PRESENTASI KASUS

POLI SARAF

BELL’S PALSY (PARESE N.VII)

Diajukan kepada :
dr. Bambang S. P, SpS

Disusun oleh,
Arlia Novita
201.311.136

SMF ILMU SARAF

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER UPNVJ
RSUD. Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
 2006
STATUS PASIEN

Anamnesis : Autoanamnesis
Waktu pemeriksaan : 4 Februari 2006, pukul 12.00 WIB
Ruang : Poli Saraf RSMS

S SUBJECTIVE

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 04/RW 02 Karang Tengah - Cilongok
Status : Menikah

KELUHAN UTAMA : Wajah sebelah kanan kaku dansulit digerakkan

Kualitas : Pasien merasa wajah sebelah kanan kaku dan sulit digerakkan.
Kuantitas : Wajah sebelah kanan pasien kaku sehingga pasien sulit untuk berbicara,
menutup mata sebelah kanan.
Onset : Mendadak, pada saat pasien keluar pada malam hari dalam cuaca dingin.

KELUHAN TAMBAHAN :
• Mata kanan berair
Kualitas : Pasien merasa mata kanannya berair.
Kuantitas : Mata kanan pasien mengeluarkan air apabila terkena angin dan debu
sehingga pasien menggunakan kacamata apabila hendak bepergian.
Onset : Mendadak, apabila mengalami iritasi oleh angin dan debu
• Telinga berdenging
Kualitas : Pasien merasa telinganya tersumbat dan berdenging.
Kuantitas : Jika sedang berdenging pendengaran pasien terganggu.
Onset : Mendadak, jika sedang pusing.
• Sulit bicara
Kualitas : Pasien tidak bisa bicara dengan jelas.
Kuantitas : Pasien sulit berkomunikasi dengan orang lain.
Onset : Mendadak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli saraf RSMS dengan keluhan wajah sebelah kanan kaku dan
sulit untuk digerakkan sejak 5 hari yang lalu, kejadian mendadak pada saat pasien keluar
pada malam hari dalam cuaca dingin. Karena wajah pasien kaku maka pasien sulit untuk
berbicara dan menutup matanya. Pasien juga mengeluh mata kanan berair apabila terkena
iritasi oleh angin dan debu sehingga pasien menggunakan kacamata apabila hendak
bepergian. Telinga kanan pasien berdenging dan pendengaran pasien menurun. Pasien
sebelumnya pernah mengalami penyakit serupa pada tahun 1985. Pasien mempunyai
riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan seperti ini
 Ada riwayat hipertensi
 Ada riwayat Diabetes Melitus
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat stroke disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
 Bapak dan ibu pasien mempunyai riwayat hipertensi
 Riwayat Diabetes Melitus dalam keluarga disangkal
  Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal
 Riwayat penyakit stroke dalam keluarga disangkal

KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan membuka toko sembako. Pasien tinggal
bersama suami dan seorang pembantu.

RIWAYAT GIZI
Pola makan teratur 2-3 kali sehari, sejak pasien mengetahui bahwa pasien mempunyai
tekanan darah dan gula darah lebih dari normal, pasien mengurangi porsi nasi dan tidak
makan daging. Pasien hanya mengkonsumsi sayur, buah dan sedikit nasi.

RESUME ANAMNESIS
Anamnesis (Subjective) :
 Pasien mengeluh wajah sebelah kanan kaku dan sulit digerakkan dan terjadi
secara mendadak.
 Adanya kesulitan bicara dan menutup mata.
 Telinga kanan pasien berdenging dan pendengarannya menurun.
 Pasien mengeluh mata kanannya berair apabila terkena iritasi oleh debu dan
angin.
 Pasien pernah mengalami penyakit yang sama pada tahun 1985.
 Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.

