CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UMUM ARIA KAMUNING

BAGIAN : IPD
DIAGNOSA : DHF

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat: 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar Lama Rwt Kelas: Tarif / hr (Rp): Biaya (Rp)
3 85,000
Aktivitas Pelayanan
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS HS HS HS HS HS HS
Ruangan: 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 425,000
Diangnosis
▪ Penyakit Utama
-
▪ Penyakit Penyerta
▪ Komplikasi
Assesmen Klinis:
-
▪ Penyakit Utama
Konsultasi:
▪ Bag Anesthesi 20,000
▪ Bag Penyakit dalam 20,000
Penunjang Medis:
▪ Laboratorium
-Sysmex 49,000 49,000 49,000
-
147,000
▪ Radiologi
-
▪ EKG
▪ PA
Tindakan Dokter:
-
▪
Tindakan Perawat:
▪ Infus 18,000
18,000
▪
▪
Alkes & Obat-obatan:
Paracetamol tab 2,200
▪RL 73,456 55,092 55,092 55,092 55,092
▪ Omeprazole tab 856 856 856
445,303
▪ Ondasetron tab 4,851 4,851 4,851
▪ Becom C 4,158
▪Alkes infus 125,000
▪Ansel4 pcs 3,000
Sewa Alat:
▪ -
▪
Visite Dokter:
275,000
▪ Dokter Spesialis 55,000 55,000 55,000 55,000 55,000
Administrasi 110,000
Jumlah Biaya (RS) 1,440,303
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 - CM

▪ Utama ▪
▪
▪ Penyerta ▪
▪
Dokter Penanggung
▪
Jawab Pasien (DPJP):
▪
▪ Komplikasi ▪
Verifikator ▪
▪
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM ARIA KAMUNING
BAGIAN : IPD
DIAGNOSA : GEA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat: 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar Lama Rwt Kelas: Tarif / hr (Rp): Biaya (Rp)
3 85,000
Aktivitas Pelayanan
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS HS HS HS HS HS HS
Ruangan: 85,000 85,000 85,000 255,000
Diangnosis
▪ Penyakit Utama
-
▪ Penyakit Penyerta
▪ Komplikasi
Assesmen Klinis:
-
▪ Penyakit Utama
Konsultasi:
▪ Bag Anesthesi 20,000
▪ Bag Penyakit dalam 20,000
Penunjang Medis:
▪ Laboratorium
-Sysmex 49,000
-Feses rutin 24,500
73,500
▪ Radiologi
-
▪ EKG
▪ PA
Tindakan Dokter:
-
▪
Tindakan Perawat:
▪Infus 18,000
18,000
▪
▪
Alkes & Obat-obatan:
Paracetamol tab 2,200
▪RL 73,456 55,092 55,092
▪ Ciprofloxacin 1,400 1,400 1,400 328,570
▪ New Diatabs 3,510 3,510 3,510
▪Alkes infus 125,000
▪Ansel 4 pcs 3,000
Sewa Alat:
▪ -
▪
Visite Dokter:
165,000
▪ Dokter Spesialis 55,000 55,000 55,000
Administrasi 110,000
Jumlah Biaya (RS) 970,070
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 - CM

▪ Utama ▪
▪
▪ Penyerta ▪
▪
Dokter Penanggung
▪
Jawab Pasien (DPJP):
▪
▪ Komplikasi ▪
Verifikator ▪
▪
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM ARIA KAMUNING
BAGIAN : IPD
DIAGNOSA : DYSPEPSIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat: 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar Lama Rwt Kelas: Tarif / hr (Rp): Biaya (Rp)
3 85,000
Aktivitas Pelayanan
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS HS HS HS HS HS HS
Ruangan: 85,000 85,000 85,000 255,000
Diangnosis
▪ Penyakit Utama
-
▪ Penyakit Penyerta
▪ Komplikasi
Assesmen Klinis:
-
▪ Penyakit Utama
Konsultasi:
▪ Bag Anesthesi 20,000
▪ Bag Penyakit dalam 20,000
Penunjang Medis:
▪ Laboratorium
-Sysmex 49,000
-
49,000
▪ Radiologi
-
▪ EKG
▪ PA
Tindakan Dokter:
-
▪
Tindakan Perawat:
▪Infus 18,000
18,000
▪
▪
Alkes & Obat-obatan:
Paracetamol tab 2,200
▪ Omeprazole Inj 78,540
▪ Omeprazole tab 856 856
▪ Ondansetron inj 15,591
▪ Ondansetron tab 4,851 4,851
378,456
▪RL 36,728 36,728 36,728
▪ Magtral syr 25,987
▪ Spuit 10 cc 2,205
▪ Spuit 3 cc 2,835
▪Alkes infus 125,000
▪Ansel 6 pcs 4,500
Sewa Alat:
▪ -
▪
Visite Dokter:
165,000
▪ Dokter Spesialis 55,000 55,000 55,000
Administrasi 110,000
Jumlah Biaya (RS) 995,456
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 - CM

▪ Utama ▪
▪
▪ Penyerta ▪
▪
Dokter Penanggung
▪
Jawab Pasien (DPJP):
▪
▪ Komplikasi ▪
Verifikator ▪
▪
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM ARIA KAMUNING
BAGIAN : IPD
DIAGNOSA : TYPHOID

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat: 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar Lama Rwt Kelas: Tarif / hr (Rp): Biaya (Rp)
3 85,000
Aktivitas Pelayanan
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS HS HS HS HS HS HS
Ruangan: 85,000 85,000 85,000 255,000
Diangnosis
▪ Penyakit Utama
-
▪ Penyakit Penyerta
▪ Komplikasi
Assesmen Klinis:
-
▪ Penyakit Utama
Konsultasi:
▪ Gizi 18,000 38,000
▪ Bag Penyakit dalam 20,000
Penunjang Medis:
▪ Laboratorium
-Sysmex 49,000
- Widal 37,100
86,100
▪ Radiologi
-
▪ EKG
▪ PA
Tindakan Dokter:
-
▪
Tindakan Perawat:
▪Infus 18,000
18,000
▪
▪
Alkes & Obat-obatan:
Paracetamol tab 2,200
▪ Ceftriaxone inj 20,772 20,772 20,772
▪ Omeprazole tab 856 856 2,568
▪ Cefixime tab 31,182 355,892
▪ RL 36,728 36,728 36,728
▪Alkes infus 125,000
▪ Spuit 10 cc 4,410 4,410 4,410
▪Ansel 10 pcs 7,500
Sewa Alat:
▪ -
▪
Visite Dokter:
165,000
▪ Dokter Spesialis 55,000 55,000 55,000
Administrasi 110,000
Jumlah Biaya (RS) 1,027,992
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 - CM

▪ Utama ▪
▪
▪ Penyerta ▪
▪
Dokter Penanggung
▪
Jawab Pasien (DPJP):
▪
▪ Komplikasi ▪
Verifikator ▪
▪
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM ARIA KAMUNING
BAGIAN : IPD
DIAGNOSA : DM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat: 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar Lama Rwt Kelas: Tarif / hr (Rp): Biaya (Rp)
3 85,000
Aktivitas Pelayanan
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS HS HS HS HS HS HS
Ruangan: 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 425,000
Diangnosis
▪ Penyakit Utama
-
▪ Penyakit Penyerta
▪ Komplikasi
Assesmen Klinis:
-
▪ Penyakit Utama
Konsultasi:
▪ Gizi 18,000 38,000
▪ Bag Penyakit dalam 20,000
Penunjang Medis:
▪ Laboratorium
-Sysmex 49,000
- Gula darah 25,000 100,000 100,000
- Ureum 26,250
- Kreatinin 26,250
573,250
- Urine 21,000
- Profilipid 108,750
▪ Radiologi
- Thorax 67,000
▪ EKG 50,000
▪ PA
Tindakan Dokter:
-
▪
Tindakan Perawat:
▪Infus 18,000
48,000
▪ Injeksi 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000
▪
Alkes & Obat-obatan:
▪ Novorapid 91,300
▪ Levemir 89,250
▪ NACL 0,9% 78,076 78,076 78,076 78,076 78,076
▪ Needle novo twist 4,850 763,558
▪ Ondasetron inj 15,591 15,591 15,591
▪ Spuit 3cc 2,835 2,835 2,835
▪Alkes infus 125,000
▪Ansel 10 pcs 7,500
Sewa Alat:
▪ -
▪
Visite Dokter:
275,000
▪ Dokter Spesialis 55,000 55,000 55,000 55,000 55,000
Administrasi 110,000
Jumlah Biaya (RS) 2,232,808
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 - CM

▪ Utama ▪
▪
▪ Penyerta ▪
▪
Dokter Penanggung
▪
Jawab Pasien (DPJP):
▪
▪ Komplikasi ▪
Verifikator ▪
▪