RSIA.

ANANDA
Jl. Pendowo 77, Tambangan Mijen Semarang
CLINICAL PATHWAY FORM
Persalinan Normal TELP. ( 024) 76680666 / 76680667

Nama Pasien : __________________________ BB : _______ Kg No. RM : _______________

Jenis Kelamin : __________________________ TB : _______ Cm
Umur/Tanggal Lahir : __________________________ Tgl. Masuk RS : ____________________ Jam : ____ : ____
Diagnosa Masuk RS : __________________________ Tgl. Keluar RS : ____________________ Jam : ____ : ____
 Penyakit Utama : __________________________ Kode ICD : _____ Lama Hari Rawat: ____ Hari
 Penyakit Penyerta : __________________________ Kode ICD : _____ Rencana Rawat : ____________________
 Komplikasi : __________________________ Kode ICD : _____ R. Rawat/Kelas : _____________ / _____
Tindakan : __________________________ Kode ICD : _____ Rujukan : Ya / Tidak

HARI KE KETERANGAN HARGA JUMLAH DILAKUKAN

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD ( emergency )
Dokter Spesialis Obgyn ( poli )

2. LABORATORIUM Rapid Test Antigen

Darah Lengkap Bila Hb < 8 gr/ dl, Lihat CP Anemia berat
HbsAg
Jika belum pernah, sebagai screening
HIV
Golongan Darah Jika Hb < 9 gr/dl

3. RADIOLOGI/IMAGING USG
Bila ada indikasi/ advice
ELEKTROMEDIK
Doppler/ CTG Untuk memantau kondisi janin
EKG Usia > 40 Th
4. KONSULTASI Dokter Obgyn
Dokter Anak Bila ada indikasi khusus
Dokter Lain Bila ada indikasi khusus
5. ASESSMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan Atas Indikasi/ advice DPJP
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Terapi & Tindakan
Posedur Tindakan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi
- Lembar Edukasi
di TTD keluarga, pasien, dokter
- Informed Consent

8. PROSEDUR  Administrasi Keuangan

ADMINISTRASI
Batas maksimal pengumpulan berkas 2 x
 Kelengkapan berkas (asuransi/ bpjs)
24 jam

9. TERAPI/MEDIKAMENTO
Uterotonika
Injeksi Oxytocin 10 IU/ I.M Setelah kala II sebelum kala III
Bila tidak ada oxytocin, tidak boleh
Methylergometrin 0,2 mcg/ I.M
diberikan pada pasien PER, PEB dan HT

Cairan Infus Ringer Laktat 500ml

Obat Oral Cefadroxil 2x500 mg/ 24 jam Dilanjutkan saat pulang

Asam Mefenamat 3x500 mg/ 24 jam
Metil Ergo 3x125 mcg/ 24 jam

10. TINDAKAN Observasi 10

(VK) Monitoring partograf
Monitoring tanda vital(T,N,S,RR)
Monitoring DJJ
Pemasangan IV cathether Dengan kondisi khusus/ dg advice DPJP
Pertolongan Persalinan kala 2 Jika ada penyulit, lihat SOP terkait
- Spontan
 - Intervensi kala 2 (Vakum/ Forceps)
Jahit jalan lahir/ perineum Jika ada indikasi
Pemantauan kala IV
Inisiasi Menyusui Dini

11. DIET/NUTRISI Biasa TKTP Bila ada komplikasi, diet menyesuaikan

12. MONITORING
1. Perawat/ Bidan Monitoring tanda vital (T,N,S,RR)
(Bangsal) Monitoring 14 kebutuhan pasien
Monitoring TFU, Kontraksi dan lochea
Monitoring Laktasi

2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital

Memeriksa dan merekomendasikan
Dengan berkoordinasi dengan DPJP
pemberian obat bila ada keluhan

3. Dokter DPJP Menilai tanda vital

Pemberian terapi post partum VISITE
Monitoring keluhan

13. MOBILISASI 1. Duduk di Tempat Tidur Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
2. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan : Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Klinis Pasien pulih dari kondisi post partum
Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan

15. RENCANA Penjelasan mengenai perkembangan

PULANG/EDUKASI pemulihan berkaitan terapi dan tindakan yg
sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yg diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar control
Cara minum obat
 Penjelasan mengenai cara perawatan BBL di
rumah
Penjelasan mengenai Tanda Bahaya Nifas
Penjelasan mengenai ASI Eksklusif
Penjelasan mengenai KB

Semarang, ____-_____-____________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : Pelaksana Verivikasi :

( _____________________________) ( _____________________ ) ( ____________________________ )

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan