REFLEKSI KASUS
PEMBIMBING :
dr. Hj. Ken Wirastuti, Sp.S, M. Kes, KIC
Oleh:
Alnia Rindang Khoirunisya
30101306863
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
Nama : Ny. VS
Umur : 56 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Pondok raden patah
No. RM : 1222***
Tgl Masuk RS : 23-10-2018
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 23 Oktober 2018 di
Poli Saraf RSI Sultan Agung.
Keluhan Wajah sebelah
Utama kanan berkedut
Pasien datang ke poli saraf RSI Sultan Agung dengan keluhan
wajah sisi sebelah kanan berkedut. Keluhan dirasakan pasien
sejak 3 tahun yang lalu. Kedutan tersebut muncul terutama
saat pasien kecapekan dan saat mengajar. Keluhan ini hilang
timbul, kadang timbul 10-15 kali sehari dan timbulnya bisa
tiba-tiba tanpa rangsangan. Kedutan yang dirasakan pasien
juga sampai ke punggung. Tiba – tiba punggung seperti
ditusuk - tusuk setelah itu gringgingan lama kelamaan
kedutan dan setelah itu nggedibel. Tetapi setelah dilakukan
botox keluhan menjadi berkurang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa: (-)
Riwayat hipertensi : (-) Keluarga pasien
Riwayat kencing manis: (-) tidak ada yang
Riwayat stroke : (-)
Riwayat kejang : (-)
sakit seperti ini
Riwayat alergi obat : (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang
guru di SMK demak.
Biaya pengobatan
dengan menggunakan
BPJS
Kesan ekonomi cukup
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal
Tanggal 23 Oktober 2018 jam 10.00 WIB
di Poli Saraf
Kesadaran :
Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 118/68 mmHg
Nadi : 73 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.8 °C
Mesocephal Pupil bulat, bentuk bentuk Pucat (-)
isokor, refleks normal, normal, Sianosis (-)
cahaya (+/+) serumen sekret
normal, (-/-), bening
konjungtivitis discharge (-/-), nafas
(-/-), sklera (-/-) cuping
ikterik (-/-), hidung (-),
epistaksis
(-/-)
sianosis (-), simetris,
pendarahan gusi pembesaran
(-), sariawan(-) kelenjar limfe (-).
Thorax
Paru – paru
Inspeksi : Hemithorax Jantung
dextra dan sinistra simetris Inspeksi : Pulsasi
inspirasi dan ekspirasi, iktus kordis tidak terlihat
retraksi (-) Palpasi : Iktus
Auskultasi : Suara dsar cordis teraba
vesikuler +/+, ronchi -/-, Auskultasi : Bunyi
wheezing -/- jantung I II regular,
Palpasi : krepitasi (-) murmur (-), gallop (-)
Perkusi : Pemeriksaan Perkusi : tidak dilakukan
tidak dilakukan
Kesan : Dalam batas normal
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, massa (-), defance muskular (-)
turgor kembali cepat
Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Kesan : Dalam batas normal
Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
GCS : E4 V5 M6
Meningeal Sign :
Kaku kuduk : (-)
Kernig sign : (-)
Brudzinki I-IV : (-)
Nervi Cranialis
N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif : anosmia (-)
Dengan bahan : tidak dilakukan
N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan : tidak dilakukan
lapang penglihatan : normal
melihat warna : normal
funduskopi : tidak dilakukan
Dx Sx
Pergerakan bulbus N N
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Strabismus - -
Pupil bulat,isokor,ø bulat,isokor,ø 3mm
3mm
Refleks terhadap + +
sinar
Refleks + +
konvergensi
Sensibilitas taktil dan nyeri muka: normal,
simetris
Membuka mulut : bisa, simetris
Mengunyah : bisa, simetris
Menggigit : bisa, simetris
Refleks kornea : +/+
Dx Sx
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Menahan rangsang + +
membuka mata
Menyeringai + +
Mencucu/bersiul + +
Pengecapan lidah tidak dilakukan tidak dilakukan
2/3
Dx Sx
Tes Bisik + +
TES WEBER tidak tidak
dilakukan dilakukan
TES RINNE tidak tidak
dilakukan dilakukan
N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak
dilakukan
Arkus faring : normal, simetris
Sengau : (-)
N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris
Berbicara : sengau (-)
Menelan : normal
N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : +/+
Memalingkan kepala : simetris
N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : normal
Lidah : simetris
Pemeriksaan Motorik Refleks Fisiologis
• Kekuatan otot : • Biseps +/+
Superior 5/5, Inferior 5/5 • Triseps +/+
• Tonus : Refleks Patologis
Superior N/N, Inferior N/N • Hoffman (-/-)
Pemeriksaan Sensorik • Tromner (-/-)
• Raba :Superior N/N, • Babinski (-/-)
Inferior N/ N
• Chaddok (-/-)
• Nyeri : Superior N/N,
inferior N/N
• Diskriminasi 2 titik :
Superior N/N, Inferior N/N
• Lokalisasi :
Superior N/N, Inferior N/ N
DD Plan Terapi:
- Tic Facialis Medikamentosa :
- Facial Myokimia Topamax 50 mg 1x1
- Hemifacial spasme Non medikamentosa
Konsul ke ahli RM untuk
Assessment : fisioterapi dan
Diagnosa klinis : menjalankannya secara
Wajah kanan kedutan rutin (Infra red
Diagnosa topik : superficial saat fase akut
Nervus Facialis dan Massage lembut)
Diagnosa etiologi : Terapi Lain:
Tic Facialis BOTOX (Botulinum Toxin)
Plan Monitoring : Plan Edukasi :
- Keadaan umum menjelaskan kepada
- Tanda vital pasien dan keluarga
- Perbaikan gejala dan tentang penyakitnya
tanda dianjurkan untuk tidak
sering terkena angin,
istirahat cukup dan
minum obat teratur
kontrol ke dokter secara
rutin
menghindari faktor
resiko (penggunaan
kipas angin yang
langsung mengenai
wajah)
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
TIC FASIALIS
Karakteristik:
Bersifat :
adanya kontraksi
Movement disorders gerakannya setempat pd
involunter otot wajah otot tertentu, sejenak,
yang dipersarafi oleh namun berkali-kali.
saraf VII (N.fasialis)
Diperburuk stres/ tekanan,
kemarahan, kegelisahan dan kelelahan
Dikurangi relaksasi dan tidur
Timbul setelah umur 40 tahun, dapat
terjadi pada anak-anak & lebih sering pd
wanita.
TIC FASIALIS
gerakan involunter, Syaraf cranial ke VII (N.VII)
mendadak,cpt,singkat, yang mempersarafi daerah
streotipik,konvulsif,tak wajah.
berirama, kepribadian normal
wanita: laki-laki = 3:1
anak-anak dan dewasa
gejala awal muncul 5-10 thn, prevalensi
tinggi 9-11 thn, dewasa dekade 4
• Distonia Torsi
• Neuroakantosis
HEREDITER • Penyakit Huntington
• Penyakit Wilson
• Infeksi (Chorea
sydenham, ensefalitis)
DIDAPATKAN • Obat-obatan (levodopa,
timulan, neuroleptik)
(ACQUIRED) • Stroke
• Toksin
• Trauma Kepala
TIC
MOTOR PHONIC
Simple/sederhana komplek/kronik Simple/sederhana Komplek/kronik
Transient
Kronik
Tipe gg.tic
motor/ vocal
Sindrome
tourette
Pembuluh darah yang mengkompresi nervus fasialis
Vaskular
Berulang-ulang idopatik
Gerakan involunter
Gerakan
involunter
Akibat lesi difus
Hilangnya
pd puntamen &
aktivitas inhibisi
globus palidus
Terganggunya
kendali reflek2
Ciri Khas Tic
• Bergelombang ;menguat & melemah
• Dieksaserbasi oleh stress, cemas &
kelelahan
• Tdk tjd saat tidur
• Didahului “sensasi aneh”
• Setelah muncul lega
Gejala tic fasialis:
1. Berkedutan intermitten dari otot kelopak mata
2. Mata berkedip secara berlebihan
3. Wajah yg berkedut
4. Ekspresi wajah meringis
5. Sudut mulut terangkat
ANAMNESA Px. FISIK DIAGNOSIS
Diagnosa Pasti sulit ditegakan, hanya
dg px.fisik
Px.Penunjang Tidak ada px. penunjang
khusus
Namun pada keadaan khusus diperlukan
EEG kejang
Prinsip Farmakoterapi
1. Mulai dari dosis kecil, naikkan perlahan-lahan.
2. Evaluasi efektivitas dan efek samping.
3. Gunakan monoterapi.
4. Gunakan obat lini pertama terlebih dahulu.
5. Tak ada patokan kapan harus menghentikan obat.
6. Bila akan menghentikan obat, hentikan perlahan-lahan.
• Edukasi
Non medikamentosa
• Fisioterapi
• Carbamazepin 600-1200 mg/hr.
• Pelemas otot (baclofen 10-60mg/hr)
• Botulinum toxin injeksi (BOTOX)
Medikamentosa dengan dosis rata-rata 3,22
unit/cm2 secara langsung pada
lokasi nyeri.
• Operasi dekompresi terhadap
Operasi pembuluh darah ( dekompresi
mikrovaskular)
Terapiobat tdk dpt menghilangkan
semua gejala krn terapi obat
b’tujuan mengurangi gejala tik
tanpa efek samping obat yang berat
< 10 % mengalami kekambuhan
Prognosistik fasialis ini adalah baik
(Dubia tergantung etiologi)
1. Anurogo, dito. Clinical Update 2009: Tic.
www.kabarindonesia.com [diakses: Desember 2008]
2. Shprecher, David. Artikel Movement disorder vol 24 issue.
[diakses: Januari 2009]
3. Jasmin Luc,dkk. Facial Tics. MedlinePlus, NIH.
www.nlm.nih.gov [diakses: Februari 2012]
4. Lumbantobing SM. Gangguan Gerak. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia (FK UI). Jakarta. 2005:3-18.
