LAPORAN JAGA IGD

12 Desember 2019

KELOMPOK 2

dr. R. Merlinda Veronika, Sp.PD

 Identitas Pasien

 Nama : Tn. G
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Umur : 65 tahun
 Alamat : Rumbai
 Status : Menikah
 Tanggal MRS : 12 Desember 2019
Anamnesis

Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan
atas memberat
sejak 1 hari SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
 1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas
yang semakin memberat, nyeri dirasakan seperti ditusuk, hilang
timbul, berkurang saat istirahat, nyeri tidak menjalar pasien juga
mengeluhkan benjolan pada daerah nyeri, terasa keras. mual
(+), muntah (+), muntah berisi makanan dan air, darah (-),
muntah sebanyak ½ gelas aqua sebanyak 4 kali dalam 1 hari
BAB berwarna hitam (-) BAK tidak ada keluhan. Demam (-),
pusing (-), lemas (+), penurunan nafsu makan (+). Batuk (+),
batuk berdahak berwarna putih sesak nafas ketika batuk.
 1 minggu SMRS post rawat di RSUD AA dengan keluhan yang
sama dan di diagnosis dengan tumor paru susp metastasis
intrabadominal dan dianjurkan CT Scan Abdomen.
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit kuning (-)

 Riwayat penyakit darah tinggi (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama

dengan pasien
 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi,
Kebiasaan

 Pasien bekerja sebagai pekerja lepas harian

 Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol
 Pemeriksaan Fisik Umum

 Keadaan Umum : Sakit sedang

 Kesadaran : Composmentis Kooperatif
 GCS : 15 (E:4,V:5, M:6)
 TD : 126/91 mmHg
 Nadi : 101 x/menit
 Suhu : 36,7°C
 Pernafasan : 24 x/menit
 BB : 40 kg
 TB : 156 cm
 IMT : 16,43 (underweight)
 Pemeriksaan Fisik

 Kepala dan leher

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

 Hidung : keluar cairan (-).
 Telinga : keluar cairan (-), darah (-)
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-) lidah kotor (-) gusi
berdarah (-)
 Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-),
JVP 5 – 2 CmH2O
Pemeriksaan Fisik

 Thoraks Depan
 Paru kanan dan kiri:
 Inspeksi : normochest, bentuk dinding dada simetris
kanan dan kiri, pergerakan dinding dada simetris kanan dan
kiri, retraksi (-), penggunaan otot bantu pernafasan (-),.
Palpasi : Vocal fremitus melemah pada hemitoraks
sinistra
 Perkusi : redup pada hemitoraks sinistra.
 Auskultasi : Suara nafas:Vesikuler (+/+)
Suara tambahan: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan jantung
 Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midaxilaris anterior
SIK VI
 Perkusi : Batas kanan jantung: linea parasternalis dektra
SIK V
Batas kiri jantung : linea midaxilaris anterior
SIK VI
• Auskultasi : S1 dan S2 reguler, M1>M2, A1<A2, P1<P2,
A2>P2
suara tambahan : murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : Perut datar, venektasi (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 x permenit
 Palpasi : Supel, nyeri tekan pada hipokondrium
dextra(+), hepar teraba 5 jari dibawah arcus costae,
permukaan licin, konsistensi keras
 Perkusi : Redup pada hipokndrium dextra
Ekstremitas
 Ektremitas atas dan bawah:
Atas: Akral hangat CRT < 2 detik, edema (-)
Bawah: Akral hangat CRT < 2 detik, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Rutin
• Hb : 9,8 g/dL (L)
• Trombosit : 364.000
• Leukosit : 8.740
• Eritrosit : 3.900.000 (L)
• Hematokrit : 29,9% (L)
• MCV : 76.7(L)
• MCH: 22.1 (L)
• MCHC : 32.8 (L)
Kimia darah
• Ureum : 13.0 mg/dL (L)
• Kreatinin : 0.73 mg/dL
Elektrolit
• Na+ : 128 mmol/L (L)
• K+ : 3.1 mmol/L (L)
• Cl : 91 mmol/L (L)
GDS : 85 mg/dL
Pemeriksaan Penunjang
 Rontgen Thorax:
 Indetitas sesuai, Foto AP,
Marker R
 Fraktur (-)
 Soft tissue <2cm
 Trakea midline
 Jantung : CTR <50%
 Corakan bronkovaskuler
berkurang
 Pada hemithorax sinistra :
 Tampak perselubungan
homogen
 Kesan : Tumor Paru
Sinistra
Pemeriksaan Penunjang
 CT Scan abdomen:
• Massa inhomogen lobulated disertai area nekrosis
disepanjang paraaorta abdominalis sangat mungkin
malignancy dd limfoma
• Nodul disertai kalsifikasi dilobus kanan hepar
• Cholelitiasis
• Hidronefrosis dextra grade 2
 Resume
1. ANAMNESIS
Nyeri perut kanan atas
Mual muntah
Malaise
Penurunan nafsu makan
Riwayat tumor paru kiri

2. Pemeriksaan Fisik
Palpasi toraks paru: Vocal fremitus melemah pada hemitoraks
sinistra
Perkusi toraks paru: redup pada hemitoraks sinistra
Perkusi pada abdomen: redup pada kuadran kanan atas
Palpasi pada abdomen: nyeri tekan pada kuadran kanan atas,
teraba hepar 5 jari dibawah arcus costae, permukaan licin,
konsistensi keas
Resume

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb: 9,8 g/dl
MCV: 76,7
MCH: 22,1
Na+: 128 mmol/L
K+: 3,1 mmol/L

Foto toraks: tampak perselubungan

homogen pada hemitoraks sinistra
CT Scan abdomen: massa
inhomogen lobulated disertai area
nekrosis disepanjang para aorta
abdominalis
Daftar masalah
1. Susp hepatoma metastasis paru kiri
2. Susp limfoma
3. Anemia ringan mikrositik hipokrom
4. Hiponatremia
5. Hipokalemia
Terapi non farmakologi
• Tatalaksana IGD
• Non farmakologi
- IVFD RL 20 tpm
- Tirah baring
- Farmakologi
- Inj. Ketorolac 1 x 30 mg
- Inj. OMZ 1 x 40 mg
Rencana terapi:
- Cek VAS per 2jam, apabila masih nyeri, beri extra bolus tramadol
- Cek LDH diruangan
- Bronkoskopi
Daftar masalah
Susp hepatoma metastasis paru
kiri

Dasar diagnosis :
Anamnesis:
1. Nyeri, teraba benjolan, dan terasa
keras pada perut kanan atas .
PF:
 Palpasi : nyeri tekan pada
hipokondrium dextra(+), hepar
teraba 5 jari dibawah arcus costae,
permukaan licin, konsistensi keras
 Perkusi : Redup pada
hipokndrium dextra
CT Scan abdomen
 CT Scan abdomen:
Massa inhomogen lobulated disertai area nekrosis disepanjang paraaort
abdominalis
Terapi non farmakologi
• Tatalaksana IGD
Non-farmakologi
• Tirah baring
Farmakologi
 Inj. Ketorolac 1 x 30 mg
Terima Kasih