LAPORAN KASUS

VERTIGO

PEMBIMBING:

Dr. Hj. Perwitasari Bustami, Sp.S

Dr. Eny Waeningsih, Sp.S, M.Kes

Disusun oleh:

Dara Mayang Sari

1102013069

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI

RSUD DR DRADJAT PRAWIRANEGARA

AGUSTUS - SEPTEMBER 2018

1
 PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. F
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kenari, Kasemen
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk Rumah Sakit : 10/07/2018

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan cara autoanamnesis pada tanggal 21/08/2018 sekitar

pukul 13.30 WIB

 Keluhan Utama : Pusing berputar

 Keluhan Tambahan : Mual, Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara

Serang diantar keluarganya dengan keluhan pusing berputar sejak 6 jam SMRS.
Pusing dirasakan saat pasien akan bangun dari posisi berbaring. Pusing dirasakan
pada seluruh kepala dan terasa seperti diri pasien berputar terhadap lingkungannya.
Saat serangan terjadi pasien mual, tidak disertai dengan muntah. Keluhan membaik
saat pasien berbaring, Keluhan disertai nyeri kepala sejak 1 hari SMRS. Nyeri
kepala dirasakan berdenyut dan hilang timbul. Pasien menyangkal adanya
penglihatan buram/kabur sebelumnya, penglihatan ganda, pendengaran berkurang,
keluar cairan dari telinga, demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan, maupun riwayat
trauma. Saat serangan terjadi, pasien segera memanggil cucunya dan pasien
langsung dibawa ke RSUD dr. Dradjat Prawiranegara.

2
 1 tahun yang lalu, pasien sempat dirawat di RSUD dr. Dradjat
Prawiranegara dengan diagnosis stroke non hemoragik. Pasien juga mengaku
memiliki riwayat hipertensi, diabetes, dan penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (+), Diabetes mellitus (+), HHD (+), SNH (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda – Tanda Vital :Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 96 x /menit
Napas : 20 x /menit
Suhu : 36,6 oC

Status Generalis

Kepala : Normochepal

Mata : Edema Palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera

ikterik (-/-) Refleks cahaya +/+, Pupil isokor

THT : Pembesaran KGB pre/retroauricular (-/-)

Leher : Pemberasan KGB (-), pembesaran tiroid (-), Tidak ada

peningkatan JVP

Thorax :
Paru:
- Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri;
- Palpasi : Fremitus taktil (+/+); fremitus vocal (+/+)
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang perifer paru kanan
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi basah
kasar(-/-), wheezing (-/-);S1 S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)

3
 Abdomen : - Inspeksi : Datar

- Auskultasi : Bising usus (+) di seluruh kuadran abdomen

- Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen,
batas atas hepar setinggi ICS VI linea
midclavicularis kanan, batas bawah
hepar 7 cm ke arah kaudal dari batas atas
hepar, shifting dullness (-)

- Palpasi : Supel

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 sec.

Status Neurologi
GCS : E4M6V5 = 15
Pupil

Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +

Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri
Kaku Kuduk - -
Brudzinski I - -
Laseque >70° >70°
Kernig >135° >135°
Burdzinski II - -

1
Pemeriksaan Saraf Kranial

Kanan Kiri
N.I Normal Normal
N. II
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang Pandang Baik Baik
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III, IV dan VI
M. Rectus Medius Baik Baik
M. Rectus Inferior Baik Baik
M. Rectus Superior Baik Baik
M. Rectus Lateralis Baik Baik
M. Obliqus Inferior Baik Baik
M. Obliqus Superior Baik Baik
M. Levator Palpebra Baik Baik
N. V
Sensorik
Refleks Kornea + Refleks Kornea +
V1
Sensasi raba V1, V2 Sensasi raba V1, V2
V2
& V3 Baik & V3 baik
V3
Motorik Baik Baik
N. VII
Sensorik Baik Baik
Motorik Baik Baik
N. VIII
Vestibularis
Romberg (+) saat mata tertutup
Nistagmus (-)
Cochlearis
Garpu tala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara bisikan Baik Baik

2
 Detik arloji Baik Baik
N. IX & N. X
Arkus Faring Baik Baik
Gag Refleks + +
Pengecapan (1/3 posterior lidah) Baik Baik
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Baik Baik
M. Trapezius Baik Baik
N. XII
Tremor lidah -
Atrofi lidah -
Deviasi lidah Deviasi lidah ke kanan

Motorik

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 4 5
Ekstremitas bawah 4 5
Tonus
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Trofi
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Refleks
Fisiologis
Biseps + +
Triseps + +
Patella + +
Achilles + +
Patologis

3
 Hoffmann- Tromner - -
Babinski & Babinski Group - -

Penilaian kekuatan motorik:

 0 = Tidak dapat melawan gaya gravitasi, tidak ada gerakan sendi maupun
otot
 1 = Tidak dapat melawan gaya gravitasi, tidak ada gerakan sendi, tetapi
masih ada gerakan otot
 2 = Tidak dapat melawan gaya gravitasi, masih ada gerakan sendi dan otot
(ekstremitas hanya bisa digeser)
 3 = Dapat melawan gaya gravitasi, tetapi sulit mempertahankan gravitasi,
dan dapat melawan tahanan ringan
 4 = Dapat melawan gaya gravitasi, mempertahankan gravitasi, dan dapat
melawan tahanan sedang
 5 = Normal

Sensorik

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas bawah + +
Nyeri
Ekstremitas atas + +
Ekstremitas bawah + +
Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Getar

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4
 Otonom
- Alvi : Baik
- Uri : Baik
- Hidrosis : Baik

Gait dan koordinasi

Tes romberg = (+) saat mata tertutup
Tes disdiadokokinesis = normal
Tes telunjuk-hidung = normal
Tes telunjuk-telunjuk = normal

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, elektrolit darah, glukosa darah, profil

lipid, faal ginjal
 CT-Scan kepala non kontras

 EKG

 Foto thoraks

 Audiometri

V. Diagnosis Kerja
 Diagnosis Klinis : Vertigo
 Diagnosis Topis : Sistem vestibularis sentral
 Diagnosis Etiologi : Stroke non Hemoragik

VI. Penatalaksanaan
Medikamentosa:
 Betahistine 3x1
 Flunarizine 5 mg 2x1

5
 Non-medikamentosa: Fisioterapi

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad bonam