kesan: tampak sakit ringan

Kesadaran: Compos mentis

GCS: E4V5M6

Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, crt <2detik

Leher: pemebesaran KGB (-)

mulut: lidah kotor (-), Tonsil T1/T1 hiperemis (-)

Thoraks”

 Inspeksi : retraksi (-), simetris,

 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal

 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),

 S Os datang membawa hasil pcr positif covid 19 . datang dengan keluhan batuk sejak 1 hari SMRS,
Batuk berdahak tidak disertai darah. batuk disertai pilek (+) anosmia (+), Demam (-) sesak (-),
nyeri tenggorokan (-). Nyeri kepala (-) pusing (-). Mual (-) muntah (-). BAB dan BAK dalam
batas normal. Riwayat Hipertensi tidak terkontrol, DM disangkal.
Pasien memiliki kontak pasien covid 1 minggu yang lalu

O TD: 178/115
T; 36,3 C
SpO2: 98%
N: 98
RR; 20
Kesan: tampak sakit ringan
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
kepala : normochepal
Mata: isokor, CA (-/-) SI (-/-)
Leher: kgb leher dalam batas normal
Dada : vesikuler. rh (+/+)basah halus, wh (-/-)
Perut: BU (+) normal
Ektremitas: akral hangar, crt < 2 s
A Viral infection
P rencana pengobatan
- isiolasi mandiri
- edukasi 5m ; memakai masker, mencuci tangan pakai sabun, menjaga jarak, menghindari
kerumunan, membatasi mobilitas.
- rencana cek darah rutin
- rontgen thoraks

farmakoterapi :
- azitromisin tab 1 x 500mg
- favipiravir 200mg ; Hari pertama= 2 x 1600mg dan hari selanjutnya 2 x 600mg
- vit D3 5000u : 1x1
- Enercore 1 x1
- Amlodipine 1 x 10mg
Ekstremitas
Superior:

a. kanan: akral hangat, crt <2detik, krepitasi (-), luka (-)

b. kiri: akral hangat, crt <2detik, krepitasi (-), luka (-)

Inferior:

kanan : akral hangat, crt <2detik, krepitasi (-), luka (-)

kiri: tampak vulus laceratum pada dorsum pedis 4x1x1cm. ROM terbatas karna nyeri, nyeri sumbu (-),

S Os datang membawa hasil pcr positif covid 19 . datang dengan keluhan batuk sejak 1 hari SMRS,
Batuk berdahak tidak disertai darah. batuk disertai pilek (+) anosmia (+), Demam (-) sesak (-),
nyeri tenggorokan (-). Nyeri kepala (-) pusing (-). Mual (-) muntah (-). BAB dan BAK dalam
batas normal. Riwayat Hipertensi tidak terkontrol, DM disangkal.
Pasien memiliki kontak pasien covid 1 minggu yang lalu

O TD: 178/115
T; 36,3 C
SpO2: 98%
N: 98
RR; 20
Kesan: tampak sakit ringan
Kesadaran: CM
GCS: E4V5M6
kepala : normochepal
Mata: isokor, CA (-/-) SI (-/-)
Leher: kgb leher dalam batas normal
 Dada : vesikuler. rh (+/+)basah halus, wh (-/-)
Perut: BU (+) normal
Ektremitas: akral hangar, crt < 2 s
A Viral infection
P rencana pengobatan
- isiolasi mandiri
- edukasi 5m ; memakai masker, mencuci tangan pakai sabun, menjaga jarak, menghindari
kerumunan, membatasi mobilitas.
- rencana cek darah rutin
- rontgen thoraks

farmakoterapi :
- azitromisin tab 1 x 500mg
- favipiravir 200mg ; Hari pertama= 2 x 1600mg dan hari selanjutnya 2 x 600mg
- vit D3 5000u : 1x1
- Enercore 1 x1
- Amlodipine 1 x 10mg

S Os datang dengan keluhan post KLL 2 jam smrs, saat jatuh dari motor os mengatakan sempat
tidak sadarkan diri selama 5 menit. Mual (-) muntah (-) nyeri dada (+) sesak napas (-). Os
mengeluh nyeri dibagian lutut sebelah kanan.

O Kesadaran; compos mentis

GCS : E4 V5 M6
Airway: os bernapas spontan, suara nafas tambahan (-), jejas di leher (-)
Breating : RR: 22 x/I, pergerakan dinding dada simetris , kesulitan bernapas (-) suara nafas
vesikuler (+/+),SpO2; 99%
Circulation: TD: 135/81, HR:89 x/i, akral hangat, CRT <2 detik.
Disability : GCS : E4 V5 M6. Kesadaran kompos mentis.
Eksposure : tampak luka vulnus laceratum regio patella dektra, ukuran 3x0,5x0,5cm. nyeri tekan
(+), pendarahan aktif. pemeriksaan log roll: tidak ada kelainan
A Open wound patella
P - Wound toilet
- Inj. Lidocain 2 ampo
- Inj. Ketorolac 1 amp
- Inj. Ranitidin 2 amp
- hecting luka
- Asam mefenamat 3x500mg
- Omeprazol 2x20 mg

Os datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 15 menit smrs,
keluarga pasien mengatakan bahwa pasien meminum racun rumput/roundap. Menurut pengakuan
ibunya os, os meminum racun rumput ± 1/4 botol. Os mengalami muntah-muntah dengan
frekuensi ± > 10 kali isi apa yang dimakan, lama kelamaan muntahan berisi cairan berwarna
kehijaun, darah (-), lendir (+). Pasien juga mengeluh pusing beberapa saat setelah keluhan mual-
muntah. ibunya mengatakan, os sempat mengalami sakit perut ± 10 menit sebelum masuk rumah
sakit. Nafas sesak (+) berkeringat banyak (+), Pandangan kabur (+), sakit kepala (+). Demam (-).
BAK dan BAB dalam batas normal.
Kesan: tampak lemah
Kesadaran; apatis
GCS : E3 V4 M5
TD: 100/60
N.106
RR:21
Saturasi:98
T: 36,5

Kepala: normocephal
Mata: Palpebra edema (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Pupil: pin point (+/+)
Leher: pemebesaran KGB (-)
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-)
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan epigastrik (-),
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+)
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Laboratorium:
Leukosit: 16,1
Hb: 12,6
Rbc: 3,11
Ht: 48,4
Tr: 279
Gds: 128
- IVFD RL : aminofluid: D5 dengan 1:1:1 30 tpm
- Inj. Neurobiun amp (IM)
- Inj. Omeprazol vial 2x1
- Inj. Cefotaxim 2x1g
- pasien dipuasakan
- Inj. SA Atropin 2 amp jika pupil masih pin point
- Cek ureum, kreatinin, SGOT, SGPT
Intoksifikasi organofosfat

os mengeluh mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari SMRS.
Kelemahan timbul saat os baru bangun tidur dan ingin ke kamar mandi dan tiba-tiba jatuh
dengan posisi terduduk. Os mengeluh merasa kesulitan ketika menggerakkan lengan dan tungkai
kanannya. Os tidak bisa mengangkat lengan kanannya, dan hanya bisa menggeser tungkai kirinya
bahkan tidak dapat mengangkatnya sedikitpun. Os juga mengalami kesulitan berbicara, bicara
pelo (+), namun os masih bisa menjawab pertanyaan dengan tepat, bicara melantur (-), mual (-),
muntah (-), gangguan penglihatan atau penglihatan kabur (-), gangguan menelan (-), nyeri kepala
(-), nyeri ulu hati (-), sering lupa (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), riwayat trauma kepala
(-). Sedangkan anggota gerak sebelah kiri tidak ada keluhan. Buang air kecil dan buang air besar
tidak ada keluhan. Keluhan ini belum pernah dialaminya. Riwayat HT lebih dari 10 tahun tidak
terkontrol.
TD: 162/93
N.90
RR:21
Saturasi:97
T: 36,4
Kesan: tampak lemah
Kesadaran; compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Kepala: normocephal
Mata: Palpebra edema (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-)
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-)
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

 Nervus kranialis Kanan Kiri

 N. Olfaktorius : Normosmia Normosmia

 N. Optikus Kanan Kiri

Visus : 6/6 6/6

 N. Okulomotorius Kanan Kiri

Ptosis : (-) (-)
 Pergerakan bola mata : normal normal
Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
Diameter : ± 3 mm ± 3 mm
Refleks pupil : (+) (+)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)

 N. Troklearis Kanan Kiri

Pergerakan bola mata: Normal Normal

 N. Trigeminus
Mengunyah : Baik
Menggigit : Baik
Membuka mulut : Baik
Sensibilitas wajah : Baik

 N. Abdusen
Pergerakan bola mata : Normal Normal

 N. Fascialis Kanan Kiri

Mengerutkan Dahi : Simetris Simetris
Menutup mata : Normal Normal
Memperlihatkan gigi : Sudut mulut tertinggal, Normal
tertarik ke yg sehat
Bersiul : Normal Normal

 N. Vestibulocochlearis Kanan Kiri

Detik arloji : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Past pointing : Tidak dilakukan pemeriksaan

 N. Glosofaringeus & N. Vagus

Arkus faring : Simetris
Gangguan menelan : Tidak ada
Reflek muntah : Tidak diperiksa
Berbicara : Pelo (+)
 N. Accesorius
Memalingkan kepala : Normal
Mengangkat bahu : Sebelah kanan tertinggal

 N. Hipoglosus
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Atropi papil : Tidak ada

 Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan menurun Normal
Kekuatan +1 +5
Tonus Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologis Normal Normal
R. Patologis (-) (-)
Sensibilitas : Normal Normal

 Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Menurun normal
Kekuatan +1 +5
Tonus normal normal
Klonus (-) (-)
Trofi Eutropi Eutropi
R. Fisiologis Pattela (+) Achilles (+), Pattela (+) Achilles (+)
R. Patologis babinsky (+) chadoks (+) babinsky (-) chadoks (-)
openheim (+) Gordon (+) openheim (-) Gordon (-)
Sensibilitas : normal normal

 O2 2-3 liter/menit
 IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
 Inj. Citicolin 1 amp
  Inj. Omeprazole 40 mg
 Amlodipin tab 1x10 mg
 Rencana Ct-scan kepala

OS datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS, awalnya batuk kering kemudain
berdahak, dahak berwana kuning. Batuk tidak disertai darah. sesak (-), Os juga mengeluhan
lemas (+), Nyeri kepala (+). hilang penciuman sejak 1 hari smrs, demam (+), menggigil (+).
Nyeri tenggorokkan (+) anosmia (+) Riwayat kontak dengan terkonfirm positif covid-19 (+).
pusing (-), menggigil (-), mual (-) ketika makan, muntah (-), nyeri ulu hati (-).
kesan: tampak sakit berat
Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
TD: 113/68
N: 72
RR:22
Saturasi:99%
T: 36,6

Kepala: normocephal
Mata: Palpebra edema (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (+/+) , wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik
lab:
Leukosit: 3,2
HB: 9,6
Eritrosit: 2,95
Hematokrit: 29,6
Trombosit: 109
GDS: 96
rontgen thoraks:
• Tampak gambaran bercak infiltrate pada daerah basal paru kiri,
• Adanya peningkatan corakan peribronkial pada lobus bawah kanan dan kiri

hematokezia
S: os datang dibawa keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran +- 30 menit SMRS.
keluarga pasien mengatakan os mengalami pendarahan aktif keluar dari lubang anus ketika mau
BAB. Darah berwarna merah segar kurang lebih 1 gelas , anak pasien mengatakan Selama ini
pasien tidak ada riwayat ambien , bab seperti kotoran kambing disangkal. os mengeluh pusing,
badan lemas, mual (+), muntah (-). riwayat minum obat pengencer darah disangkal. pasien
memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan DM tipe 2 tidak terkontrol

kesan: tampak lemah

Kesadaran: somnolen
GCS: E2V4M4
TD: 111/85 T; 36,1 C SpO2: 99%
N: 117 RR; 20 GCS : 15

Pemfis : Kepala: normocephal

Mata: Konjungtiva Anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
inguinal : tampak perdarahan aktif keluar dari anus, warna merah segar. feses(-).
pemeriksaan rectal toucher tidak dilakukan.
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Lab: GDS: 403

Eri: 4,6
L: 9.700
HB: 12,4
T: 346
Ht: 36,1
Hba1C: 12,3
o Cor RL 2 liter kemudian ganti NaCl 0,9 % 40 gtt cek gds setelah loading
o Inj Asam traneksamat vial 3 x 500mg
o ardium 3 x 1000mg
o lantus 1 x 10 u
o pasang kateter dan diuresis
o pasang tampon
o pasien di rawat inap

Viral pnemonia
Os datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan sesak sejak 3 hari smrs dam memberat dalam 1
hari smrs. Batuk (+) kering, demam 5 hari yang lalu, demam naik turun. Mual (+) muntah
(+),nafsu makan berkurang, tenggorokkan terasa kering. Indera penciuman dan perasa masih
terasa. Os riwayat melayat ke rumah tetangga terkonfirmasi positif covid 19.
Riwayat hipertensi (+). Dm (-). Asma (-).

TD: 121/80
N: 111
RR:33
Saturasi:68% free air
T: 37
kesan: tampak sakit berat
Kesadaran: somnolen
GCS: E2V4M4

Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (+), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (+/+), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan epigastik(+)
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

EKG; sinus Takikardi

Labor:
Leu: 8,1
Hb: 14,8
RBC: 4.91
Tr: 185
GDS: 123
swab antigen positif
O2 15 liter dengan NRM
- IVFD Nacl 20 gtt
- Inj. Omeprazole 40 mg
- Inj. Ondansetron 8mg
- IVFD levofloxacin 750mg/hari
- IVD Nacl 0,9% 20gtt
- Inj. Furosemid 1 amp/hari
- Inj. Methylprednison 62,5mg/12 jam
- Inj. Resfar 12,5mg/hari dalam 300cc Nacl habis dalam 3 jam
- IVFD covivor loading dose 200mg/hari dalam 300ss NACL 0,9% habis dalam 3 jam
selanjutnya 100mg
- HID 5000mg 1x1
- Enercore 1x1
- amlodipin 1x5mg
- Candesartan 1x8mg
- pasien dirawat inap ruang isolasi
- Diet makan lunak tendah garam
- cek D-dimer
- rencana rontgen thoraks

Appendicitis

os datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah Sekitar 6 jam sebelumnya, nyeri
dirasakan di ulu hati. Nyeri bersifat terus-menerus semakin lama semakin kuat tidak tertahankan,
bertambah dengan pergerakan dan batuk. os juga mengeluh mual dan muntah ± 5x/hari, berisi air
bercampur makanan, sebanyak ¼ gelas aqua sekali muntah. sebelumnya os mengeluh demam
sejak 2 hari yang lalu. Pasien tidak BAB sejak 2 hari yang lalu. BAK tidak nyeri, tidak berdarah,
berwarna kuning jernih, riwayat keluar batu (-).Riwayat nyeri pinggang (-), Riwayat nyeri
panggul (-), Riwayat nyeri yang menjalar ke punggung (-).

kesan: tampak sakit ringan

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
TD: 116/98
N.103
RR:22
Saturasi:100
T: 37,6

Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan epigastrik (+), nyeri lepas (+)
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal,
Extremitas: akral hangat, crt <2detik
Mc Burney, Rovsing’s Sign (+), Obturator sign (+), Psoas Sign (+).

Laboratorium:
Leukosit: 13,6
Hb: 15,6
Rbc: 5,29
Ht: 54,5
Tr: 215
Gds: 95

Alvarado Score:
M (Migration of pain): 1
A (Anorexia): 1
N (Nausea): 1
T (Tendernessin right lower quadrant): 2
R (Rebound pain): 1
E (Elevated temperature): 1
L (Leucocytosis): 2
S (Shift of white blood cell count to the left): 0
Total : 9
BPVP
S : pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu,Pasien mengaku pusing
berputarnya saat ini lebih berat saat pasien merubah posisi dan berkurang pada saat pasien
berbaring atau menutup mata. Pasien juga merasa lemas, mual dan muntah sebanyak 1 kali, isi
makanan. Pasien menyangkal ada penurunan pendengaran, telinga berdenging, keluar cairan dari
telinga, penglihatan ganda dan kabur, demam, sakit gigi, berat badan menurun, sakit kepala,
pingsan atau penurunan kesadaran.

O:
KU: CM, baik
TD: 110/90 N: 97, RR: 20, S: 36.4
GCS: 15

kesan: tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6

Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-),
Leher: pemebesaran KGB (-)
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Fungsi koordinasi dan keseimbangan

Disdiadokokinesia : normal
Test telunjuk-hidung : kurang baik
Test jari-jari : kurang baik
Romberg Test dipertajam : tidak dilakukan
Tes tandem gait : tidak dilakukan

Pemeriksaan:
Dix-Hallpike maneuver (+)
nystagmus : OD-OS nystagmus +/+ horizontal

Lab:
Hb: 12,2
Eri: 4.01
Leu: 5,47
Hmt: 35
Trom: 280

- IVFD asering 1000cc/24 jam

- Inj. Neurobion 5mg
- Inj. Omeprazole
- Inj. Ondansentron
- Ibuprofen 2 x 400mg
- Betahistine mesilate 3 x 12 mg
-

Epidural hemorage
pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran kurang lebih 30 menit yang lalu SMRS.
Berdasarkan keterangan dari keluarga pasien, pasien mengalami kecelakaan terjatuh dari sepeda
motor setelah menabrak sepeda motor dari arah yang berlawanan saat menyalip. Saat kejadian
pasien menggunakan pengaman kepala (helm) dan pasien telempar tidak jauh dari sepeda motor
yang dikendarainya, pasien terjatuh di aspal rata dengan posisi badan sebelah kanan dahulu yang
menyentuh aspal bagian tangan dan kaki kanan sebagai tumpuan kemudian kepala bagian
samping kanan terbentur aspal cukup keras. sesaat setelah kejadian pasien tidak sadarkan diri dan
pasien kembali sadar beberapa saat, kemudian pasien mulai meracau tidak jelas. Keluarga pasien
mengatakan terdapat benjolan pada kepala kanan. Pasien juga diketahui muntah sehabis
kecelakaan sebanyak 1 kali, muntah berisi air dan makanan sebanyak ½ aqua gelas. Keluhan
kehitaman pada kulit di daerah mata disangkal, keluhan keluar cairan dari telinga dan hidung
disangkal, keluhan sesak nafas disangkal, keluhan lemah anggota gerak atas dan bawah tidak
dijumpai. BAK dan BAB dalam batas normal.

kesan: tampak sakit ringan

Kesadaran: somnolen
GCS : E2V3M5
TDh : 100/70 mmHg
N : 98 x/i reg t/v : cukup
RR : 22 x/i
T : 36,6 oC
SpO2 : 99%

Airway: os bernapas spontan, suara nafas tambahan (-), jejas di leher (-)
Breating : RR: 22 x/I, pergerakan dinding dada simetris , kesulitan bernapas (-) suara nafas
vesikuler (+/+), SpO2; 99%
Circulation: TD: 100/70, HR:98 x/i, akral hangat, CRT <2 detik.
Disability : GCS : E2 V3 M5.kesadaran somnolen.
Eksposure : tampak Hematom o/r temporal dextra, ukuran 2 x3 cm, pendarahan aktif (-).
pemeriksaan log roll: tidak ada kelainan

Kepala: Hematom o/r temporal dextra.

Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
pupil : isokor, ukuran Ø 3mm. Refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas atas : akral hangat, crt <2detik, deformitas (-), nyeri sumbu (-), kekuatan otot 5/5
Extremitas bawah : akral hangat, crt <2detik, deformitas (-), nyeri sumbu (-), kekuatan otot 5/5

px penunjang:
CT Scan menunjukan gambaran Epidural hematom berupa gambaran hiperdens homogen
berbentuk bikonveks diantara tabula interna dan duramater di regio fronto temporal kanan dan
temporal sinistra.

lab:
Hemoglobin 12,7
Hematokrit 41,3
Leukosit 8,4
Trombosit 312.800
Eritrosit 4,76
Granulosit 62,9
Monosit 6,2
Limfosit 7,9
Glukosa sewaktu 93

Tirah baring elevasi kepala 30O

O2 2-4 L/ menit via nasal canul
Pemasangan NGT
Pemasangan Kateter Urine
Pemasangan Collar Neck
IVFD RL 20 tpm macro
Inj. Manitol 30 gram
Inj. Citicoline 500 mg
Inj. Omeprazol 40 mg
Inj. Domperidone 4 mg
R/Rujuk ke Spesialis Bedah Saraf

SNH
 Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan sejak
2 hari SMRS. Kelemahan timbul secara tiba-tiba saat os sedang tidur. Pasien mengeluh
merasa kesulitan ketika menggerakkan lengan dan tungkai kanannya. Pasien hanya bisa
mengangkat lengan kanannya ± 30º, dan hanya bisa menggeser tungkai kanannya tanpa
bisa mengangkatnya sedikitpun. Keluhan ini timbul secara mendadak saat pasien sedang
tidur, os masih bisa menjawab pertanyaan dengan tepat, bicara melantur (-), mual (-),
muntah (-), gangguan penglihatan atau penglihatan kabur (-), gangguan menelan (-),
nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), sering lupa (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-),
riwayat trauma kepala (-). Sedangkan anggota gerak sebelah kiri tidak ada keluhan.
Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Keluhan ini dialami pertama
kalinya, riwayat keluhan yang sama tidak ada dan kemudian keluarga memutuskan untuk
membawa pasien ke RS.