DIAGNOSIS SEMENTARA

DIAGNOSIS KLINIK : Parese N.VII perifer (Bell’s palsy)

DIAGNOSIS TOPIK : Ventrolateral Tegmentum Pontis
DIAGNOSIS ETIOLOGI : Idiopatik
DIAGNOSIS BANDING : Otitis media supurativa dan Mastoiditis
 O OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS : E4M6V5
Vital sign : TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36,5 oC
Orientasi : Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Sikap tubuh dan keseimbangan :
 Sikap tubuh : Simetris
 Keseimbangan: Baik
Kepala dan Leher
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tanda trauma ( - )
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+, pupil isokor
dgn diameter 2mm/2mm, Reflek kornea +/+
Leher : Tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran thyroid, kaku kuduk ( - )
Thorak
Paru
I : Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal
Pa : Vokal fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
A : SD : Vesikuler
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
I : Iktus cordis tidak tampak
Pa : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial LMC sinistra
 Pe : Batas kanan atas : ICS II LPS dextra
Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra
Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra
Batas kiri bawah : ICS VI LMC sinistra
A : S1>S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Datar, tidak ada sikatrik, tidak ada venektasi
Pa : supel, hepar/lien tidak teraba
Pe : Timpani di seluruh lapang abdomen
A : Bising usus (+) normal
Extremitas
I :G: B B Trophy : Eutrofi Gerak involunter (-)
B B
Pa : K : 5 5 Tonus N N Klonus ( - )

5 5 N N
Pe : Reflek Fisiologis + + Reflek Patologis - -
+ + - -

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

N. I
Daya penghidu : kanan (+) kiri (+)

N. II
Visus : kanan (-0.75) kiri (-1,5)
Medan penglihatan : kanan (+) kiri (+)
Buta warna : kanan (-) kiri (-)

N. III
Reflex cahaya langsung : kanan (+) kiri (+)
Reflex cahaya konsensuil : kanan (+) kiri (+)
Reflex akomodasi : kanan (+) kiri (+)
Bentuk pupil : bulat, isokor
Ukuran : kanan 2mm kiri 2mm
Ptosis : kanan (-) kiri (-)
Strabismus divergen :- -
Gerak bola mata : Medial +/+ Medial atas +/+
lateral atas +/+ lateral bawah +/+

N. IV
Strabismus konvergen : -/-
Gerak bola mata medial bawah : +/+

N. VI
Strabismus konvergen : -/-
Dilpopia : -/-
Gerak bola mata lateral : +/+

N. V
Menggigit :+ Membuka mulut :+
Reflex masseter :+ Sensibilitas wajah :+
Reflex zygomatikum : + Reflex kornea : +/+
Gerakan mengunyah : +

N. VII
Reflex glabella :+ R. aurikulopalpebra :+
Mengerutkan dahi :+ Bersiul :-
Mengedip : -/+ Meringis : -/+
Menutup mata : -/+ Tic facialis : -/-
Lakrimasi :+ Daya kecap 2/3 ant :-
R. visuopalpebra :+ Mengembungkan pipi : kanan lebih besar
N. VIII
Tes berbisik : +↓/+ Menjentikan jari : +↓/+

N. IX
Reflex muntah :+ Suara sengau :-
Refleks tersedak :+ Daya kecap 1/3 post : Normal

N.X
Bersuara :+ Menelan :-

N.XI
Memalingkan kepala : + Kekuatan bahu : +/+
Sikap bahu : Simetris Tropi otot bahu : e/e

N. XII
Artikulasi :+ Deviasi lidah :-
Tremor :- Kekuatan lidah :+

SENSIBILITAS
Jenis Lengan atas Lengan bawah Tangan
Rangsang Kanan kiri kanan Kiri kanan kiri
Termis + + + + + +
Taktil + + + + + +
Nyeri + + + + + +
Diskriminasi + + + + + +
Posisi + + + + + +
Vibrasi + + + + + +
 Jenis Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Rangsang Kanan kiri kanan Kiri kanan kiri
Termis + + + + + +
Taktil + + + + + +
Nyeri + + + + + +
Diskriminasi + + + + + +
Posisi + + + + + +
Vibrasi + + + + + +

