REFLEKSI KASUS

VERTIGO

Dosen Pembimbing :

dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S.

Disusun oleh :

Vincentius Nathanael Sulaiman 15/383111/KU/18311

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2020
 DESKRIPSI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Yogyakarta
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
No. RM : 10-83-xx
Masuk RS : 09/09/2020

KELUHAN UTAMA
Pusing berputar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 7HSMRS malam: Os. mengeluhkan pusing nggliyer/berputar(+) seperti akan jatuh atau
pingsan, pusing terutama dicetuskan karena perubahan posisi(+) dari posisi duduk/tidur
kemudian bangun, lalu Os. jatuh(+) ke sisi kiri. Setelah pusing, Os. juga mengeluhkan rasa
mual dan ingin muntah(+). Rasa pusing berkurang ketika Os. Memejamkan mata dan
berbaring.

6HSMRS: Os. datang ke dokter di puskesmas, dan diberikan obat vitamin, saat di puskesmas
tekanan darah sistolik pasien meningkat(+) hingga 140 mmHg.

3HSMRS: Os. periksa ke dokter lain, lalu diberi obat puyer/racikan, vitamin, dan obat
antiemetic karena keluhan tidak membaik.

1HSMRS: Os. mengeluhkan kepala sempat terbentur kursi kayu hingga membengkak(+),
yang disebabkan oleh pusing berputar tersebut

HMRS: OS datang ke IGD RSA UGM pada 09 Sept. 2020 pagi. HSMRS OS mengeluhkan
pusing berputar terus menerus seperti akan jatuh(+), mual(+), muntah (-), tinnitus(-), hearing
loss(-), demam(-), kejang(-), nyeri kepala(-), pandangan ganda (-). Os juga mengeluhkan
adanya gangguan pengelihatan(+) berupa objek hitam yang lewat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat keluhan serupa, penyakit hipertensi, DM, stroke, penyakit jantung disangkal.
 Riwayat alergi, konsumsi alcohol, dan merokok disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluhan serupa dengan pasien. Terdapat riwayat hipertensi dan riwayat DM pada
keluarga. Namun utuk riwayat tumor, stroke, maupun penyakit jantung disangkal.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien masih bekejer. Pasien tinggal bersama suami pasien. Hubungan pasien dengan
keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan merupakan
pasien BPJS Kelas I.

ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal
Sistem kardiovaskular
Sistem respirasi
Sistem gastroinstestinal
Sistem muskuloskeletal
Sistem integument
Sistem urogenital
: pusing berputar
: riwayat hipertensi
: tidak ada keluhan
: mual dan rasa ingin muntah
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS
Wanita atas nama Ny. S berusia 50 tahun, dibawa ke IGD RSA UGM karena
mengeluhkan pusing berputar sejak 7HSMRS, yang terutama dicetuskan oleh perubahan
posisi, serta keluhan lain berupa mual dan rasa ingin muntah.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : pusing berputar (disorder of vestibular function)
Diagnosis Topikal : sistem vestibular
Diagnosis Etiologi : susp. gangguan sistem vestibuler dd canalis semisircularis.
Diagnosis Banding : vertigo central, vestibular neuritis, disequilibrium, Presyncope,
Lightheadedness
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
Status gizi: Baik
Tanda vital :
 TD : 115/76 mmHg
 Nadi : 76x/menit (reguler)
 Respirasi : 20x/menit (reguler, tipe thorakoabdominal)
 Suhu : 36,2◦C
 SpO2 : 98 %
Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex
dalam batas normal
Leher : JVP tidak meningkat, Limfonodi tidak teraba membesar
Toraks :
● Paru :
 Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri,
pengembangan dada simetris
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)
● Jantung :
● Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus cordis
● Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis
● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
● Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
 Palpasi : nyeri tekan (+), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar

Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat, nadi kuat, wpk <2 detik
Status Mental
a. Tingkah laku dan keadaan umum
● Tingkah laku : Normal
● Pakaian : Rapi
● Cara berpakaian : Sesuai usia
b. Alur pembicaraan
● Percakapan : Normal
● Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak
● Pembicaraan tidak berkesinambungan : tidak
c. Mood dan afek
● Mengalami euforia : Tidak
● Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai
● Emosi labil, meluap-luap : Tidak
d. Isi pikiran
 Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak
 Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak
 Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak
e. Kapasitas intelektual : Normal
f. Sensorium
● Kesadaran : Compos mentis
● Atensi : Normal
● Orientasi :
- Waktu : Normal
- Tempat : Normal
- Orang : Normal
● Memori :
- Jangka pendek : Normal
- Jangka panjang : Baik
● Kalkulasi : Normal
● Simpanan informasi : Normal
● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal
Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Kepala : Pupil isokor ∅ 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+),

reflek kornea (+)/(+)
Leher : Kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski kontralateral
sign (-), kernig sign (-)
Reflek primitif : tidak dilakukan
Nistagmus : horizontal (-)/(-), vertical (-)/(-), rotational (-)/(-)
Disdiadokokinesia : negatif
Finger to nose : tidak ada lateralisasi
Past pointing : tidak ada lateralisasi
Romberg mata terbuka (-), mata tertutup (+)
Romberg dipertajam mata terbuka (-), mata tertutup (+), jatuh ke kiri
Tandem gait mata terbuka (-), mata tertutup (+), jatuh ke kiri
Dix-hallpike : negatif

Nervus cranialis :

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Normal Normal
Daya penglihatan Normal Normal
N. II. Optikus Pengenalan warna Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
N. III. Okulomotor Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
Strabismus divergen - -
N. IV. Troklearis Gerakan mata ke lat-bwh + +
Strabismus konvergen - -
 Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
N. V. Trigeminus Sensibilitas muka Normal Normal
Refleks kornea + +
Trismus - -
N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen - -
Kedipan mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Sudut mulut Normal Normal
Mengerutkan dahi + +
N. VII. Fasialis
Menutup mata + +
Meringis + +
Menggembungkan pipi + +
N. VIII.
Mendengar suara bisik + +
Vestibulokoklearis
N.IX. Glossofaringeus Keterangan

Arkus Faring Normal, simetris

N. X. Vagus Keterangan
Arkus faring Normal, simetris
Bersuara Normal
Menelan Normal
N. XI. Aksesorius Keterangan
Memalingkan Kepala +
Sikap Bahu Normal
Mengangkat Bahu +
Trofi Otot Bahu Eutrofi
N. XII. Hipoglosus Keterangan
Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal
Tremor lidah Tidak ada tremor
Menjulurkan lidah Normal
 Kekuatan lidah Normal
Trofi otot lidah Eutrofi
Fasikulasi lidah Normal

Ekstremitas :
GERAK KEKUATAN REFLEKS REFLEKS KLONUS TROFI TONUS
AN FISIOLO PATOLO
GIS GIS
B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N
B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 (-) (-) Eu Eu N N

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetasi : BAK baik, BAB baik

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Hasil positif (+) pada pemeriksaan Romberg, Romberg dipertajam, dan Tandem Gait saat
kedua mata pasien tertutup. Hasil positif berupa pasien jatuh ke arah kiri.

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Vertigo perifer
Diagnosis Topis : Sistem vestibular sinistra
Diagnosis Etiologi : susp. Gangguan sistem vestibuler (canalis semicircularis)
Diagnosis Lain : Vestibular neuritis, central vertigo.

TATA LAKSANA
Non farmakologis :
o Edukasi pemberian obat
o Edukasi untuk melakukan maneuver-maneuver posisi untuk tatalaksana vertigo perifer
Farmakologis :
o Inj. Dyphenhydramine 1amp (20mg)/8jam
o Inj. Ondancetron 8mg 3x1 k/p
o Tab. Betahistin Mesilat 12mg 3x1 PO

PROGNOSIS
Death : Ad bonam
Disease : Aad bonam
Disability : Ad bonam
Discomfort : Dubia ad bonam
Disatisfaction : Ad bonam
Destitution : Ad bonam

DISKUSI

DIZZINESS
Dizziness merupakan berbagai sensasi yang dapat dirasakan pasien, sehingga dokter
harus dapat membantu pasien mendeskripsikan rasa pusing tersebut dengan spesifik dan
benar. Karakteristik pusing perlu ditanyakan (onset, konstan atau episodic, faktor pemicu,
faktor pemberat, durasi, dan faktor yang dapat memperingan gejala pusing) sehingga
diagnosis akan menjadi lebih tepat.

