Berdasar gol usia Berdasar kode kegiatan Tindakan medis

Bayi-anak: 125 kasus Medik : 170 Infus: 50x/tahun

Dewasa: 175 kasus Bedah : 90 Kateter: 5x/tahun
Lansia: 100 kasus Kegawatdaruratan : 90 Jahit luka: 10x/tahun
total: 400 Kebidanan dan perinatal : 45 Bedah minor: 10x/tahun
Kejiwaan : 2 NGT: 2x/tahun
Medikolegal : 3 Partus normal: 2x/tahun
total 400
Target: 300 kasus RS 100 kasus PKM

DEWASA

1 Tanggal pelayanan: Data ringkasan penyakit:

19/02/2020 Anamnesis: pasien datang ke IGD pukul 11.00 WITA dengan
Kode kegiatan: Medik keluhan utama BAB cair. BAB cair sebanyak 5x/hari, warna
Unit pelayanan: UGD coklat kekuningan, lendir (-), darah (-). Keluhan disertai
Dokter pendamping muntah. Muntah 2x/hari, isi makanan, warna kekuningan,
Kategori pasien: Dewasa darah (-). Keluhan disertai nyeri perut dirasakan 2 hari terakhir,
Jenis Kelamin: Perempuan dirasakan seperti tertusuk-tusuk, di daerah perut bagian tengah,
HP/43 thn/95 kg/165 nyeri biasanya timbul setelah BAB. Keluhan juga disertai
cm/039288 dengan penurunan nafsu makan. BAK biasa. Demam (-), batuk
Gastroenteritis akut (A09 (-), keluhan lain tidak ada.
“gastroen”) RPD: hipertensi tidak terkontrol
Tindakan: infus RPK: tidak ada keluarga/orang terdekat yang memiliki keluhan
Penatalaksanaan yang sama
-IVFD RL 20 tpm RPO: pasien belum memberikan pengobatan terhadap
-Activated keluhannya
attapulgite/oral/12 jam Biopsikososial: gemar jajan sembarangan, riwayat merokok (-),
-Ondansentron 4 mg/IV/8 konsumsi alkohol (-)
jam PF: KU: sakit sedang, kesadaran: CM
TTV: TD: 140/90 mmHg N: 95x/menit RR: 20x/menit SB:
37,6oC VAS: 6
Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cowong
(-)
Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus
kanan=kiri,sonor, Sp vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-).
Jantung: iktus kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-)
Abdomen: cembung, BU (+) meningkat, nyeri tekan perut
daerah umbilikalis (+), hepatosplenomegali (-), timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik
PP: Darah rutin, elektrolit, GDS, urinalisis
2 Tanggal pelayanan: Data ringkasan penyakit:
17/02/2020 Anamnesis: pasien datang ke IGD pukul 13.00 WITA dengan
Kode kegiatan: Medik keluhan utama BAB hitam. BAB hitam diketahui pasien sejak
Unit pelayanan: UGD 2 jam SMRS, konsistensi cair, volume ±100 cc, lendir (-).
dr pendamping Keluhan disertai penurunan nafsu makan, pusing, lemah badan.
Kategori pasien: Dewasa Muntah (-), demam (-), nyeri perut (-), batuk (-).
Jenis Kelamin: laki-laki RPD: pasien didiagnosis gout arthritis sejak 3 tahun lalu
TH/57 th/78 kg/168 RPK: tidak ada keluarga/orang terdekat yang memiliki keluhan
cm/039203 yang sama
Melena e.c gastropati RPO: pasien rutin mengonsumsi NSAID 3 tahun terakhir
NSAID (K25 “gastric”) Biopsikososial: riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)
Tindakan: infus PF: KU: sakit sedang, kesadaran: CM
Penatalaksanaan: TTV: TD: 130/80 mmHg N: 90x/menit RR: 20x/menit SB:
-RL drips neurobion 20 37,6oC
tpm Kepala: konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-),
-Omeprazole 40 mg/IV/12 Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus
jam kanan=kiri,sonor, Sp vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-).
-Sukralfat 1000 mg/oral/6 Jantung: iktus kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-)
jam Abdomen: cembung, BU (+) normal, nyeri tekan perut (-),
-Asam traneksamat 500 hepatosplenomegali (-), timpani
mg/IV/8 jam Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik
-transfusi PRC 1 bag/hari PP: Darah rutin, elektrolit, GDS, fungsi hepar, fungsi ginjal,
fungsi hemostasis
3 Tanggal pelayanan: Anamnesis: pasien datang ke IGD pukul 22.00 WITA dengan
19/02/2020 keluhan utama muntah-muntah. Muntah dirasakan 2 hari
Kode kegiatan: Medik SMRS, 4x muntah/hari, isi makanan, warna kekuningan,
Unit pelayanan: UGD volume ±150 cc/muntah, darah (-), muntah hitam (-). Keluhan
dr pendamping disertai nyeri ulu hati, dirasakan terutama bila pasien terlambat
Kategori pasien: Dewasa makan. Keluhan disertai penurunan nafsu makan, lemah badan.
Jenis Kelamin: laki-laki Demam (-), BAB biasa, BAK biasa.
MH/23 th/76 kg/169 RPD: tidak ada riwayat penyakit spesifik sebelumnya
cm/039197 RPK: tidak ada keluarga/orang terdekat yang memiliki keluhan
Dispepsia (K30 yang sama
“functional dyspepsia”) RPO: pasien belum mengobati keluhannya
Tindakan: infus Biopsikososial: sering terlambat makan akibat rutinitas
Penatalaksanaan: pekerjaan, riwayat merokok (+) 5 tahun terakhir ½
-IVFD RL 20 tpm bungkus/hari, konsumsi alkohol (-)
-Omeprazole 40 mg/IV/12 PF: KU: sakit sedang, kesadaran: CM
jam TTV: TD: 110/70 mmHg N: 78x/menit RR: 18x/menit SB:
-Ondansentron 4 mg/IV/8 36,8oC
jam Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus
kanan=kiri,sonor, Sp vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-).
Jantung: iktus kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-)
 Abdomen: cembung, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium
(+), hepatosplenomegali(-), timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik
PP: Darah rutin, elektrolit, GDS
4 Tanggal pelayanan: Data ringkasan penyakit:
20/02/2020 pasien datang ke UGD pukul 10.00 WITA dengan keluhan
Kode kegiatan: Medik utama batuk darah. Batuk darah dirasakan sejak 4 jam SMRS,
Unit pelayanan: UGD warna merah segar, ± 50 cc. Pasien memiliki riwayat batuk-
dr pendamping batuk selama 3 bulan terakhir, dahak (+), namun tidak
Kategori pasien: Dewasa memeriksakan diri ke dokter, dan hanya mengobati dengan
Jenis Kelamin: perempuan obat warung. Muntah darah (-), demam (-), sesak (-), riwayat
YR/33 th/68 kg/165 trauma (-), BAB biasa, BAK biasa
cm/039197 RPD: riwayat TB sebelumnya disangkal
Hemoptisis e.c susp TB RPK: tidak ada keluarga/orang terdekat yang memiliki keluhan
paru/Haemorrhage from yang sama
repiratory passage (R04.2 RPO: pasien membeli obat warung untuk batuknya
“Haemor”) Biopsikososial: riwayat merokok (+) 15 tahun terakhir 1
Tindakan: infus bungkus/hari, konsumsi alkohol (-)
Penatalaksanaan: PF: KU: sakit sedang, kesadaran: CM
-IVFD RL 20 tpm TTV: TD: 120/70 mmHg N: 80x/menit RR: 19x/menit SB:
-As traneksamat 500 36,6oC
mg/IV/8 jam Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
-Codein 10 mg/oral/8 jam Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus
-Ceftriaxon 1 gr/IV/12 jam kanan=kiri,sonor,Sp vesikuler, rhonki (+/-),wheezing (-/-).
Jantung: iktus kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-)
Abdomen: datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
hepatosplenomegali (-), timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik
PP: Darah rutin, elektrolit, GDS, x-foto thoraks PA , sputum
BTA bila perdarahan berkurang
5 Tanggal pelayanan: Data ringkasan penyakit:
17/02/2020 Anamnesis: pasien datang pukul 11.45 WITA dengan keluhan
Kode kegiatan: Medik utama demam. Demam dirasakan sejak 1 hari sebelumnya.
Unit pelayanan: poli Demam tidak tinggi dengan perabaan, dirasakan hilang timbul.
dr pendamping Tiga hari sebelumnya pasien menjalani operasi debridement
Kategori pasien: Dewasa luka pada kaki kanan pasien. Batuk, beringus, mual, muntah,
Jenis Kelamin: perempuan nyeri perut, menggigil, berkeringat, riwayat trauma, nyeri-nyeri
FK/53 th/72 kg/160 sendi disangkal. BAB biasa, BAK biasa
cm/037687 RPD: DM tipe 2 sejak 12 tahun lalu dikontrol dengan
Diabetic ulcer (E11.5 metformin 3x500, glimepiride 2x1 6 bulan terakhir, hipertensi
“diabetic”) sejak 10 tahun lalu dikontrol dengan amlodipin 1x5 mg
Tindakan: bedah minor RPK: orang tua menderita hipertensi, saudara kandung stroke
Penatalaksanaan: RPO: pasien belum konsumsi obat untuk keluhan saat ini
-Metformin 500 mg/oral/8 Biopsikososial: riwayat merokok (+) 15 tahun terakhir 1
jam bungkus/hari, konsumsi alkohol (-)
-Levemir 10 U/IM/24 jam PF: KU: sakit sedang, kesadaran: CM
 -ciprofloxacin 500 TTV: TD:120/70 mmHg N:95x/menit RR:20x/menit SB:
mg/oral/12 jam 38,2oC
-metronidazole 500 Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
mg/oral/8 jam Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus
-paracetamol 500 kanan=kiri,sonor, Sp vesikuler, rhonki (+/-),wheezing (-/-).
mg/oral/8 jam Jantung: iktus kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-)
Abdomen: datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
hepatosplenomegali (-), timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik, st lokalis: ulkus pedis
dextra (+)
PP: Darah rutin, GDS
6 Tanggal pelayanan: Data ringkasan penyakit:
20/02/2020 Anamnesis: pasien datang pukul 10.45 WITA dengan keluhan
Kode kegiatan: bedah utama nyeri perut. Nyeri perut dirasakan tiba-tiba ± 1 jam
Unit pelayanan: UGD SMRS, tidak dikteahui jelas faktor pemicu nyeri, nyeri
dr pendamping dirasakan di bagian bawah kanan perut, seperti tertusuk-tusuk,
Kategori pasien: Dewasa awalnya nyeri perut dirasakan dibagian ulu hati lalu berpindah
Jenis Kelamin: perempuan pada perut bawah kanan. Keluhan disertai mual-muntah.
BP/19 th/70 kg/169 Muntah 2x isi makanan, warna kekuningan, ± 50 cc/muntah,
cm/039279 darah (-). Penurunan nafsu makan (+), demam (+), riwayat
Appendicitis (K35 trauma (-). Batuk, beringus, menggigil, berkeringat disangkal.
“appendi”) BAB biasa, BAK biasa.
Tindakan: infus RPD: tidak ada riwayat penyakit gastrointestinal spesifik
Penatalaksanaan: sebelumnya
-IVFD RL 20 tpm RPK: tidak ada keluarga/orang dekat yang mengalami keluhan
-ceftriaxon 1 gr/IV/12 jam yang sama
-ondansentron 4 mg/IV/8 RPO: pasien hanya mengonsumsi obat anti muntah untuk
jam keluhan saat ini
Biopsikososial: gemar konsumsi makanan berlemak dan pedas,
riwayat merokok (-), alkohol (-)
PF: KU: sakit sedang, kesadaran: CM
TTV: TD:120/70 mmHg N:95x/menit RR:20x/menit SB:
38,2oC
Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus
kanan=kiri,sonor, Sp vesikuler, rhonki (+/-),wheezing (-/-).
Jantung: iktus kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-)
Abdomen: datar, BU (+) normal, nyeri tekan titik McBurney
(+), tanda rovsing (+), tanda Blumberg (+),
hepatosplenomegali (-), timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik
PP: Darah rutin, elektrolit, USG abdomen
7 Tanggal pelayanan: Data ringkasan penyakit:
13/02/2020 Anamnesis: pasien datang ke IGD pukul 09.15 WITA dengan
Kode kegiatan: Medik keluhan utama BAB cair. BAB cair sebanyak 4x/hari, warna
Unit pelayanan: UGD coklat kekuningan, lendir (-), darah (-). Keluhan disertai
Dokter pendamping muntah. Muntah 1x/hari, isi makanan, warna kekuningan,
Kategori pasien: Dewasa darah (-). Keluhan juga disertai dengan penurunan nafsu
Jenis Kelamin: laki-laki makan. BAK biasa. Demam (-), batuk (-), keluhan lain tidak
AY/54 thn/76,5 kg/170 ada.
cm/039136 RPD: tidak ada riwayat penyakit gastrointestinal spesifik
Gastroenteritis akut (A09 RPK: tidak ada keluarga/orang terdekat yang memiliki keluhan
“gastroen”) yang sama
Tindakan: infus RPO: pasien belum memberikan pengobatan terhadap
Penatalaksanaan keluhannya
-IVFD RL 20 tpm Biopsikososial: gemar jajan sembarangan, riwayat merokok (-),
-ondansentron 4 mg/IV/8 konsumsi alkohol (-)
jam PF: KU: sakit sedang, kesadaran: CM
-Activated TTV: TD: 130/80 mmHg N: 82x/menit RR: 18x/menit SB:
attapulgite/oral/12 jam 36,8oC
Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cowong
(-)
Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus
kanan=kiri,sonor, Sp vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-).
Jantung: iktus kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-)
Abdomen: cembung, BU (+) meningkat, nyeri tekan perut
daerah umbilikalis (+), hepatosplenomegali (-), timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik
PP: Darah rutin, elektrolit, GDS