25 mg 2x1 hari
- Furosemide 40 mg 1x1 hari
- Glimepirid 2 mg 1x1 hari
Nonfarmakologi
- Diet rendah garam (mengurangi garam, ikan asin)
- Diet rendah lemak (santan, gorengan, jeroan)
- Edukasi untuk kontrol rutin setiap bulan, dan apabila terjadi penurunan kesadaran,
gangguan penglihatan, nyeri daada atau nyeri kepala yang hebat langsung datang ke
puskesmas atau RS untuk penanganan lebih lanjut.
2. An. N (9 hari)
01 September 2022
BB : 2700 gram
PB : 49 cm
BBL : 2705 gram
PBL : 49 cm
S
Wali pasien membawa pasien dengan keluhan mata merah dan mengeluarkan kotor
an mata bewarna kuning. Kotoran mata banyak terutama di pagi hari dan lengket se
hingga pasien kesulitan membuka mata. Keluhan sudah dirasakan kurang lebih 3 hari.
Pasien belum diberikan obat apapun. Tidak ada keluhan demam, mata bengkak, bat
uk dan pilek. Pasien masih meminum susu dengan baik, pasien mengonsumsi susu su
for.
O
a. Keadaan Umum : tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5
c. Vital sign
- Suhu : 36.7 oC
d. Status Generalis
2) Mata
- Palpebra : edema (-/-), tampak kotoran mata bewarna kuning dan lengket
- Konjungtiva : hiperermis (+/+)
- deformitas (-/-)
- discharge (-/-)
4) Mulut
- Lidah : normal
- Tonsil T1/T1
5) Leher
6) Dada
a) Paru
7) Abdomen
- Inspeksi : datar
8) Ekstremitas
(+/+),
A
Mucopurulent Conjunctivitis Bilateral (H10.013)
P
Farmakologi
Kloramfenikol salep mata 1% 3x1
Non Farmakologi
Jaga kebersihan mata
3. Tn. SA (77 tahun)
01 September 2022
S
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada selangkangan kiri sebesar telur. Keluha
n sudah dirasakan selama kurang lebih 2 minggu. Benjolan pada selangkangan bagia
n kiri hilang timbul. Benjolan membesar saat pasien batuk atau bersin. Nyeri dirasaka
n saat benjolan membesar. Benjolan dapat masuk kembali dengan sendirinya ataupu
n dimasukkan dengan jari. Pasien memiliki riwayat operasi hernia inguinalis dextra b
eberapa tahun yang lalu. Pasien merupakan seorang petani yang biasa mengangkat b
arang-barang berat.
O
d. Keadaan Umum : tampak sakit ringan
e. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5
f. Vital sign
- Nadi : 70 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36.7 oC
d. Status Generalis
2) Mata
- deformitas (-/-)
- discharge (-/-)
4) Mulut
- Lidah : normal
- Tonsil T1/T1
5) Leher
6) Dada
a) Paru
7) Abdomen
- Inspeksi : datar
8) Ekstremitas
(+/+),
10) Regio Inguinalis
Pada pemeriksaan regio inguinalis dekstra didapatkan hasil inspeksi tampak benjolan
sebesar telur, warna sama dengan sekitar. Pada palpasi teraba benjolan, batas atas
tidak tegas, konsistensi kenyal, nyeri tidak ada, dapat masuk kembali ke dalam rongga
abdomen.
A
Inguinal Hernia (K40)
Essential (Primary) Hypertension (I10)
P
Non Farmakologi
Rujuk ke Poli Bedah RS PKU Wonosari untuk tatalaksana lebih lanjut mengenai herni
a inguinalis.
4. Ny. G (45 tahun)
01 September 2022
S
Pasien datang untuk kontrol epilepsi. Saat ini pasien tidak mengeluhkan apapun tent
ang penyakitnya. Pasien mengeluhkan batuk berdahak yang sudah terjadi sekitar 2 h
ari. Sekret bewarna putih dan tidak kental. Pasien belum meminum obat apapun. Di
rumah/sekitar pasien, tidak ada yang mengeluhkan hal yang sama. Demam, pusing, d
an pilek disangkal. Riwayat alergi disangkal.
O
g. Keadaan Umum : tampak sakit ringan
h. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5
i. Vital sign
- Nadi : 76 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36.7 oC
d. Status Generalis
2) Mata
- deformitas (-/-)
- discharge (-/-)
4) Mulut
- Lidah : normal
- Tonsil T1/T1
5) Leher
6) Dada
a) Paru
7) Abdomen
- Inspeksi : datar
8) Ekstremitas
(+/+),
A
Epilepsy (G40)
Common cold (J.00)
P
Farmakologi
- Carbamazepine 200 mg tab 1x1
- Phenitoin 100 mg tab 1x1 (s 0-0-1)
- Asam folat 400 mcg tab 1x1
- Ambroxol 30 mg tab 1x1
Non Farmakologi
- Hindari pencetus kejang seperti cahaya yang sangat terang/berkedip, kurang tidur/
kelelahan, stress, dll