Kesan: tampak lemah

Kesadaran; compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Kepala: normocephal
Mata: Palpebra edema (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-)
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-)
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Nervus kranialis Kanan Kiri

 N. Olfaktorius : Normosmia Normosmia

 N. Optikus Kanan Kiri

 Visus : 6/6 6/6

 N. Okulomotorius Kanan Kiri

Ptosis : (-) (-)
Pergerakan bola mata : normal normal
Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
Diameter : ± 3 mm ± 3 mm
Refleks pupil : (+) (+)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (+) horizontal (+)horizontal

 N. Troklearis Kanan Kiri

Pergerakan bola mata: Normal Normal

 N. Trigeminus
Mengunyah : Baik
Menggigit : Baik
Membuka mulut : Baik
Sensibilitas wajah : Baik

 N. Abdusen
Pergerakan bola mata : Normal Normal

 N. Fascialis Kanan Kiri

Mengerutkan Dahi : Simetris Simetris
Menutup mata : Normal Normal
Memperlihatkan gigi : Normal Normal

Bersiul : Normal Normal

 N. Vestibulocochlearis Kanan Kiri

Detik arloji : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Past pointing : Tidak dilakukan pemeriksaan

 N. Glosofaringeus & N. Vagus

Arkus faring : Simetris
 Gangguan menelan : Tidak ada
Reflek muntah : Tidak diperiksa
Berbicara : Pelo (-)

 N. Accesorius
Memalingkan kepala : Normal
Mengangkat bahu : Normal

 N. Hipoglosus
Menjulurkan lidah : Normal
Atropi papil : Tidak ada

 Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan menurun Normal
Kekuatan +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologis Normal Normal
R. Patologis (-) (-)
Sensibilitas : Normal Normal

 Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Normal normal
Kekuatan +5 +5
Tonus normal normal
Klonus (-) (-)
Trofi Eutropi Eutropi
R. Fisiologis Pattela (+) Achilles (+), Pattela (+) Achilles (+)
R. Patologis babinsky (-) chadoks (-) babinsky (-) chadoks (-)
openheim (-) Gordon (-) openheim (-) Gordon (-)
Sensibilitas : normal normal

 O2 2-3 liter/menit
  IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
 Inj. Citicolin 1 amp
 Inj. Omeprazole 40 mg
 Amlodipin tab 1x10 mg
 Rencana Ct-scan kepala
 Pasang kateter

 non-farmakologi:
 bedrest
 fisioterapi

BPH
Os datang dengan keluhan sulit BAK yang memberat sejak 2 hari SMRS. Os mengatakan
keluhan timbul sejak 2 bulan SMRS, awalnya os mengeluh sulit buang air kecil, dengan
pancaran BAK lemah dan perlu waktu lama untuk BAK, 1 bulan SRMS keluhan semakin
memberat buang air kecil terputus-putus, mengejan bila BAK. 2 hari SMRS os mengeluh tidak
bisa BAK, kandung kemih terasa penuh dan nyeri perut di bawah pusar, BAK berpasir (-), BAK
berdarah (-), BAK bernanah (-), nyeri saat BAK (-), Nyeri pinggang (-).Demam (-), mual (-),
muntah (-). BAB tidak ada keluhan.

kesan: tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
TD :130/80 mmhg
N :70 x/i
R : 24 x/i
T : 36,8o C
Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Status urogenital :
 Costovertebra : Inspeksi = bulging(-)
Palpasi = ballotemen (-)
Perkusi = nyeri ketok (-)
 Suprapubik : Inspeksi = vesika urinaria teraba penuh
Palpasi = nyeri tekan (+)
Perkusi = timpani (+)
 Genitalia eksterna : Inspeksi = benjolan daerah imguinal (-),
benjolan di skrotum (-), OUE tak tampak kelainan
Palpasi = nyeri tekan (-), massa (-)
 Rectal Toucher : Inspeksi = massa (-), hemoroid (-)
Palpasi = tonus spincter ani baik, mukosa
rektum licin, prostat teraba 2 ruas jari
anteropoterior dan 1 ruas jari mediolateral, dengan
permukaan rata, simetris, konsistensi kenyal, sulcus
medius teraba jelas.
darah (-), feses (-)

Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Leukosit : 10.87 g/mm3

Hemoglobin : 13,2 g/dl
Hemotokrit : 37,1%
Trombosist : 104 g/mm3

 Pasang Katerer
 IVFD Asering 20 tpm
 Inj. Ketorolac 3x30mg
  Inj. Ceftriaxone 1 x1g
 Inj. Ranitidin 2 x50mg
 Konsul urologi
 cek ureum, kreatinin, SGOT, SGPT
 cek elektrolit
 USG ginjal dan Vesika urinaria

Batu ginjal
Pasien datang dengan keluhan BAK berdarah sejak 1 hari SMRS. Awalnya 7 hari SMRS pasien
mengeluh nyeri pada perut kanan bawah yang menjalar hingga ke pinggang, nyeri dirasakan
hilang timbul keluahan smakain lama semakin bertambah. 1 hari SMRS Bayung Lencir, pasien
mengatakan nyeri bertambah hebat dan BAK berwana merah seperti darah dan berlendir, nyeri
saat mulai BAK (-), nyeri akhir BAK (-), riwayat BAK berpasir (+). mual (+), muntah (+) 2x
dengan isi apa yang dimakan, demam (-), BAB tidak ada keluhan. Riwayat keluahan serupa (-),
riwayat Hipertensi disangkal, Riwayat DM disangkal

kesan: tampak sakit ringan

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6 ºC
SpO2 : 99%

Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : ballotement (+/-), nyeri tekan pada regio iliaca dextra. hepar dan lien
tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Status Urologi
 Costovertebra : Inspeksi = jejas(-)
Palpasi = ballotemen (+/-)
Perkusi = nyeri ketok (+/-)
 Suprapubik : Inspeksi = sikatrik (-), bekas operasi (-)
Palpasi = nyeri tekan (+)
Perkusi = timpani (+)
 Genitalia eksterna : Inspeksi = benjolan daerah imguinal (-),
benjolan di skrotum (-), OUE tak tampak kelainan
Palpasi = nyeri tekan (-), massa (-)
 Rectal Toucher : tidak dilakukan

WBC 19,67
RBC 5,31
HGB 15,4
HCT 42,2
PLT 234
GDS 106

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. Ranitidine 2x50 mg
- Pasang kateter
- Bed rest
- Cek urin rutin dan faal ginjal
- Pemeriksaan Intravenous Pyelography (IVP) atau USG ginjal dan VU, CT- scan
abdomen
- Konsul spesialis urology
Trauma tumpul abdomen
Os datang dengan keluahan nyeri perut kanan kurang lebih 30 menit SMRS. Os mengalami KLL
30 menit yang lalu. Os mengatakan ia terjatuh dari motor dan perutnya terbentur stang motor. Os
merasakan nyeri perut kanan, nyeri bertambah saat pasien berpindah posisi, nyeri berkurang jika
pasien berbaring. Os mengatakan kecepatan kendaraannya tidak melebihi 50 km/jam. Os
menggunakan helm saat kejadian. Benturan terhadap kepala disangkal. Muntah (-), nyeri kepala
(-) Os mengatakan tidak ada gangguan pada BAK dan BAB. Os tidak memiliki riwayat alergi
obat-obatan. Os juga tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang, komsumi alcohol
disangkal.

