An.

Rizky /Lk/ 18 th
MRS : 08 juli 2023
DPJP : dr. Rhonaz Putra Agung, Sp. BS
Dokter jaga IGD : dr. syahru
● KU : Os datang dengan keluhan luka robek pada kepala
● RPS : Os datang dengan keluhan luka robek pada bagian kepala akibat terjatuh dari motor. Os sempat
mengalami penurunan kesadaran dan tidak ingat jelas kronologi kejadian. Os tampak gelisah, terdapat luka
robek pada bagian kepala disertai dengan muntah sebanyak 1x.
● RPD :
Riwayat trauma sebelumnya (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
● RPK :
Riwayat gangguan pembekuan darah (-)
 Primary survey
A : Gargling (-), snoring (-), stridor (-)
B : Spontan, simetris kiri kanan, RR 30 x/menit
C : akral hangat, CRT < 2detik N : 96 X/menit, reguler
D : GCS 14 (E4V4M6), pupil isokor
E : Suhu 36,6◦C, tampak luka robek pada kepala
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen GCS 14 (E4V4M6)
TD : 143/84 mmHg
N : 110x/m
RR : 30x/m
Spo2 : 96 %
T : 36, 6
Kepala : Normochepal, hematoma (+), Luka robek (+)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorhe (-)
Mulut : bibir kering (-), pucat (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otorre (-), perdarahan dari telinga (-)
Leher : Pembesaran pada KGB (-), luka/ jejas (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
• Inspeksi : IC tidak terlihat, jejas (-)
• Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra,
krepitasi (-)
• Perkusi : Batas jantung DBN
• Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
• Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
• Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
• Inspeksi : datar, sikatrik (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)
• Hepar : tidak teraba , hepatomegali (-)
• Lien : tidak teraba , Splenomegali (-)
• Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
• Superior :
Dextra : vulnus excoriasi (+), Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Sinistra : vulnus excoriasi (+), Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
• Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
STATUS LOKALISATA

Regio capitis
• Luka robek dikepala dengan Panjang ± 5cm, tepi
tidak rata, perdarahan (+), nyeri tekan (+), krepitasi
(-).
 Pemeriksaan penunjang

Kimia klinik (09 juli 2023)

Glukosa darah
GDS : 114

Faal hati
Albumin : 4,3

Faal ginjal
Ureum : 24

Elektrolit
Natrium : 139,0
Kalium : 3,69
Chlorida : 102,8
Calcium ion : 1,22 (H)
DIAGNOSIS: vulnus laceratum a/r parietalis
TERAPI :

- IVFD RL 20 tpm
- Inj omeprazole 1x40 mg
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. Tetagam 1 amp

-Konsul dr. spesialis bedah saraf:

- Rencana hecting
 An. Azkia /PR/1 tahun 10 Bulan
MRS : 08 juli 2023
DPJP : dr. Miftahurrahmah, Sp. BA
Dokter Jaga IGD : dr. Syahru

● KU : P e r u t s e m a k i n m e m b e s a r s e j a k +- 2 hari SMRS
● RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan perut yang semakin membesar sejak +- 2 hari
SMRS. Ibu pasien mengatakan pasien memang sering mengalami keluhan sulit BAB sejak lahir, BAB seperti
kotoran kambing dan berwarna kuning dan muntah 1x. Perut pasien tampak membesar dalam 1 bulan ini dan
semakin membesar dalam 2 hari terakhir. Demam hilang timbul dalam 4 bulan ini. Penurunan nafsu makan (+),
penurunan berat badan (+).
● RPD : Riwayat kejang (+)
● RPK : Keluhan serupa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15

N : 108 x/m Spo2 : 98%

RR : 30x/m T : 36,8℃

Kepala
Bentuk : Normochepal, hematoma (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), krepitasi (-)
Mulut : sianosis (-), luka (-), bibir kering (+)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), perdarahan aktif (-)
Leher : jejas/ luka (-), pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
• Inspeksi : IC tidak terlihat
• Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung DBN
• Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
• Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, pernapasan spontan
• Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
• Inspeksi : Perut cembung, memar (-), jejas
• Auskultasi : Bising usus (+) minimal
• Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba keras
• Hepar : tidak teraba , hepatomegali (-)
• Lien : tidak teraba , Spleenomegali (-)
• Perkusi : timpani (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :
• Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
• Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
STATUS LOKALISATA

Lokalisasi abdomen

• Inspeksi:
distensi (+), Bising usus (+) minimal, Nyeri tekan
(-), teraba keras, timpani (+).
 Pemeriksaan penunjang

Kimia klinik (09 juli 2023)

Glukosa darah
GDS : 76

Elektrolit
Natrium : 130,3 (L)
Kalium : 5,46 (H)
Chlorida : 99,6
Calcium ion : 1,75 (H)

Kesan : Elektrolit imbalance

DIAGNOSIS: susp. Ileus obstruktif

TERAPI :
- Ivfd D5 ¼ NS 600cc / 24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2x300 mg

- Konsul dr. spesialis bedah anak

 Tn. Apansi/Lk/ 56th
MRS : 08 juli 2023
DPJP : dr. Rhonaz Putra Agung, Sp. BS
Dokter jaga IGD : dr. ikhya
● KU : Nyeri kepala post KLL
● RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan nyeri kepala post KLL +- 6 jam SMRS. OS
terpental dari motor dan menyebabkan kepalanya terbentur dan terdapat luka robek pada pelipis kiri, nyeri
pada pipi sebelah kiri (+), pasien sempat tidak sadar, muntah (-), pusing (+). Pasien dibawa ke puskesmas dan
datang ke IGD Raden Mattaher dalam keadaan luka sudah terjahit.
● RPD :
Riwayat trauma/ operasi (-), riwayat penggunaan antikoagulan (-), riwayat gangguan pembekuan darah (-)
● RPK : Riwayat gangguan pembekuan darah (-)
 Primary survey
A : Gargling (-), snoring (-), stridor (-)
B : Spontan, simetris kiri kanan, RR 32 x/menit
C : akral hangat, CRT < 2detik N : 96 X/menit, reguler
D : GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor
E : Suhu 36,6◦C, tampak luka pelipis kiri
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis GCS 15
TD : 132/82 mmHg
N : 96x/m Spo2 :98 %
RR : T : 36,8C
32x/m
Kepala
Bentuk : Normochepal, hematoma (+), luka robek pada pelipis kiri
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor, lebam (-/+)
Hidung : jejas (+), krepitasi (-) Deviasi septum (-), epistaksis (-/+), rinorhe (-)
Mulut : bibir kering (-), pucat (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otorre (-), perdarahan dari telinga (-)
Leher : Pembesaran pada KGB (-), luka/ jejas (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
• Inspeksi : IC tidak terlihat,
• Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
• Perkusi : Batas jantung DBN
• Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
• Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
• Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
• Inspeksi : datar, sikatrik (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)
• Hepar : tidak teraba , hepatomegali (-)
• Lien : tidak teraba , Splenomegali (-)
• Perkusi : timpani

Ekstremitas :
• Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
• Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
STATUS LOKALISATA
Regio capitis
Hematoma (+), luka robek pada pelipis
kiri, Lebam dan bengkak pada mata kiri,
epistaksis (+).
DIAGNOSIS: Multipel vulnus laceratum post CKB

TERAPI :
- IVFD NACL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x50 mg
- Inj. Tetagam 1 amp
- Inj. Ketorolac 3x1
- Inj. Omeprazole 2x40mg

- Konsul dr. spesialis bedah saraf

- Rencana debridement
TERIMAKASIH