Nama : Dara Mayang Sari

NPM : 1102013069

STATUS UJIAN

1. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pasir Jambe Carenang
Pekerjaan : Wirausahawan
Tanggal pemeriksaan : 31 Oktober 2017

2. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pinggang kiri sejak kurang lebih 2 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak kurang
lebih 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan secara terus menerus dan kadang disertai
mual dan juga muntah. Nyeri paling dirasakan jika pasien kurang minum atau
banyak beraktivitas dan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Pasien juga
mengaku sering kurang minum dan sering menahan kencing. Sekitar 3 bulan yang
lalu pasien sempat mengeluh tidak tampyas ketika buang air kecil disertai demam.
Keluhan seperti sulit buang air kecil, mengedan saat berkemih, dan
gangguan berkemih lainnya disangkal. Demam dan sesak disangkal. Penurunan
berat badan yang drastis dan riwayat trauma disangkal. Pasien juga menyangkal
adanya BAK berdarah maupun BAK berpasir.
Riwayat Penyakit Dahulu: -
Riwayat Penyakit Keluarga: -
3. Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit
Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6
Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 69 kali/menit
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,9oC
Status Generalis
Kepala : Normocephal, 51
Mata : CA -/- , SI -/- , RCL -/- , RCTL -/-
THT : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris saat statis dan dinamis
Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : fremitus taktil dan vokal simatris
kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+ , Rhonki +/+ ,
Wheezing +/+
Abdomen : Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : BU (+) , pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Massa (-), Nyeri tekan (-), Hepar
dan lien dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, tidak pucat, edema (-)

Status Urologis
CVA = Kanan : Massa (-), Ballotement (-), Nyeri ketok (-)
= Kiri : Massa (-), Ballotement (+), Nyeri ketok (+)
Suprapubis : Bulging (-), Nyeri tekan (-)
Genitalia Eksterna : Massa (-), Hiperemis (-), Sikatriks (-),
Nyeri tekan (-)
4. Pemeriksaan Penunjang
Darah:
Hb : 10,6 g/Dl
Leukosit : 9200/ L
Ht : 32,20 %
Trombosit : 523.000/ L
Ureum : 22,90 mg/dL
Creatinin : 1,24 mg/dL
Urin:
Leukosit : 25-30/Lpd
Kristal : Positif, Ca oksalat

Radiologi:
Ro. BNO : - Tampak lesi opaque pada proyeksi ginjal kiri

5. Diagnosis Kerja
Pyelolithiasis kiri (N20.0)

6. Anjuran Pemeriksaan
BNO - IVP
USG Transabdominal Ginjal

7. Penatalaksanaan
Open pyelolithotomi kiri (Z43.6)

8. Prognosis
Quo ad Vitam : Ad bonam bila dilakukan operasi
Quo ad Fungsionam : Dubia ad bonam bila diakukan operasi