Airway: os bernapas spontan, suara nafas tambahan (-), jejas di leher (-)
Breating : RR: 22 x/I, pergerakan dinding dada simetris , kesulitan bernapas (-) suara nafas
vesikuler (+/+), SpO2; 99%
Circulation: TD: 100/70, HR:98 x/i, akral hangat, CRT <2 detik.
Disability : GCS : E2 V3 M5.kesadaran somnolen.
Eksposure : tampak Hematom o/r temporal dextra, ukuran 2 x3 cm, pendarahan aktif (-).
pemeriksaan log roll: tidak ada kelainan

kesan: tampak kesakitan

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 94x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37,3 oC
SpO2 : 98%

Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-), bunyi usus (-)
Jantung :
  Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, tampak jejas region lumbal dektra, Gray Turner sign (-) Cullen
sign (-),
 Palpasi : Nyeri tekan (+) pada perut kanan atas hingga kebawah, defans muscular
(-), nyeri lepas (-),
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal, bruit (-)
Extremitas: jejas (-), nyeri tekan (-) nyeri sumbu (-),akral hangat, crt <2detik

WBC 6,45 109/L

RBC 4,02 1012/L
HGB 10,2 g/dl
HCT 29,9 %
PLT 250 x 109/L

 IVFD RL 30 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x2 gr
 Inj. Ketorolac 2x30 mg
 Inj. Ranitidine 3x50 mg
 Inj. As. Tranexamat 1gr
 Usg abdomen
 CT-scan abdomen

Batu empedu
Pasein datang dengaan keluahan nyeri perut kanan atas yang memberat sejak 2 hari SMRS. pasien
mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk tidak menjalar.
Nyeri terkadang hilang dan timbul. Nyeri tidak dipengaruhi oleh makanan. Nyeri tidak memberat dengan
tarikan nafas. Nyeri perut juga disertai dengan badan yang mulai berwarna kuning. Mual dan muntah.
Muntah berisi makanan yang dimakan, muntah sebanyak 1/3 gelas belimbing.
BAB normal, kosistensi lunak, berwarna kuning, darah (-), lendir (-).
BAK berwarna teh pekat, nyeri BAK (-), berbuih (-), darah (-), BAK berpasir (-).

kesan : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 E4V5M6
Tanda vital :
- Nadi : 82x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,7 C
- TD : 110/80 mmHg
- SpO2 : 99%

Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (+/+)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : supel, , nyeri tekan (+) regio kanan atas, hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign (-)
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Lab
Wbc: 4,7
Rbc: 2,78
Hgb: 11,4
Hct: 26,9
Plt: 172
Gds : 28
 IVFD asering 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2x50mg
 Inj. Omeprazole 2x1 vial
 Sulcralfat 3 x1
  Urdafalk 2 x 250 mg
 Curcumin 3 x 1 tab

Cek bilirubin, direct dan indirect

Cek ureum, kreatinin, SGOT,SGPT
Rencana USG Abdomen

Fratur klavikula
Os datang dengan keluhan nyeri pada tulang selangka kanan 1 jam SMRS disertai perubahan bentuk pada
tulang selangka. Sebelumnya os sedang membuat lemari sendiri dirumah dan memotong kayu tiba-tiba
kayu terpelanting mengenai tulang selangka os. Os mengeluh nyeri bahu kanan sampai pergelangan
tangan. tangna sulit digerkan karena nyeri, Mual dan Muntah (-), pendarahan aktif (-).

kesan: tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
Tekanan darah: 120/80 mmHg.
Nadi : 80x/menit.
Suhu : 36,2C.
Respirasi : 23x/menit.

Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-)
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Regio Right Shoulder:

Look: deformitas(+), edem(+),luka(-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move: Gerak aktif dan pasif shoulder joint sulit dievaluasi karena nyeri
NVD: Sensibilitas baik, pulsasi arteri radialis dan ulnaris teraba, CRT <2s

Leukosit: 11,1
Hb: 12,6
Rbc: 3,11
Ht: 48,4
Tr: 279
Gds: 86

rt thoraks
kesan: close fraktur 1/3 medial os clavicula displace
IVFD RL + Ketorolac 30 mg 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x1 amp
fiksasi figure of eight
konsultasi spesialis orthopedi

KDK
Os datang dibawa oleh orang tua dengan keluhan kejang demam sejak 1 hari SMRS.
± 2 hari SMRS pasien mengeluh demam tinggi, demam dirasakan naik turun, demam turun pada pagi hari
dan naik pada malam hari. orang tua pasien memberikan obat penurun panas , setelah minum obat
demam turun dan naik lagi 4 jam kemudian. Pasien juga mengeluh batuk kering dan pilek.
± 1 hari SMRS pasien mengeluh kejang, Orang tua pasien mengatakan kejang pada seluruh badan dengan
mata menoleh ke atas, kejang sebanyak 4 kali, lama kejang ±5 menit, dengan jarak antara kejang 30menit
-1 jam, pasien masih sadar setelah kejang. Saat di IGD Raden Mattaher pasien mengalami kejang ± 1
menit. mual dan muntah (-), nyeri kepala (-). Keluhan lain batuk (-), pilek (-), gusi berdarah (-).
Riwayat kejang sebelumnya disangkal, Riwayat trauma/cedera kepala disangkal BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
kesan: tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
- Nadi : 110 kali/menit
- Suhu : 38,4 C
- Respirasi : 32 kali/menit
- Spo2 : 98%

Kepala: normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut

Lingkar kepala : 46 cm (-2 SD)
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Telinga: bentuk normal, secret(-)
Hidung: deformitas (-), secret (-)
Mulut: Simetris, bibir kering (-), mukosa kering (-), Sianosis (-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-), abses (-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Leukosit: 2
Hb: 11,3
Rbc: 4,36
Ht: 33,5
Tr: 133.000
Pemeriksaan meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig (-)

 Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan menurun Normal
Kekuatan +5 +5

 Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal normal
Kekuatan +5 +5

 Stesolid supp. 5 mg. (kejang berhenti)