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Test kaku kuduk :- Test laseuque : -/-
Test brudzinsky I :- Test patrique : -/-
Test brudzinsky II : -/- Test kontrapatrik : -/-
Test Kernig : -/- Klonus paha : -/-
Klonus kaki : -/-

REFLEX FISIOLOGI
Reflex biceps : +/+ Reflex patella : +/+
Reflex trisep : +/+ Reflex Achilles : +/+
Reflex ulnaris : +/+ Reflex masseter :+
Reflex radialis : +/+ Reflex glabella :+

REFLEX PATOLOGIS
Reflex hoffman-tromer : -/- Reflex bing : -/-
Reflex babinsky : -/- Reflex schaffer : -/-
Reflex chaddok : -/- Reflex gonad : -/-
Reflex Gordon : -/- Reflex oppenheim : -/-

SIKAP DAN KOORDINASI

Test Romberg :-
Cara berjalan : normal
Ataksia :-
Dismetri telunjuk-telunjuk :+
Dismetri telunjuk-hidung :+

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : normal
Defekasi : normal

STATUS GIZI
Makan : baik
Minum : baik

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik (Objective) :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS : E4M6V5
Vital sign TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36,5 oC
Thorak Jantung : d.b.n
Paru : d.b.n
Abdomen : d.b.n
Extremitas
I :G: B B Trophy : Eutrofi
B B Gerak involunter (-)
Pa : K : 5 5 Tonus N N Klonus ( - )
5 5 N N
 Pe : Reflek Fisiologis + + Reflek Patologis - -
+ + - -

Nervus Cranialis : Parese N. VII

Pemeriksaan Sensibilitas : d.b.n
Pemeriksaan Neurologi :
Test kaku kuduk :- Test laseuque : -/-
Test brudzinsky I :- Test patrique : -/-
Test brudzinsky II : -/- Test kontrapatrik : -/-
Test Kernig : -/- Klonus paha : -/-
Klonus kaki : -/-

REFLEX FISIOLOGI
Reflex biceps : +/+ Reflex patella : +/+
Reflex trisep : +/+ Reflex Achilles : +/+
Reflex ulnaris : +/+ Reflex masseter :+
Reflex radialis : +/+ Reflex glabella :+

REFLEX PATOLOGIS
Reflex hoffman-tromer : -/- Reflex bing : -/-
Reflex babinsky : -/- Reflex schaffer : -/-
Reflex chaddok : -/- Reflex gonad : -/-
Reflex Gordon : -/- Reflex oppenheim : -/-

SIKAP DAN KOORDINASI : d.b.n

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : normal
Defekasi : normal
 A ASSASMENT

DIAGNOSIS KLINIK : Parese N. VII perifer (Bell’s Palsy)

DIAGNOSIS TOPIK : Ventrolateral Tegmentum Pontis
DIAGNOSIS ETIOLOGI : Idiopatik
DIAGNOSIS BANDING : Otitis Media Supurativa dan Mastoiditis

P PLANING

Diagnosis :
- Anamnesis
- pemeriksaan klinis neurologist
Therapi :
1. Kortikosteroid (Mesal (metilprednisolon) 3 X 4 mg)
2. Roborantia (vitamin B1, B6, B12 )
3. Nootropik dan Neurotonik (Kalmeco (mecobalamin) 2 X 500 mg dan inj 1 amp)
4. Antihipertensi (Cordalat (Nifedipin) 2 X 5 mg)

Monitoring :-

Edukasi :
 Kepada keluarga pasien : penjelasan tentang kondisi pasien, penyakit yang
diderita, tindakan dan terapi yang dilakukan dan prognosa

Prognosa : dubia ad bonam

 LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS POLI

BELL’S PALSY (PARESE N.VII)

Disusun oleh :

ARLIA NOVITA
201.311.136

Telah dipresentasikan pada tanggal 2006

Pembimbing,

Dr. Bambang D, Sp.S