TIPE DIZZINESS
1. Vertigo: merupakan sensasi gerakan palsu yang dirasakan pasien, sensasi dapat berupa
sensasi berputar pada diri pasien, atau pada benda-benda di sekeliling pasien.
2. Disekuilibrium: ketidakseimbangan yang dirasakan pasien, pasien cenderung mudah
goyah saat berjalan dan terasa seperti ingin jatuh.
3. Pre-syncope: perasaan hilangnya kesadaran atau seperti ingin pingsan.
4. Lightheadedness: perasaan kepala seperti melayang, dapat terjadi perasaan seperti tidak
menyatu dengan lingkungannya.
 PEMERIKSAAN YANG BERGUNA
• Memperhatikan gait, ambulation, turning (Disequilibrium disorders biasanya dapat
terdiagnosis dari pemeriksaan ini)
• mengukur tekanan darah dan pulse pasien pada saat supinasi, duduk, dan berdiri
(Orthostatic hypotension adalah penyebab umum pada pre-syncope)
• melakukan manuver Nylen-Barany/ Dix Hallpike (untuk melihat positional nystagmus
dan vertigo)
• Romberg test dengan mata terbuka dan tertutup (Disequilibrium disorders biasanya
dapat terdiagnosis dari pemeriksaan ini)

DEFINISI VERTIGO
Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan
sekitarnya. Persepsi gerakan bisa berupa:
a. Vertigo vestibular adalah rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular.
b. Vertigo non vestibular adalah rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada
gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual.
Vertigo Vestibular:
Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo vestibular, yaitu:
a. Vertigo vestibular perifer : Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis.
b. Vertigo vestibular sentral : Timbul pada lesi di nucleus vestibularis batang otak, thalamus
sampai ke korteks serebri.

ANAMNESIS
Pada anamnesis perlu digali penjelasan mengenai: Deskripsi jelas keluhan pasien.
Pusing yang dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, rasa goyang, pusing berputar, rasa tidak
stabil atau melayang.
a. Bentuk serangan vertigo: Pusing berputar atau rasa goyang atau melayang.
b. Sifat serangan vertigo: Periodik. kontinu, ringan atau berat.
c. Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa:
- Perubahan gerakan kepala atau posisi.
- Situasi: keramaian dan emosional
- Suara
d. Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo: Mual, muntah, keringat dingin ; Gejala
otonom berat atau ringan.
e. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendegaran seperti : tinitus atau tuli/hearing loss.
f. Obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti: streptomisin, gentamisin,
kemoterapi.
g. Tindakan tertentu: temporal bone surgery, transtympanal treatment.
h. Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung.
i. Defisit neurologis: hemihipoestesi, baal wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia,
hemiparesis, pengelihatan ganda, ataksia serebelaris.

PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan umum
• Pemeriksaan sistem kardiovaskuler yang meliputi pemeriksaan tekanan darah pada saat
baring, duduk dan berdiri dengan perbedaan lebih dari 30mmHg.
• Pemeriksaan neurologis
1. Kesadaran : kesadaran baik untuk vertigo vestibuler perifer dan vertigo non vestibuler,
namun dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral.
2. Nervus kranialis : pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami gangguan pada nervus
kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
3. Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
4. Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).
5. Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro-otologi)
• Tes nistagmus: Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen
lambat menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer, bidireksional, sentral.
• Tes Rhomberg : Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada
serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan
pada sistem vestibuler atau proprioseptif.
• Tes rhomberg dipertajam (Sharpen Rhomberg): Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh,
kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke
satu sisi, kemungkinan kelainan pada system vestibuler atau proprioseptif.
• Tes tandem gait: pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan tandem dan
jatuh ke satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien akan mengalami deviasi.
• Tes Fukuda, dianggap abnormal jika deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat atau maju
mundur lebih dari satu meter.
• Tes past pointing, pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan deviasi
ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau hipometri.
 KRITERIA DIAGNOSIS
Memenuhi kriteria anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi. Dapat dipertimbangkan
pemeriksaan sebagai berikut:
• Pemeriksaan darah rutin seperti elektrolit, kadar gula darah direkomendasikan bila ada
indikasi tertentu dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.
• CT Scan atau MRI Brain

DIAGNOSIS BANDING
• Stroke vertebrobasilar
• Penyakit demielinisasi
• Meniere disease
• Neuritis vestibularis

TATA LAKSANA
Tatalaksana Simptomatik (Farmakologis)
1. Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin)
• Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Obat dapat diberi per oral atau parenteral
(suntikan intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari.
• Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1
kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari per oral.
• Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):
a) Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.
b) Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam
beberapa dosis.
2. Kalsium Antagonis
Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan dapat mengurangi respons
terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau 1x75
mg sehari.
Tatalaksana pada Vertigo Perifer
A) BPPV kanal posterior  maneuver posisi
a. Manuver Epley (seperti pada gambar)
b. Prosedur Semont
c. Metode Brand Daroff
B) Vestibular Neuritis: Glucocorticoid-methylprednisolone
C) Meniere Disease:
a. Antivertigo (dimenhydrate)
b. profilaksis (betahistine)