 RL D% ¼ NS 1000 cc/24 jam
 Po. Parasetamol syrup 120mg 3x 1 cth
 Diet lunak
 Konsul dokter spesialis anak
 Cek DR serial

hemiparase
Pasien datang dengan keluhan mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri sejak
20 menit SMRS.. Kelemahan timbul secara tiba-tiba saat pasien sedang bangun tidur. Awalnya
pasien hanya merasakan pusing sejak 1 hari SMRS, lalu memeriksa tekanan darah dengan hasil
200/120, dan diberikan amlodipin 5 mg. Namun keesokan harinya ketika bangun tidur, pasien
merasakan kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri secara mendadak.
Pasien juga mengeluh mengalami kesulitan berbicara, bicara pelo (+), namun pasien masih
bisa menjawab pertanyaan dengan tepat, bicara melantur (-), kesulitan menelan (+) saat makan
pasien merasa sering terdapat nasi yang tidak tertelan di tenggorokannya, mual (-), muntah (-),
gangguan penglihatan atau penglihatan kabur (-), gangguan menelan (-), nyeri kepala (+), nyeri
 ulu hati (-), sering lupa (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), riwayat trauma kepala (-).
Sedangkan anggota gerak sebelah kanan tidak ada keluhan. Buang air kecil dan buang air besar
tidak ada keluhan.
 Riwayat penyakit yang sama (+) 4 tahun yang lalu
 Riwayat penyakit hipertensi (+), sejak ± 4 tahun yang lalu, riwayat pengobatan tidak
terkontrol.

kesan: tampak sakit ringan

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
Tekanan Darah : 190/100 mmHg
Nadi :96 kali/ i
Respirasi : 24kali/i, regular
Suhu : 36,8°C

Kepala: normocephal
Mata :Edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil :bulat, isokor,  ± 3 mm/± 3 mm, refleks cahaya (+/+),
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah hiperemis (-), T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), undulasi (-), shifting dullness (-), hepar dan lien tidak
teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: Superior :Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Inferior :Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
 Nervus kranialis Kanan Kiri
 N. Olfaktorius : Normosmia Normosmia

 N. Optikus Kanan Kiri

Visus : 6/6 6/6

 N. Okulomotorius Kanan Kiri

Ptosis : (-) (-)
Pergerakan bola mata : normal normal
Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
Diameter : ± 3 mm ± 3 mm
Refleks pupil : (+) (+)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)

 N. Troklearis Kanan Kiri

Pergerakan bola mata: Normal Normal

 N. Trigeminus
Mengunyah : Baik
Menggigit : Baik
Membuka mulut : Baik
Sensibilitas wajah : Baik

 N. Abdusen
Pergerakan bola mata : Normal Normal

 N. Fascialis Kanan Kiri

Mengerutkan Dahi : normal tertinggal
Menutup mata : Normal Normal
Memperlihatkan gigi : normal Plica nasolabial mendatar
Bersiul : Normal Normal

 N. Vestibulocochlearis Kanan Kiri

 Detik arloji : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Past pointing : Tidak dilakukan pemeriksaan

 N. Glosofaringeus & N. Vagus

Arkus faring : Simetris
Gangguan menelan : Tidak ada
Reflek muntah : Tidak diperiksa
Berbicara : Pelo (+)

 N. Accesorius
Memalingkan kepala : Normal
Mengangkat bahu : Sebelah kanan tertinggal

 N. Hipoglosus
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Atropi papil : Tidak ada

 Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal menurun
Kekuatan +5 +1
Tonus Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologis
Biseps ++ +++
Triseps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
R. Patologis
Hoffman-Tromner - -
Sensibilitas : Normal Normal

 Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal menurun
Kekuatan +5 +1
Tonus normal normal
Klonus (-) (-)
Trofi Eutropi Eutropi
R. Fisiologis
Patella ++ +++
Achilles ++ ++
R. Patologis
Babinsky - +
Oppenheim - -
Chaddock - -
Gordon - +
Sensibilitas : normal normal

- WBC : 10,4 103/mm3

- RBC : 5,32 106/mm3
- HGB : 14,9 g/dl
- HCT : 44,2 %
- PLT : 224 103/mm3
- GDS : 168 mg/d

Non Medikamentosa :
- Bed Rest
- Elevasi kepala 30 derajat
- Latihan anggota gerak( Fisioterapi) sesering mungkin

Medikamentosa :
IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i
Inj. Citicolin 2x1gr
Inj. Piracetam 3x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Candesantran 1x8 gr
Aspilet 1x1
Clopidogrel 1X1
 menigitis
Os datang dibawa oleh keluarga dengna keluhan kejang sejak 1 hari SMRS. ±10 hari SMRS os
mengeluh nyeri kepala, nyeri dirasakan dari kepala sampai ke leher, nyeri dirasakan seperti ditarik.
Nyeri kepala menjalar sampai ke tengkuk. Os juga mengeluh demam pada malam hari disertai
dengan keringat dan tidak mengigil. Os juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 2 kali,
muntahan berisi makanan. ±1 hari SMRS os mengalami kejang sebanyak 1 kali kejang diawali
dengan nyeri kepala, kejang berlangsung selama 5 menit, setelah kejang os mulai mengalami
penurunan kesadaran. Keluarga pasien mengatakan BB pasien menurun 1 bulan ini.

 Riwayat keluhan seperti ini baru pertama kali

 Riwayat kejang sebelumnya (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat minum OAT (-)

kesan: tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
Tekanan Darah : 190/100 mmHg
Nadi :96 kali/ i
Respirasi : 24kali/i, regular
Suhu : 36,8°C

Kepala: normocephal
Mata :Edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil :bulat, isokor,  ± 3 mm/± 3 mm, refleks cahaya (+/+),
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah hiperemis (-), T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), undulasi (-), shifting dullness (-), hepar dan lien tidak
teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: Superior :Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Inferior :Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

 Tanda Rangsang meningeal :

 Kaku kuduk :+
 Brudzinsky 1 : -|-
 Brudzinsky 2 : -|-
 Brudzinsky 3 : -|-
 Brudzinsky 4 : -|-
 Laseque : -|+
 Kernig : -|+

Nervus kranialis Kanan Kiri

 N. Olfaktorius : Normosmia Normosmia

 N. Optikus Kanan Kiri

Visus : 6/6 6/6

 N. Okulomotorius Kanan Kiri

Ptosis : (-) (-)
Pergerakan bola mata : normal normal
Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
Diameter : ± 3 mm ± 3 mm
Refleks pupil : (+) (+)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)

 N. Troklearis Kanan Kiri

Pergerakan bola mata: Normal Normal

 N. Trigeminus
Mengunyah : Baik
Menggigit : Baik
 Membuka mulut : Baik
Sensibilitas wajah : Baik

 N. Abdusen
Pergerakan bola mata : Normal Normal

 N. Fascialis Kanan Kiri

Mengerutkan Dahi : normal normal
Menutup mata : Normal Normal
Memperlihatkan gigi : normal normal
Bersiul : Normal Normal

 N. Vestibulocochlearis Kanan Kiri

Detik arloji : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Past pointing : Tidak dilakukan pemeriksaan

 N. Glosofaringeus & N. Vagus

Arkus faring : Simetris
Gangguan menelan : Tidak ada
Reflek muntah : Tidak diperiksa
Berbicara : Pelo (+)

 N. Accesorius
Memalingkan kepala : Normal
Mengangkat bahu : Sebelah kanan tertinggal

 N. Hipoglosus
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Atropi papil : Tidak ada

 Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal normal
Kekuatan +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
 R. Fisiologis
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
R. Patologis
Hoffman-Tromner - -
Sensibilitas : Normal Normal

 Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan normal normal
Kekuatan +5 +5
Tonus normal normal
Klonus (-) (-)
Trofi Eutropi Eutropi
R. Fisiologis
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
R. Patologis
Babinsky - -
Oppenheim - -
Chaddock - -
Gordon - -
Sensibilitas : normal normal

- WBC : 20,14 103/mm3

- RBC : 3,32 106/mm3
- HGB : 13,9 g/dl
- HCT : 43,2 %
- PLT : 212 103/mm3
- GDS : 150 mg/d
 - IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Inj. Dexamethason 4x2 amp
- Inj. Ceftriaxon 1x2 gram
- Inj. Omeprazole 2x1 Vial
- Fenitoin 3x100 mg
- Diazepam 1 amp
- Po. PCT 3x1 tab
- Cek elektrolit,
- Rencana MRI kepala
- Lumbal pungsi

ICH
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Raden Mataher Jambi dengan keluhan penurunan kesadaran yang
mendadak sejak ± 5 jam SMRS.
Sejak ± 5 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala,keluhan timbul mendadak setelah pasien pulang
dari acara keluarga, nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus menerus diseluruh bagian
kepala, selain nyeri kepala pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, muntah ±4 kali, sebanyak ¼ gelas
aqua, muntah berisi makanan yang dimakan, lender (-), darah (-), pasien sempat di bawa berobat ke bidan,
setelah itu pasien diberi tahu bahwa tekanan darah pasien tinggi dan pasien diberi obat untuk tekanan
darah dan obat untuk maag (tetapi keluarga lupa nama obatnya). Setelah meminum obat keluhan muntah
berkurang, tetapi pasien masih mengeluhkan nyeri kepala.
Menurut anak pasien sejak ±4 hari SMRS pasien tidak bisa aktifitas sehari-hari seperti biasanya, pasien
hanya berbaring di tempat tidur karena badan terasa lemas dan pasien juga masih mengeluhkan nyeri
kepala, menurut anak pasien, pasien terlihat selalu mengantuk, pasien hanya akan bangun ketika dibangun
oleh anaknya untuk makan. ±5 jam SMRS pasien tiba-tiba ditemukan sudah tidak sadarkan diri ketika
dibangunkan untuk diberi sarapan oleh anaknya,menurut anak pasien sebelumnya pasien masih terbangun
dan meminta bantuan untuk buang air kecil.
RPD:
• Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu tidak terkontrol.
• Riwayat Diabetes Melitus (-)
• Riwayat stroke sebelumnya (-)

kesan: tampak sakit berat

Kesadaran: stupor
GCS: E2M4V2
TD : 150/110 mmHg
N : 104 kali/i
RR : 30 kali/i
SpO2 : 98%

Kepala : normocephal
Mata :Edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil :bulat, isokor, ± 3 mm/± 3 mm, refleks cahaya (+/+),
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah hiperemis (-), T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), undulasi (-), shifting dullness (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: Superior :Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Inferior :Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Nervus kranialis Kanan Kiri

• N. Olfaktorius : sulit dinilai
• N. Optikus : sulit dinilai
• N. Okulomotorius:
Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
Diameter : ± 3 mm ± 3 mm
Refleks pupil : (+) (+)
• N. Troklearis : sulit dinilai
• N. Trigeminus : sulit dinilai
• N. Abdusen : sulit dinilai
• N. Fascialis : sulit dinilai
• N. Vestibulocochlearis : sulit dinilai
• N. Glosofaringeus & N. Vagus: sulit dinilai
• N. Accesorius : sulit dinilai
• N. Hipoglosus : sulit dinilai

• Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan minimal minimal
Kekuatan sulit dinilai
Tonus normal normal
Trofi eutrofi eutrofi
R. Fisiologis
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
R. Patologis
Hoffman-Tromner - -
Sensibilitas : sulit dinilai

• Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan minimal minimal
Kekuatan sulit dinilai
Tonus normal normal
Trofi eutrofi eutrofi
R. Fisiologis
Patella ++ +++
Achilles ++ ++
R. Patologis
Babinsky - -
Oppenheim - -
Chaddock - -
Gordon - -
Sensibilitas : sulit dinilai
 Tanda Rangsang meningeal
• Kaku kuduk :-
• Brudzinsky 1 : -
• Brudzinsky 2 : -|-
• Brudzinsky 3 : -|-
• Brudzinsky 4 : -|-

- WBC : 14,06 103/mm3

- RBC : 5,46 106/mm3
- HGB : 15,5 g/dl
- HCT : 45 %
- PLT : 254 103/mm3
- GDS : 133 mg/dl

CT-scan kepala: tampak lesi hiperdens di lobus oksipital kanan

vertigo
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 5 hari SMRS. Keluhan muncul tiba – tiba saat
pasien bangun tidur siang hari. Pasien merasa lingkungan disekitarnya berputar. Keluhan dirasakan
hilang timbul dengan durasi serangan sekitar 5 – 10 menit. Keluhan semakin bertambah jika pasien
berubah posisi dari duduk ke berdiri. Keluhan berkurang jika pasien menutup mata. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah > 5x SMRS berisi cairan dan makanan dan lemas. Sensitif terhadap
cahaya (-), telinga berdenging (+), penurunan pendengaran (-), pingsan (-), lemah separuh badan (-)
demam (-).

GCS: 15

kesan: tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 76 kali/ menit
• Respirasi : 20 kali/ menit,reguler
• Suhu : 36,4°C
 Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-),
Leher: pemebesaran KGB (-)
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Fungsi koordinasi dan keseimbangan

Disdiadokokinesia : normal
Test telunjuk-hidung : kurang baik
Test jari-jari : kurang baik
Romberg Test dipertajam : tidak dilakukan
Tes tandem gait : tidak dilakukan

Pemeriksaan:
Dix-Hallpike maneuver (+)
nystagmus : OD-OS nystagmus +/+ horizontal

Os datang dengan keluhan post KLL 15 menit smrs. os mengatakan jatuh dari motor akibat menghindari
motor yang datang dari arah berlawan. os mengendarai morot dg kecepata 50km/jam, os memakai helm.
os terjatuh kepinggir jalan kearah kiri. os mengeluh nyeri dan luka pada pada punggung kaku kiri,
pendarahan aktif (-), penurunan kesadaran saat kejadian (-), mual(-), muntah (-), pusing (-).
Kesadaran; compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Airway: os bernapas spontan, suara nafas tambahan (-), jejas di leher (-)
Breating : RR: 20 x/I, pergerakan dinding dada simetris , kesulitan bernapas (-) suara nafas vesikuler
(+/+),SpO2; 99%
Circulation: TD: 120/70, HR:79 x/i, akral hangat, CRT <2 detik.
Disability : GCS : E4 V5 M6. Kesadaran kompos mentis.
Eksposure :tampak vulus laceratum pada dorsum pedis 4x1x1cm. ROM terbatas karna nyeri, nyeri sumbu
(-)

TD: 120/70
N.79
RR:20
Saturasi:99
T: 36,2
kesan: tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6

Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-)
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Ekstremitas
Superior:
a. kanan: akral hangat, crt <2detik, krepitasi (-), luka (-)
 b. kiri: akral hangat, crt <2detik, krepitasi (-), luka (-)

Inferior:
kanan : akral hangat, crt <2detik, krepitasi (-), luka (-)
kiri: tampak vulus laceratum pada dorsum pedis 4x1x1cm. ROM terbatas karna nyeri, nyeri sumbu (-)
- Wound toilet
- Cefixime 2x100mg
- Ranitidin 2x150mg
- Methylprednisolom 1x4mg

Covid berat

OS datang dengan keluhan sesak sejak 1 jam SMRS.

