MORNING REPORT

Daru Setya Anantasisna

Zanuba Tarieq Ridho P.
Maria Yosephine Himawan
Dina Wahyuni
Widya Noor Haliza
Nafisatul Hadiqo
Sri Yulfa Wahyuni

PEMBIMBING
dr. Nida Amalia, Sp. PD
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Kintap, Tanah Bumbu
MRS : 16 Februari 2023 (Tulip Lt.3/PDP10 )
No. RM :X
2
 Anamnesis (Autoanamnesis)
Tgl 20/02/2023 Pukul: 10.00
Keluhan Utama : Badan lemah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli RSUD Ulin dengan keluhan badan lemah sejak 4 hari yang lalu disertai pusing saat
melakukan kegiatan dan bangun tidur. Pasien merasakan adanya benjolan di leher kanan dimulai sejak 2
minggu yang lalu, awalnya seukuran biji kacang polong dan membesar sebesar kelereng secara perlahan
dengan nyeri tekan pada benjolan. Nyeri benjolan menjalar sampai ke pinggang kanan. Benjolan dirasakan
keras. Pasien juga merasakan gatal pada extremitas atas dan bawah serta punggung sejak MRS. Pasien juga
mengeluhkan bengkak pada kakinya sejak 1 bulan yg lalu, bengkak menetap setelah cuci darah, namun
menurun bengkaknya ketika tidak cuci darah. Keluhan membaik semenjak konsumsi obat MRS. BAK pasien
sedikit dengan volume sekitar secangkir kecil, BAK terakhir tadi malam dengan warna kuning pekat, darah(-),
busa(-). Ketika beraktivitas pasien merasa lelah. Tidur pasien tidak nyenyak, pasien merasa gelisah dan
pusing. Lama tidur pasien perharinya 4 jam. Pasien dengan riwayat tekanan darah tinggi sekitar 4 tahun
(sejak 2018-sampai sekarang), pasien juga riwayat gagal ginjal sejak 1 tahun yg lalu. Pasien cuci darah
seminggu 2x (senin, kamis) terakhir cuci darah pada tgl 13 februari 2023, Pasien juga merasa bahwa nafsu
makannya menurun. BAB normal. Tidak ada keluhan penyerta lain seperti demam, mual, dan muntah.
Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien)
Tgl 20/2/2023 Pukul: 10.00

RPD: Riwayat Psikososial:

● Benjolan / Tumor(-) ● Rokok (+) sejak 3 tahun yang lalu,
● TB(-) 2 batang/hari, berhenti sejak 1
tahun yang lalu.
RPK: ● Minuman berperisa (jasjus) sejak
● Gagal ginjal (-) TB (-), Darah Tinggi (-), Jantung 2 tahun sehari 1x, jarang minum
(-) air mineral
● Jarang Olahraga

Riwayat Penggunaan Obat:

● Amlodipin
● Candesartan
● Bisoprolol
● Calos
PEMERIKSAAN FISIK
20 Februari 2023
Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang Status Gizi
GCS: E4V5M6 ● BB: 47 kg
TD: 150/100 mmHg ● TB: 150 cm
N: 112 x/menit, regular, kuat angkat ● BMI: 20 kg/m2
RR: 23 x/menit ● Status Gizi: Normoweight
T: 35,5 C
SpO2: 95 % on nc 4 lpm

Mata dan Kulit Konjungtiva anemis (+/+) Pitting edema(+), turgor normal CRT<2 detik
Sklera ikterik (-) Jaundice (-), rash (-)

Kepala dan Leher Massa pada colli posterior dextra, konsistensi keras, eritem (-), nyeri tekan (+), pus(-)

Thorax Cor ● Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi (-), scar (-)
● Auskultasi : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, mur-mur
● Perkusi : Batas Jantung :
Batas kanan atas : Linea parasternal dextra ICS II
Batas kanan bawah : Linea midclavicularis dextra ICS VII
Batas kiri atas : Linea parasternal sinistra ICS II
Batas kiri bawah : Linea axilaris sinistra ICS VIII
● Palpasi : thrill (-)
Thorax Pulmo ● Inspeksi: Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi (-), scar (-)
● Palpasi: fremitus vokal (melemah), pengembangan dada simetris
● Perkusi: sonor seluruh lapang paru (S S S/S S S)
● Auskultasi: Suara Napas (VVV/VVV), Rhonki (- - -/– - -), Wheezing (- - - / - - -)

Abdomen ● Inspeksi: Distensi abdomen , venektasi (-), spider nevi (-), bekas luka (-), striae(-),
● Auskultasi: Bising usus (+) , Frekuensi bising usus normal, Bruit (-)
● Perkusi: Shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-), Undulasi (-)
● Palpasi: Nyeri tekan (+) di regio hipocondriac dextra dan sinistra, Mc burney sign
(+) ,Murphy Sign (-), Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas ● Look : Edema tungkai (+/+) , Pitting edem (+/+), Eritema (-), luka (-), sikatrik (-)
● Feel : Akral hangat, Nyeri tekan (+/+)
● Move : Rom normal
FOTO KLINIS 21 Februari 2023
(Pukul 10.00 WITA)
 RESUME DATA DASAR
Anamnesis Px Fisik dan Penunjang
KU : Ascites Keadaan umum:
● Edema ekstremitas inferior Tampak Sakit Sedang
● Shortnes of breath GCS : 14 (compos mentis)
● Nausea TD : 150/100 mmHg
● Decrease of apetite N : 112x/menit, regular, kuat
● Decrease of weight angkat
● Fever RR : 23 x/menit
T : 35,5◦C
● Riwayat diare
SpO2 : 95% on NC 4 lpm
● Ulkus dekubitus BMI : 20 kg/m2
● Gangguan tidur Status gizi : Normoweight
Riwayat Psikososial: Merokok(+), K/L :
Alkohol (+)
Mata : Konjungtiva pucat (+)
RPD : jantung(-), badan kuning (+) Leher : JVP 5+2 cmH2O
RPK : Hipertensi (-), DM (-) Pulmo : suara napas (VVV/VV<),
ronkhi (---/---), wheezing (---/---)
Abdomen : Striae (+), BU (+),
hipertimpani, supel, nyeri tekan (+)
diregio hipocondriac dextra dan
epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba, shifting dulness (+)
Ekstremitas : edema tungkai (+/+),
pitting edem (+/+), luka (+), nyeri
tekan (+), rom terbatas
PX EKG 14/10/2022
Sinus Rhytm, reguler, 84 x/menit, LAD
PX Rontgen Thorax 13/10/2022
Cor sulit dievaluasi karena tertutup perselubungan, efusi
pleura sinistra
Px Laboratorium RS Sultan Suriansyah dan RSUD Ulin
(5/10/22 - 10/10/22 - 13/10/22 - 14/10/22)
Hb : 9,7 → 8,2 → 8,5
Hematokrit : 12,1→ 24.3→ 25.8
MCV : 8.73→ 8.74 → 89,6 fl
MCH :30.1→29.5→ 29.5 fl
MCHC : 34.5 → 33.7→ 32.9 fl
leuko : 8.33 →6.11 → 4.63
hb : 9,7 → 8,2 → 8,5
trombosit : 130 → 145 → 109
ureum : 15.2 → 16.9
creatinin : 0.78 →1.51
albumin : 1.95
bilirubin T/D/I : 3.56/2.02/1.54
Kalium : 2.9
POMR
(Problem Oriented Medical Record)
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

Subjective -Hipertensi 1.1 Sirosis FNAB - candersartan 16mg • Monitoring • K.I.E mengenai
- fatigue sejak 4 hari yang lalu, -CKD stage hepatis - Amlodipin 10 mg keadaan umum tatalaksana dan
- Massa colli dextra IV dekompens USG paru dan tanda vital pemeriksaan
- pruritus extremitas ata CTP C yang dilakukan
●Monitoring
- oedem tungkai keluhan pasien • KIE pasien dan
1.2 Sirosis
- Anorexia ( mual muntah, keluarga
hepatis
degenerasi nyeri perut) mengenai
Objective maligna • Monitoring penyebab, faktor
pemeriksaan fisik : tanda-tanda risiko, komplikasi
Keadaan umum: Tampak Sakit yang mungkin
Sedang peningkatan vena
porta dan timbul
GCS: E4V5M6
TD: 150/100 mmHg penurunan fungsi ●KIE
N: 112 x/menit, regular, kuat liver Pengurangan
angkat • Monitoring hasil konsumsi
RR: 23 x/menit minuman seperti
lab dan
T: 35,5 C minuman
SpO2: 95 % on nc 4 lpm peneriksaan
penunjang yang berperisa
Mata & kulit mendukung (USG
Konjungtiva anemis (+/+) Abdomen, CT
Scan 3 Fase)
Kepala dan Leher
Massa pada colli posterior
dextra, konsistensi keras,
nyeri tekan (+)
Thorax
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

ekstremitas :
● Look : Edema tungkai (+/+) ,
Pitting edem (+/+).
● Feel : Akral hangat, Nyeri
tekan (+/+)
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