Level of Evidence terkait maneuver unntuk diagnosis dan tatalaksana BPPV

Tatalaksana Non-farmakologis pada BPPV

a. Komunikasi dan informasi:
Karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan khawatir akan adanya
penyakit berat seperti stroke atau tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan penjelasan
bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang spontan setelah
beberapa waktu, namun kadang-kadang dapat berlangsung lama dan dapat kambuh kembali.
b. Obat antivertigo seringkali tidak diperlukan namun apabila terjadi disekuilibrium pasca
BPPV, pemberian betahistin akan berguna untuk mempercepat kompensasi.
 Pasien melakukan latihan vestibular (vestibular exercise) dengan metode BrandDaroff.
Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan kedua tungkai tergantung, dengan kedua
mata tertutup baringkan tubuh dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik.
Setelah itu duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke sisi lain. Pertahankan
selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan latihan ini 3 kali pada pagi, siang dan malam
hari masingmasing diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu atau 3 minggu dengan
latihan pagi dan sore hari.

Tatalaksana Verigo Central

a. Downbeat and upbeat nystagmus:

- DBN: potassium-channel blockers 3,4-diaminopyridine dan 4-aminopyridine (dosis 5-
10mg tid).
- UBN: 4-aminopyridine bekerja secara efektif.
b. Episodic ataxia type 2: Acetazolamide, atau jika terbentuk batu ginjal dapat diganti
dengan 4-aminopyridine (5 mg tid).
c. Migraine with vestibular area: Profilaksis sama dengan migrain dengan aura dan terdiri
dari administrasi beta-blocker, valproic acid, dan topiramate.
d. Phobic postural vertigo: Gejala membaik ketika pasien berpartisipasi pada olahraga
atau mengonsumsi sedikit alkohol.

Tatalaksana Disequilibrium
Gangguan pada keseimbangan dan koordinasi. Pasien mengeluhkan masalah pada kaki,
tetapi banyak yang akan mengeluhkan pusing di kepala.
Karena disequilibrium adalah gejala dari kondisi lain, maka tatalaksana adalah mengatasi
kondisi awal (peripheral neuropathy, parkinson disease).

Tatalaksana Presyncope

 Biasanya disebabkan hipotensi ortostatik.

 Tatalaksana farmakologi adalah midodrine titrasi 10mg oral 3xsehari; fludrocortisone
0,1 mg oral setiap hari; pseudoephedrine 30-60mg perhari; desmopressin 5-40mcg
intranasal.
RINGKASAN TATALAKSANA DIZZINESS

EDUKASI
• Keluarga turut mendukung dengan memotivasi pasien dalam mencari penyebab vertigo dan
mengobatinya sesuai penyebab.
• Mendorong pasien untuk teratur melakukan latihan vestibular.
 REFERENSI

Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and dizziness. Edisi ke-2. London: Springer; 2013.
Kerber KA, Baloh RW. The evaluation of a patient with dizziness. Neurol Clin Pract.
2011;1(1):24–33. doi:10.1212/CPJ.0b013e31823d07b6
Kim )S, Zee DS. Benign paroxysmal positional vertigo. N Eng! J Med. 2014;370(12):1138-47.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
PERDOSSI. Acuan Praktik Klinis Neurologi. PERDOSSI 2016:133-137
Post RE, Dickerson LM. Dizziness: a diagnostic approach. American Family Physician. 2010
Aug;82(4):361-8, 369.
Reilly BM. Dizziness. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The
History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths;
1990. Chapter 212. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK325/
Standar Kompetensi Dokter Spesialis Neurologi Indonesia, 2015
Strupp M, Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Dtsch Arztebl Int.
2008;105(10):173–180. doi:10.3238/arztebl.2008.0173
Tumboimbela M, Nurilnaba N, Cahyani A, Bintoro AC, Amar A, I, dkk. Terapi farmakologi
vertigo. Dalam: Amar A, Suryamihardja A, Dewati A, Sitorus F, Nurimaba N, Sutarni
S, dkk. Pedoman tata laksana vertigo. Kelompok Studi Vertigo Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia; 2012. h. 207-13.