1 minggu SMRS os mengeluh demam, demam terus menerus,menggigil (-), demam disertai batuk dan
pilek, Batuk kering tidak disertai darah. sesak (-), Os juga mengeluhan lemas (+), Nyeri kepala (+). 3 hari
smrs, keluhan semakin bertambah semakinmemberat, os juga mengeluh hilang penciuman, nyeri
tenggorokkan (+). 1 hari SMRS os mengeluh sesak, sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi, nyeri
dada disangkal. mual (-) muntah (-), nyeri ulu hati (-).Riwayat kontak dengan terkonfirm positif covid-19
(+).os memilki Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-). riwayat asma disangkal(-)

kesan: tampak sakit berat

Kesadaran: apatis
GCS: E3V4M5
TD: 121/80
N: 111
RR:28
Saturasi:88
T: 37

Kepala: normocephal
Mata: Palpebra edema (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (+/+) , wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

lab:
Leu: 8,1
Hb: 14,8
RBC: 4.91
Tr: 185
GDS: 123
Swab antigen positif

rontgen thoraks:
• Tampak gambaran bercak infiltrate pada daerah basal paru kiri,
• Adanya peningkatan corakan peribronkial pada lobus bawah kanan dan kiri

- O2 15 liter dengan NRM

- IVFD levofloxacin 750mg/hari
- IVD Nacl 0,9% 20gtt
- Inj. Furosemid 1 amp/hari
- Inj. Omeprazol 20mg/12jam
- Inj. Methylprednison 62,5mg/12 jam
- Inj. Resfar 12,5mg/hari dalam 300cc Nacl habis dalam 3 jam
- IVFD covivor loading dose 200mg/hari dalam 300ss NACL 0,9% habis dalam 3 jam selanjutnya
100mg
- HID 5000mg 1x1
- Enercore 1x1
- Diet ML RG
- Amlodipin 1x5mg
- Candesartan 1x8mg
 - Inj. Omeprazole 2x40mg

Partus normal
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari SMRS. nyeri perut menjalar ke pinggang, nyeri
disertai mules diseluruh perut, keluar air dari jalan lahir (-), Pusing (-), sesak (-), pandangan kabur (-),
mual (-), muntah (-). Riwayat perdarahan dari jalan lahir (-), riwayat trauma (-), riwayat minum jamu-
jamuan (-,) riwayat berhubungan badan (-), demam (-),
Riw. ANC (+) 2x, imunisasi TT : - kali
Riw. KB : (-)

RPD: Hipertensi (-), Alergi (-), DM (-), TB (-), hepatitis (-)

Riwayat menstruasi : Menarche : 12 tahun
- Haid : teratur, lamanya 7 hari, siklus 28 hari
- Dismenorrhea : (-)
- HPHT : 26/5/2020
- TP : 03/03/2021
Riwayat persalinan: saat ini

kesan: tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
TD: 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 20 x/i
S : 36,8ºC
BB sebelum hamil : 47 kg
BB sesudah hamil : 58 kg

Kepala: normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Leher: pemebesaran KGB (-) JVP 5 + 2 cm
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : Simetris, cembung, linea nigra, striae livida, bekas operasi (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Extremitas: akral hangat, crt <2detik

Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Luar :
TFU : 32 cm
Leopold I : Teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II :
Kanan: teraba bagian terkecil janin (ekstremitas)
Kiri : teraba bagian terbesar janin (punggung)
Leopold III: teraba bagian keras, bundar, melenting (kepala)
Leopold IV : belum masuk PAP
TBJ : 3100 gr
HIS : - x/i
DJJ : (+) , kiri, 120 x/i, bising usus (+)
Kesimpulan : Presentasi kepala, Puki, belum masuk PAP
Proteinuria : (-)
HB : 14,1
Leukosit : 5,06
Eritrosit : 31,8
Trombosit : 140
Hematokrit : 40,6
GDS : 85 mg/dl

Pantau kemajuan persalinan

IVFD RL 9 tts/i
Inj. Ceftriaxone x1 gr

R/ persalinan pervaginam

CKR + intoksifikasi alcohol

os datang diantar temannya dengan keluhan luka di kepala post KLL 30 menit smrs. os mengendarai
motor bersama temannya dan tidak memakai helm. sebelumnya os habis minum berakohol bersama
teman-temannya, temannya mengatakan os jatuh dari motor dengan kepala menyentuh aspal. os
mengalami luka dan nyeri di kepala, muntah 3x, isi makanan dan air. perdarahan aktif (-).

o Airway: os bernapas spontan, suara nafas tambahan (-), jejas di leher (-)
o Breating : RR: 22 x/I, pergerakan dinding dada simetris , kesulitan bernapas (-) suara nafas
vesikuler (+/+),SpO2; 99%
o Circulation: TD: 102/71, HR:72 x/i, akral hangat, CRT <2 detik.
o Disability : GCS : E3 V4 M6. Kesadaran apatis.
o Eksposure : Vulnus laceratum pada temporal ukuran 3x2x1cm, pendaran aktif (-), akral hangat,
CRT <2detik. pemeriksaan log roll: tidak ada kelainan.

kesan: tampak sakit sedang

Kesadaran: apatis
GCS: E3V4M6
TD: 103/71
N.72
RR:22
Saturasi:99
T: 36

• Kepala: normochepal. Vulnus laceratum pada temporal ukuran 3x2x1cm, pendaran aktif (-)
• Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-), preobita ekimosis(-)
• Hidung: rhinorea (-)
• Telinga: post auricula ekimosis(-)
• Leher: pemebesaran KGB (-)
Thoraks”
 Inspeksi : retraksi (-), simetris,
 Palpasi : krepitasi (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+), Suara tambahan : rh (-/-), wh (-/-),
Jantung :
 Auskultasi : irama regular, gallop (-), murmur (-)
abdomen:
 Inspeksi : datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Ekstremitas
Superior:
a. kanan : akral hangat, crt <2detik, luka (-)
b. kiri: akral hangat, crt <2detik, luka
Inferior:
a. kanan : akral hangat, crt <2detik, luka (-)
b. kiri: akral hangat, crt <2detik, luka

Ct-scan kepala:
sulci dan gyri normal, sistem ventrikel dan cysterna tak menyempi
midline shift tampak normal
tidak tampak leso hyer/hipodens
tulang tulang kepala tidak ada kelainan
o IVFD 2 line, RL 2000cc/24jam dan D5 500cc dalam 24 jam
o Inj. Ketorolac 3 amp
o wound toilet
o Hecting
o Inj. Omeprazole 1x40mg
o Inj. Neurobion 1 amp dalam D5%
o Barle caps 2x20mg
o Afamed 1x1tab
o Inj. Ondansetron 2x4mg (jika muntah)
o Pasang NGT
o Diet bubur saring 6x200cc
o Susu parenteral 1x1
o rencana ct-scan kepala