Subjective: 2. Shortness 2.1 Non K/S cairan Non Farmakologi ●Monitoring ● Edukasi pasien
- Sesak nafas sejak 1 bulan of breath Cardiogenik pleura - Bed rest keluhan dan keluarga
SMRS, hilang timbul 2.1.1 Efusi - pembatasan cairan pasien terkait
- di lakukan pengambilan pleura Echocardi ●Monitoring tatalaksana
cairan paru kanan dan kiri sinistra ografi Farmakologi dan
tanda-tanda
pasien sebanyak 500 ml. 2.1.2. CAP - O2 nasal canul 2 pemeriksaan
vital
- nyeri dada (+) saat sesak. non severe lpm yang akan
Sesak napas memberat ●Monitoring
- Cefotaxim 1 gr/8 diberikan
dengan aktivitas membaik 2.2 jam laboratorium
dengan istirahat ● KIE pasien
Cardiogenik - Propanolol 2x20
- batuk (+) berdahak warna dan keluarga
2.2.1 Heart mg
hijau mengenai
failure
- demam (+) menggigil penyebab,
Objective 2.3 faktor risiko,
- RR 28 x/menit mechanical komplikasi
- Auskultasi: Suara Napas compression yang mungkin
(VVV/VV<) timbul

Lab /10/2020:
- leuko : 8.33 →6.11 → 4.63

CXR
Cor sulit dievaluasi karena tertutup
perselubungan, efusi pleura
sinistra
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

3. Moderate 3.1 Chronic Morfologi Non Farmakologi • Monitoring HB • Edukasi pasien

Objective Anemia disease Darah - Bed rest post transfusi dan keluarga
Px. Fisik : Normositik Tepi • Monitoring tentang kondisi
Normokronik 3.2 Blood Farmakologi pasien
- Mata: Konjungtiva Loss keluhan dan
Retikulosi - Transfusi PRC 3 kolf
pucat(+) tanda perbaikan • Edukasi pasien
t ((13-8.2)x45x4 =864 klinis anemia
Px. Lab (5/10/22 - 10/10/22 - mengenai
13/10/22) ) (lemas, rencana
- Hb : 9,7 → 8,2 → 8,5 konjungtiva pemeriksaan
- Hematokrit : 12,1→ pucat) penunjang
24.3→ 25.8 • Monitoring • Edukasi pasien
- MCV : 8.73→ 8.74 → tanda-tanda dan keluarga
89,6 fl reaksi post pasien tentang
- MCH :30.1→29.5→ transfusi tatalaksana
29.5 fl
- MCHC : 34.5 →
33.7→ 32.9 fl
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

4. Moderate 4.1 Low Non Farmakologi ●Monitoring ● KIE Pasien

Objective hipokalemia intake - Diet kaya kalium keluhan dan keluarga
Lab : Kalium : 2.9 seperti pisang dan pasien (tanda- tentang
4.2. GI loss kacang-kacangan tanda makanan yang
hipokalemia disarankan
Farmakologi ●Monitoring pada pasien
- KSR 2x600 ● KIE pasien
hasil
laboratorium dan keluarga
(Kalium) mengenai
penyebab,
faktor risiko,
komplikasi
yang mungkin
timbul
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

Subjective: 5. DM tipe 2 GDP Non Farmakologi ●Monitoring ● KIE Pasien

- pasien menderita diabetes normoglikemi keluhan mengenai
mellitus sejak 5 tahun yang GD2PP pasien kondisi pasien
lalu dan mengonsumsi obat Farmakologi ●Monitoring ● KIE untuk
glucovance tetapi tidak rutin hasil Gula kontrol rutin
minum obat darah dan
pemantauan
Objective penyakit
Lab : GDS : 211 mg/dl pasien
● KIE pasien
dan keluarga
mengenai
penyebab,
faktor risiko,
komplikasi
yang mungkin
timbul
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

Subjective: 6. Ulcus K/S dasar Non Farmakologi ●Monitoring ● KIE Pasien

- Terdapat luka di bokong sejak dekubitus gr luka - pasang kasur keluhan mengenai
3 hari yang lalu karena selalu II dekubitus, miring mobilisasi
pasien
berbaring dan menggunakan kanan miring kiri ●Monitoring pasien
popok tiap 2 jam luka pasin ● KIE pasien
dan keluarga
Objective Farmakologi mengenai
Lab : leukosit : 8.33 →6.11 → - Zink 1x20 mg penyebab,
4.63 faktor risiko,
komplikasi
yang mungkin
timbul
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

Subjective: 7. Malnutrisi 7.1 related to - Non Farmakologi ● KIE Pasien

- nafsu makan menurun no.1 - manajemen nutrisi ●Monitoring dan keluarga
(+) dan pasien 7.2 low IMT dan tentang
mengalami penurunan calori intake Farmakologi status gizi tentang pola
- Po.Onoiwa 3x2 pasien makan dan
BB > 10kg dalam 2
sach nutrisi pasien
bulan terakhir.
TERIMA KASIH