STATUS UJIAN

LOW BACK PAIN ec SACROILIITIS

Oleh:

Miftahuliah Rohima Sururi, S.Ked

NPM. 102120062

Penguji:

dr. Sabar Nababan, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAN
RSUD DR. SOEDARSO
PONTIANAK
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Telah disetujui Status Ujian dengan judul:

Low Back Pain ec Sacroiliitis

Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Pontianak, April 2021

Penguji Penulis

dr. Sabar Nababan, Sp.S Miftahuliah Rohima Sururi, S.Ked

2
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta dan mahasiswa

Alamat : jl. Dr Wahidin, Komp Batarah Indah

Suku Bangsa : Melayu

Agama : Islam

No. Rekam Medis : 00143399

Tanggal Pemeriksaan : 19 April 2021

ANAMNESIS
Keluhan
Keluhan utama : Nyeri Pinggang Bawah
Onset : 3 hari yang lalu
Kualitas : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Kuantitas : Derajat nyeri VAS 8
Faktor yang memperberat : Pada saat pasien batuk, duduk, membungkuk
Faktor yang memperingan : Posisi berbaring
Keluhan penyerta : Kesemutan (-), rasa baal (-), gangguan berkemih
(-), gangguan BAB (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang bawah sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus dan tidak
menjalar sampai ke kaki. Nyeri pertama kali dirasakan ketika pasien bangun tidur
dan gejela dirasakan memberat 2 hari yang lalu sehingga pasien sulit melakukan

3
aktivitas apapun. Nyeri bertambah bila penderita membungkuk, duduk lama,
batuk dan bersin dan pindah posisi dari tidur ke duduk atau duduk ke berdiri.
Nyeri berkurang jika penderita berbaring dan beristrahat.
Keluhan penyerta seperti : Kesemutan (-), rasa baal (-), gangguan berkemih (-),
gangguan BAB (-), demam (-). Batuk-batuk lama dan penurunan berat badan
disangkal penderita. Riwayat trauma tulang belakang juga disangkal penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit serupa sebelumnya, tidak ada riwayat jatuh,
trauma, ataupun terbentur benda tumpul. Tidak ada hipertensi, DM, dan penyakit
jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama dengan keluarga. Ibu pasien
terdapat riwayat penyakit seperti hipertensi dan dikeluarga tidak ada yang
menderita diabetes melitus dan penyakit jantung pada keluaga pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan Umum : baik Suhu : 36,4C
Kesadaran : compos mentis Saturasi Oksigen : 96 %
Tekanan Darah : 132/85 mmHg Berat Badan : 75 kg
Frekuensi Nadi : 98 x/menit Tinggi Badan : 174 cm
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit

Pemeriksaan Sistem
Kepala normosefal, wajah simetris, rambut hitam
Mata konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-),
pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/
+)

4
 Telinga sekret (-), aurikula hiperemis (-)
Mulut bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-)
Hidung sekret (-), deformitas (-), napas cuping hidung (-)
Tenggorokan faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher distensi vena leher (-)
Paru simetris kanan dan kiri statis maupun dinamis, retraksi
(-), fremitus taktil paru kanan dan kiri sama, massa (-),
nyeri tekan (-), perkusi sonor pada lapang paru kiri,
bunyi napas dasar vesikuler pada kedua lapang paru,
ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung iktus kordis tidak tampak, palpasi iktus kordis di ICS VI
linea aksilaris anterior sinistra, batas atas jantung terletak
di ICS II linea sternalis sinistra, batas kiri jantung terletak
di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra, batas kanan
jantung terletak di ICS IV linea parasternalis dextra,
bunyi jantung S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen datar, sikatrik (-), bising usus normal, massa (-), nyeri

tekan (-), perkusi timpani

Ekstremitas akral hangat, edema perifer (-), CRT< 2 detik, clubbing

finger (-)
Kulit Warna sawo matang
Kelenjar Getah Pembesaran KGB (-)

Bening

Pemeriksaan Neurologis
Nervus Kranialis
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I Olfaktorius Daya penciuman Baik Baik
N. II Optikus Daya penglihatan Baik Baik
Pengenalan warna Baik Baik

5
 Lapang pandang Baik Baik
N. III Okulomotor Ptosis – –
Gerakan mata ke Baik Baik

Medial
Gerakan mata ke atas Baik Baik
Gerakan mata ke Baik Baik

Bawah
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya + +

Langsung
Refleks cahaya + +

Konsensual
N. IV Troklearis Strabismus divergen – –
Gerakan mata ke Baik Baik

medial bawah
Strabismus konvergen – –
N. V Trigeminus Deviasi rahang – –
Kekuatan otot rahang Baik Baik
Refleks Rahang Baik Baik
Refleks Kornea Baik Baik
N. VI Abdusen Gerakan mata ke Baik Baik

Lateral
Strabismus konvergen – –

N. VII Fasialis Kedipan mata Baik Baik

Lipatan nasolabial Baik Baik
Sudut mulut Baik Baik
Mengerutkan dahi Baik Baik
Menutup mata Baik Baik

6
 Meringis Baik Baik
Menggembungkan Baik Baik

Pipi
Daya kecap lidah 2/3 Baik

Anterior
N. VIII Nistagmus – –
Daya Pendengaran Baik Baik
Vestibulokoklearis
N. IX Daya kecap lidah 1/3 Baik

Glossopharyngeus Posterior
Refleks muntah Tidak
N. X Vagus
dilakukan
Suara serak/lemah –
N. XI Accessorius Otot bahu, leher Baik Baik
N. XII Hipoglossus Sikap lidah Normal
Artikulasi Jelas
Tremor lidah –
Menjulurkan lidah Normal
Trofi otot lidah Eutrofi
Fasikulasi lidah –

Fungsi Sensorik
Pemeriksaan Kanan Kiri
Protopatik Baik Baik
Rasa nyeri Baik Baik
Rasa raba Baik Baik
Rasa suhu Baik Baik
Rasa gerak dan sikap Baik Baik
Rasa getar Baik Baik
Diskriminatif Baik Baik

Sensibilitas

7
 Sensibilitas pada ektermitas normal

Fungsi Motorik
a. Motorik
Gerakan    
+
+
 +
+
Kekuatan otot
 5
5
 5
5
Tonus otot
N  N

N  N

Klonus otot
-  -

Rangsangan Meningeal
Pemeriksaan Hasil
Kaku kuduk -
Kernig sign -
Lasegue sign -
Brudzinski I -
Brudzinski II -
Refleks Fisiologis
Pemeriksaan Kanan Kiri
Refleks Biceps Normal Normal
Refleks Triceps Normal Normal

8
 Refleks Ulna dan Radialis Normal Normal
Refleks Patella Normal Normal
Refleks Achilles Normal Normal

Refleks Patologis
Pemeriksaan Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Hoffman Tromner - -

Fungsi Luhur dan Vegetatif

Fungsi Luhur : Baik
Fungsi Vegetatif : BAK dan BAB normal

Tes Provokasi nyeri

 Patrick             : (-/+)
 Kontra patrick : (-/-)
 Lasegue           : (-/-)
Nyeri ketok costovertebra (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang Yang Diusulkan
1. X-Ray
2. Ct-Scan
3. MR
DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinis : - low back pain
- vas 8,
- tes Patrick (-/+).
2. Diagnosis topis : Vertebra Lumbalsakral

9
3. Diagnosis etiologis : Susp. Sacroiliitis

TATALAKSANA
- Natrium diclofenak 2x25 mg (po)
- PCT 3x500mg (po)
- Mecobalamin 3x500mcg (po)
- Eperison HCl 3x50 mg (po)
- Lansoprazole 2x 30 mg (po)

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

10