RSIA.

ANANDA
CLINICAL PATHWAY FORM Jl. Pendowo 77, Tambangan Mijen Semarang
ABORTUS IMMINENS TELP. ( 024) 76680666 / 76680667

Nama Pasien : __________________________ BB : _______ Kg No. RM : _______________

Jenis Kelamin : __________________________ TB : _______ Cm
Umur/Tanggal Lahir : __________________________ Tgl. Masuk RS : ____________________ Jam : ____ : ____
Diagnosa Masuk RS : __________________________ Tgl. Keluar RS : ____________________ Jam : ____ : ____
 Penyakit Utama : __________________________ Kode ICD : _____ Lama Hari Rawat: ____ Hari
 Penyakit Penyerta : __________________________ Kode ICD : _____ Rencana Rawat : ____________________
 Komplikasi : __________________________ Kode ICD : _____ R. Rawat/Kelas : _____________ / _____
Tindakan : __________________________ Kode ICD : _____ Rujukan : Ya / Tidak
: __________________________ Kode ICD : _____

HARI KE KETERANGAN HARGA JUMLAH DILAKUKAN

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. SCREENING Screening o/ dr umum di IGD 15000
2. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD ( emergency ) 50000
Dokter Spesialis Obgyn ( poli ) 100000

3. LABORATORIUM Rapid Test Antigen 100000

Tes Kehamilan 20000
Hemoglobin 25000
HbsAg 45000
Bila belum screening awal
HIV 120000
Gol. Darah Bila Hb < 8 gr/ dl, Lihat CP Anemia berat 16000

4. RADIOLOGI/IMAGING USG 50000

Wajib, untuk klaim BPJS
ELEKTROMEDIK

5. KONSULTASI Dokter Obgyn Bila masuk dari IGD 60000

Dokter Anastesi Bila ada kemungkinan kuretase 60000
Dokter Lain Bila ada komplikasi 60000

6. ASESSMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan Atas Indikasi/ advice DPJP
7. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Terapi & Tindakan
Posedur Tindakan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi
- Lembar Edukasi
di TTD keluarga, pasien, dokter
- Informed Consent
9. PROSEDUR ADMINISTRASI  Administrasi Keuangan
Batas maksimal pengumpulan berkas
 Kelengkapan berkas (asuransi)
2x24 jam
10. TERAPI TIRAH BARING IV
Cairan Infuse Ringer Laktat/ NaCl 0,9% 500 mL
Antispasmodik IV Hyoscine butylbromide drip 20mg
Obat Oral Utrogestan 2x1 tab
Isoxsuprine 2x1 tab
Jika menjadi abortus insipiens, lihat CP sesuai*

11. DIET/NUTRISI Lembek TKTP Bila ada komplikasi, diet menyesuaikan

12. MONITORING
1. Perawat/ Bidan Monitoring tanda vital (T,N,S,RR)
(Bangsal) Monitoring 14 kebutuhan pasien

2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital

Memeriksa dan merekomendasikan pemberian obat
Dengan berkoordinasi dengan DPJP
bila ada keluhan

13. MOBILISASI 1. Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

2. Duduk di Tempat Tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Klinis Perdarahan berhenti, nyeri perut hilang
Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan
15. RENCANA PULANG/EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan tindakan yg sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yg diberikan sesuai dengan
 keadaan umum pasien
Surat pengantar control
Cara minum obat
Penjelasan mengenai aktivitas yang boleh dilakukan
di rumah

Semarang, ____-_____-____________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : Pelaksana Verivikasi :

( _____________________________) ( _____________________ ) ( ____________________________ )

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan