LAPORAN JAGA IGD

Kamis, 22 Juni 2023

PEMIMPIN LAPORAN JAGA :

dr.

Intan Fadilah
Puspa Muthia Aryani
Lusy Permatasari
 DISTRIBUSI PASIEN EMERGENSI

Bedah Saraf :1
Bedah Urologi : -
Bedah Thoraks: -
Bedah Digestif: -
Bedah Onkologi: 2
Bedah Anak : -
Bedah Plastik : -
Bedah Umum : -
Bedah Ortopedi: -

Jumlah pasien dilaporkan :3

 Patient Distribution
No Nama Usia DPJP Divisi Diagnosis

1. Nn. Melisa 22 tahun dr. Sondang Nora Bedah Tumor mammae sinistra susp.
H, Sp. B (K) Onk onkologi maligna

2. Tn. Abdul ahad 60 tahun dr. Sondang Bedah Tumor colli dextra
Nora H, Sp. B onkologi susp.benign+anemia
(K) Onk

3. Tn. Yaskin 25 tahun - Bedah saraf Cedera kepala ringan

 Nn. Melisa Herlina/Pr/ 22 th
MRS : 21 Juni 2023
DPJP : dr. Sondang Nora H, Sp. B(K)Onk
Dokter jaga IGD : dr. Zalfitria
● KU : Os datang dengan keluhan luka bernanah pada payudara
● RPS : Os dating dengan keluhan keluar nanah dari luka pada payudara sebelah kiri. Nyeri payudara awalnya
muncul +- 2 bulan SMRS. Awalnya muncul kemerahan dan payudara terasa nyeri. Payudara terasa
kencang dan nyeri bertambah hebat lalu pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis onkologi. Pasien
melakukan pemeriksaan FNAB, lalu dibekas suntikan jarum timbul seperti bisul dan pecah serta keluar
nanah dan darah
● RPD :
Riwayat menyusui (-)
Riwayat hamil (-)
● RPK :
Riwayat Keluhan Serupa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis GCS 15
TD : 130/90 mmHg
N : 79x/m Spo2 :99 %
RR : 20x/m

Kepala
Bentuk : Normochepal, hematoma (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorhe (-)
Mulut : bibir kering (-), pucat (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otorre (-), perdarahan dari telinga (-)
Leher : Pembesaran pada KGB (-), luka/ jejas (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
• Inspeksi : IC tidak terlihat,
• Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
• Perkusi : Batas jantung DBN
• Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
• Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
• Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
• Inspeksi : datar, sikatrik (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)
• Hepar : tidak teraba , hepatomegali (-)
• Lien : tidak teraba , Splenomegali (-)
• Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
• Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
• Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
STATUS LOKALISATA

Regio Mammae Sinistra

• Inspeksi : Eritem (+), Edema (+), pus (+), bercak
perdarahan (+), retraksi papilla mammae (+), peau
d’orange (-), skin dimpling (-)
• Palpasi : Teraba hangat dan kencang, nyeri (+)
 Pemeriksaan penunjang

Darah rutin (9 juni 2023)

HB: 12,3 (L)
HT: 37,5
Eritrosit: 4,57
Trombosit: 273
Leukosit : 13,1

Faal hemostasis
CT: 4,5 s
BT: 2s

Faal ginjal
Ur: 22
Cr: 0,76

Kesan : anemia ringan

DIAGNOSIS: Tumor mammae sinistra suspek maligna
TERAPI :

- IVFD RL 20 tpm
- Inj seftriakson 1x2gr
- P.O Ibuprofen 4x400mg

-Konsul dr. spesialis bedah onkologi:

- Rencana biopsi
 Tn. Abdul Ahad /LK/60 tahun/BPJS
MRS : 21 Juni 2023
Dokter Jaga IGD : dr. Zalfitri
DPJP : dr. Sondang Nora H, Sp.B (K) Onk

● KU : Nyeri pada leher yang semakin memberat +- 1 hari SMRS

● RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan nyeri pada leher yang memberat +- 1 hari
SMRS. Nyeri dirasakan bersamaan dengan timbulnya benjolan, hal tersebut sudah dirasakan sekitar 3 bulan
SMRS. Pasien juga merasakan demam +- 2 minggu SMRS, Sesak (+), Batuk (+), lemas (+)
● RPD : Riwayat lymph colli dextra (+) sudah operasi bulan 12 2022
● RPK : Keluhan serupa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15
TD : 170/100 mmHg
N : 98 x/m Spo2 : 99%
RR : 24 x/m T : 38.1℃

Kepala
Bentuk : Normochepal, hematoma 2x2cm occipital dextra
Mata : CA (+/+), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), krepitasi (-)
Mulut : sianosis (-), luka (-), bibir kering (+)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), perdarahan aktif (-)
Leher : jejas/ luka (-), pembesaran KGB (+)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
• Inspeksi : IC tidak terlihat
• Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung DBN
• Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
• Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, pernapasan spontan
• Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
• Inspeksi : Perut datar, memar (-), jejas
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), soepoel
• Hepar : tidak teraba , hepatomegali (-)
• Lien : tidak teraba , Spleenomegali (-)
• Perkusi : timpani

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :
• Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
• Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
STATUS LOKALISATA

Regio Colli Dextra

• Inspeksi: Tampak benjolan sebesar telur

ayam, sewarna kulit, luka (-), keluar darah
dan pus (-)
• Palpasi: Benjolan terfiksasi, konsistensi keras,
batas tegas, nyeri (-), permukaan rata
21 Juni 2023

Laboratorium

Hb: 9,2 g/dl (L)

Ht: 28,4 % (L) GDS: 141 mgdl
RBC: 3,32 x 10^6 / Ul (L)
WBC: 8,12 x 10^3/ uL
Trombosit: . 136 (L)

Kesan : anemia, dan trombositopenia

DIAGNOSIS: Tumor colli dextra susp. benign+anemia

TERAPI :
- Ivfd RL 20 tpm
- O2 Nasal kanul 3L/m
- Transfusi PRC 2 kolf
- Inj. Omz 1x1
- Inj. Ketorolac 3x1
- P.O paracetamol 4x 500mg

- Konsul dr. spesialis bedah onkologi

- Rencana eksisi tumor + biopsi
 Tn. Yaskin/Lk/ 25th
MRS : 21 Juni 2023
Dokter jaga IGD : dr. Zalfitra

● KU : Nyeri kepala post KLL

● RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan nyeri kepala post KLL +- 6 jam SMRS. OS
mengendarai motor dengan kecepatan 40km/jam. Saat pasien melewati simpang, tiba-tiba ada motor lain yang
berbelok ke arah pasien, Akhirnya terjadi kecelakaan dan pasien jatuh ke sisi kiri dan kepala membentur aspal.
Mual muntah (+), kehilangan kesadaran (-), keluar cairan dari hidung dan telinga (-). Pasien merupakan pasien
rujukan dari RS tungkal dan datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dalam keadaan luka sudah terjahit.
● RPD : Riwayat trauma/ operasi (-), riwayat penggunaan antikoagulan (-), riwayat gangguan pembekuan darah
(-)
● RPK : Riwayat gangguan pembekuan darah (-)
A : Gargling (-), snoring (-), stridor (-)
B : Spontan, simetris kiri kanan, RR 21x/menit
C : TD : 120/80 mmHg, HR : 84x/menit
D : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor
E : Suhu 36,7◦c
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis GCS 15
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/m Spo2 :99 %
RR : T : 36,7C
21x/m
Kepala
Bentuk : Normochepal, hematoma (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorhe (-)
Mulut : bibir kering (-), pucat (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otorre (-), perdarahan dari telinga (-)
Leher : Pembesaran pada KGB (-), luka/ jejas (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
• Inspeksi : IC tidak terlihat,
• Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
• Perkusi : Batas jantung DBN
• Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
• Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
• Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
• Inspeksi : datar, sikatrik (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)
• Hepar : tidak teraba , hepatomegali (-)
• Lien : tidak teraba , Splenomegali (-)
• Perkusi : timpani

Ekstremitas :
• Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
• Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
STATUS LOKALISATA
Regio capitis

• Inspeksi: eritem (-), hematom (+),

edem (+), luka terjahit
• Palpasi: Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
DIAGNOSIS: Cedera kepala ringan

TERAPI :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 3x1
- Inj. Ondansetron 1x4mg
- Inj. Omeprazole 1x40mg

- Rencana CT scan kepala

TERIMAKASIH