- Edukasi kontrol jika terdapat serangan kejang dan penurunan kesadaran
- Edukasi kontrol rutin perbulan
4. An. KA (9 tahun)
31 Agustus 2022
BB : 23 kg
S
Pasien datang dengan keluhan kulit sangat gatal dan nyeri di bagian dagu karena terk
ena kecoa sekitar 5 hari yang lalu saat bangun tidur. Awalnya pasien merasakan
gatal dan perih pada kedua tangannya, disertai perubahan warna menjadi lebih merah
dibandingkan kulit sekitarnya dan terbentuk lenting-lenting kecil berisi air. Pasien bel
um meminum/memberikan obat apapun pada lesi. Riwayat alergi pada pasien dan
keluarga disangkal.
O
j. Keadaan Umum : tampak sakit ringan
k. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5
l. Vital sign
- Nadi : 76 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36.7 oC
d. Status Generalis
1) Kepala : mesochepal, simetris.
Status dermatologikus pada regio mentalis : terdapat makula hiperemis dengan bent
uk ireguler berukuran numular disertai vesikel-vesikel berukuran milier.
2) Mata
- deformitas (-/-)
- discharge (-/-)
4) Mulut
- Lidah : normal
- Tonsil T1/T1
5) Leher
6) Dada
a) Paru
7) Abdomen
- Inspeksi : datar
8) Ekstremitas
(+/+),
A
Irritant Contact Dermatitis (L24)
P
Farmakologi
- Cetirizine tab 10 mg 2x1/2 tab
- Dexamethasone tab 0,5 mg 3x1/2 tab
Non Farmakologi
- Edukasi untuk menghindari faktor risiko DKI
- Menjaga kebersihan lingkungan
5. An. TS (11 tahun)
31 Agustus 2022
BB : 33 kg
S
Pasien datang dengan keluhan kulit di tangan dan kaki sangat gatal. Keluhan sudah di
rasakan kurang lebih selama 1 minggu terakhir. Gatal dirasakan awalnya hanya di jar
i-jari kaki dan tangan namun menyebar sampai ke punggung kaki dan tangan. Gatal s
emakin hebat dirasakan saat malam hari. Kakak dari pasien juga mempunyai keluhan
yang serupa.
O
m. Keadaan Umum : tampak sakit ringan
n. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5
o. Vital sign
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36.7 oC
d. Status Generalis
1) Kepala : mesochepal, simetris.
2) Mata
- deformitas (-/-)
- discharge (-/-)
4) Mulut
- Lidah : normal
- Tonsil T1/T1
5) Leher
6) Dada
a) Paru
7) Abdomen
- Inspeksi : datar
8) Ekstremitas
(+/+),
Status dermatologikus pada regio dorsum manus et pedis :
Terdapat papul eritema, berbentuk bulat, berbatas tegas, penyebaran diskret dan m
ultiple disertai erosi (akibat garukan). Terowongan (+)
A
Scabies (B86)
P
Farmakologi
- Anti Skabies Krim 10 gram
Non Farmakologi
- Edukasi cara penggunaan obat : dipakai 1x, dioleskan dari leher hingga ujung kaki, g
unakan selama +- 8 jam/semalaman. Ulangi kembali atau kembali ke puskesmas apa
bila belum sembuh
- Edukasi agar anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama untuk dibawa ke p
uskesmas/diterapi yang sama
An. FA (10 tahun)
TB : 120 cm
BB : 23 kg
S : 36,7
S
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan sejak 3 hari sebelum datang ke
puskesmas. Nyeri pada tenggorokan disertai dengan nyeri menelan, batuk berdahak
dan terkadang pilek. Pasien mengaku dahak dan sekret hidung yang dikeluarkan
berwarna bening. Terdapat riwayat demam 1 kali pada hari pertama namun pasien
mengaku sudah diobati dengan parasetamol dan keluhan membaik. Saat ini tidak
terdapat keluhan demam. Riwayat alergi disangkal.
O
p. Keadaan Umum : tampak sakit ringan
q. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5
r. Vital sign
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36.7 oC
d. Status Generalis
2) Mata
- deformitas (-/-)
- discharge (+/+) bening
4) Mulut
- Lidah : normal
- Faring : hiperemis (+)
- Tonsil T1/T1
5) Leher
6) Dada
a) Paru
7) Abdomen
- Inspeksi : datar
8) Ekstremitas
(+/+),
A
J 00 (Common Cold)
P
Farmakologi
Ambroxol syr 3x1, 2 sendok takar
Non Farmakologi
Istirahat cukup

Akfnwneraekr

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akfnwneraekr

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG 2

1. Ny. P (68 tahun)

Anda mungkin juga menyukai