PRESENTASI KASUS

LOW BACK PAIN

Disusun oleh :
Eka Pujianti 1610221002

Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, Msc

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Umur : 58 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Krajan 03/01 Lemahireng Bawen
 Pekerjaan : Swasta
 Pendidikan : SD
 Status : Janda
 No CM : 0810XX – 20XX
 Tanggal Masuk RS : 23 Agustus 2017 pukul 11:16 pasien rawat inap
bangsal Melati RSUD Ambarawa
 KELUHAN UTAMA
Nyeri pada kedua pinggang yang semakin memberat
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien mengeluhkan nyeri seperti tertusuk tusuk

pada pinggang sejak delapan minggu yang lalu,
nyeri dirasakan setelah pasien jatuh di kamar
mandi dengan posisi terduduk. Sejak 7 minggu
nyeri dirasakan semakin lama semakin berat dan
menjalar sampai kedua tungkai bawah dengan
skala nyeri 7. Nyeri bertambah saat bergerak, 
berjalan sampai membungkuk untuk menahan
nyeri. Nyeri dirasakan berkurang saat istirahat.
 Sejak satu hari terakhir pasien tidak bisa duduk dan
berjalan sehingga pasien hanya berbaring, BAB dan BAK
dilakukan diatas tempat tidur dengan pispot. Menurut
pengkauan pasien, keluhan ini belum diobati sama sekali.
Karena nyeri yang semakin menganggu aktivitas sehari-
harinya maka pasien memutuskan untuk memeriksakan
sakitnya di RSUD ambarawa.
 Saat di RSUD Ambarawa pasien tidak mengeluhkan nyeri
kepala, pusing berputar (-), demam (-), mual muntah (-),
batuk (-), pelihatan ganda (-), bicara pelo (-), kesemutan
pada ekstremitas (-), kelemahan anggota gerak (-),
kehilangan kesadaran (-), saat dianamnesis pasien sadar
dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan
baik. BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat jatuh pada daerah pinggang diakui
 Riwayat nyeri kepala disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi diakui
 Riwayat sakit kencing manis diakui
 Riwayat stroke diakui
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat keganasan atau tumor disangkal
 Riwayat pekerjaan dengan angkat beban yang
berat disangkal
 Riwayat olahraga atau aktivitas yang berat
disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluhan serupa disangkal

 RIWAYAT PENGOBATAN
2 tahun yang lalu pernah dirawat di RSUD
Ambarawa karena darah tinggi dan kencing
manis
Pasien mengkonsumsi obat-obatan seperti
nifedipin, captopril dan clobazam
Rutin kontrol ke penyakit dalam
Anamnesis Sistem
• Pingsan (-), GCS (E4V5M6),
Kesadaran : composmentis

• Pusing (+), Amnesia (+), Nyeri Kepala (+), pingsan (-),

Kepala : kelemahan anggota gerak (-)

• Lapang pandang OS (-), pupil (+/-) anisokor (3mm/5mm)

Mata :
• Sesak napas (-)
Sistem Respirasi :
Sistem Gastrointestinal • Mual (-), muntah (-)

:
Sistem Muskuloskeletal • Kelemahan anggota gerak (-)

:
• Hematom frontal sinistra (+), hematom pada daerah periorbital
Sistem Integumen : kanan dan kiri, vulnus ekskoriasi pada daerah temporal kiri.

• BAK normal
Sistem Urogenital :
Diskusi 1
 Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi
terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan
tersebut (International Association for the Study of Pain,
1994).
 Pada kasus ini nyeri pinggang bawah dirasakan seperti
ditusuk-tusuk yang menjalar ke bagian ujung kaki sesuai
dengan dermatom sarafnya dengan skala nyeri 7. Nyeri
sudah dirasakan 1 minggu yang lalu sehingga pada
kasus ini dikategorikan sebagai nyeri pinggang bawah
akut. Dimana nyeri pinggang bawah dikatakan akut
apabila kurang dari atau sama dengan 3 bulan lamanya.
LOW BACK PAIN
 Low back pain (LBP) adalah nyeri yang dirasakan
di daerah punggung bawah, dapat berupa nyeri
lokal maupun radikular atau keduanya. Nyeri ini
terasa diantara tepi iga terbawah dan lipat bokong
bawah, yaitu daerah lumbal atau lumbosakral, dan
sering disertai dengan penjalaran nyeri kaki. Nyeri
yang berasal dari daerah punggung bawah dapat
merujuk kedaerah lain atau sebaliknya nyeri dari
daerah lain dapat dirasakan di daerah punggung
bawah yang disebut sebagai nyeri alih (referred
pain) (henny et al, 2008).
Low Back Pain karena Trauma
 Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama
LBP (Bimariotejo, 2009). Pada orang-orang yang tidak biasa
melakukan pekerjaan otot atau  melakukan  aktivitas  dengan 
beban  yang  berat  dapat  menderita  nyeri pinggang bawah
yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang
baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba
pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma
punggung sehingga menimbulkan nyeri.
 Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya
dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang
berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan
gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008). Menurut Soeharso
(1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang
disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa
keadaan, seperti:
 Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
 Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-
iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya
penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan
saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague
symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint
terbatas.
 Perubahan pada sendi Lumba Sacral
 Trauma dapat menyebabkan perubahan antara
vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat
menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan
ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas
vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat
menyebabkan keterbatasan gerak
 Diagnosis Sementara
 Diagnosis Klinis : Low back pain akut (1 bulan
SMRS)
 Diagnosis Topis : Radiks nervus spinalis
lumbosacral
 Diagnosis Etiologi : Radikulopati traumatika
Spondilosis
Hernia nukleus pulposus
 Pemeriksaan fisik

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang – Kepala : dbn

 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
– Mata :dbn
 Status Gizi : kesan cukup – Telinga : dbn
– Hidung : dbn
Vital sign – Mulut : dbn
•TD :160/80mmHg
– Leher : dbn
Nadi : 80x/menit, irama regular, isi dan
tegangan cukup – Thorax : dbn
RR : 20x/menit – Pulmo,Abdomen,
Suhu : 36 0 C secara aksiler Ekstremitas : dbn
Status Neurologis
Sikap tubuh: simetris
Gerakan abnormal : (-)

Pemeriksaan khusus
Posisi terlentang :
Patrick/Kontra patrick : (+/+)
Lasegue           : (+/+)
Braggard          : (+/+)
Valsava            : (+)
 Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. II. Optikus Daya penglihatan Baik Baik

Pengenalan warna Sdn Baik

Lapang pandang Sdn Baik

N. III. Okulomotor Ptosis - -

Gerakan mata ke medial Baik Baik

Gerakan mata ke atas Baik Baik

Gerakan mata ke bawah Baik Baik

Ukuran pupil 3 mm 53mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya + +
N. III. Okulomotor Ptosis - -

Gerakan mata ke medial Baik Baik

Gerakan mata ke atas Baik Baik

Gerakan mata ke bawah Baik Baik

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

 
N. IV. Troklearis Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh Baik Baik

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka + +

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral + +

N. VII. Fasialis Kedipan mata N N

Lipatan nasolabial Simetris Simetris

Sudut mulut Simetris Simetris

Mengerutkan dahi N N

Menutup mata N N

Meringis N N

Menggembungkan pipi N N

Daya kecap lidah 2/3 ant N N

N. VIII. Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik + +

Mendengar bunyi arloji TD TD

Tes Rinne TD TD

Tes Schwabach TD TD

Tes Weber TD TD

N.IX. Glosofaringeus Arkus faring TD TD

Daya kecap lidah 1/3 post +

Refleks muntah TD

Sengau -

Tersedak -
N. X. Vagus

Arkus faring Simetris

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala Normal Normal

Sikap bahu Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII. Hipoglossus Sikap lidah Deviasi (-)

Artikulasi Normal

Fasikulasi lidah -

Menjulurkan lidah Normal

Trofi otot lidah Eutrofi

Pemeriksaan Motorik
Reflek Fisiologis (+)

Refleks Patologis (-)

Lab. Darah Lengkap, kimia dan serologi
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 12.8 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl
Leukosit 9.8 ribu 3.8 – 10.6 ribu
Eritrosit 4.28 juta 4.4 – 5.9 juta
Hematokrit 37.3 % 40 – 52
Trombosit 462ribu 150 – 400 ribu
Kimia Klinik
SGOT 13 U/L 0 – 50 U/L
SGPT 15 U/L 0 – 50 IU/L
Ureum 44.0 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1.31 mg/dl 0.62 – 1.1 mg/dl
Serologi
HbA1C 9.01  Normal : 4-6%
Dm terkontrol baik <7%
Dm terkontrol kurang
baik 7-8%
Dm tidak terkontrol >8%
Rontgen lumbo sacrum AP-Lateral
(24 agustus 2017)

 Hasil X – Foto LS
AP/LATERAL :
 Kompresi VL 1, 4, 5
 Penyempitan diskus
intervertebralis VL 1, VL 2, VL
3, VL 4
 Tak tampak listesis
Diagnosis Akhir
 Diagnosis Klinis : Low back pain akut
 Diagnosis Topis : Radiks nervus spinal lumbosakral

 Diagnosis Etiologi : Radikulopati traumatika

 Diagnosis tambahan : Fraktur kompresi ec
Osteoporosis
Prognosis
 Death : Dubia ad bonam
 Disease : Dubia ad bonam
 Dissability : Dubia ad bonam
 Discomfort : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH