RSIA.

ANANDA
CLINICAL PATHWAY FORM Jl. Pendowo 77, Tambangan Mijen Semarang
Abortus Insipiens/ Inkomplete TELP. ( 024) 76680666 / 76680667

Nama Pasien : __________________________ BB : _______ Kg No. RM : _______________

Jenis Kelamin : __________________________ TB : _______ Cm
Umur/Tanggal Lahir : __________________________ Tgl. Masuk RS : ____________________ Jam : ____ : ____
Diagnosa Masuk RS : __________________________ Tgl. Keluar RS : ____________________ Jam : ____ : ____
 Penyakit Utama : __________________________ Kode ICD : _____ Lama Hari Rawat: ____ Hari
 Penyakit Penyerta : __________________________ Kode ICD : _____ Rencana Rawat : ____________________
 Komplikasi : __________________________ Kode ICD : _____ R. Rawat/Kelas : _____________ / _____
Tindakan : __________________________ Kode ICD : _____ Rujukan : Ya / Tidak
: __________________________ Kode ICD : _____

HARI KE KETERANGAN Harga Jumlah Dilakukan

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD ( emergency ) 50000
Dokter Spesialis Obgyn ( poli ) 100000

2. LABORATORIUM Rapid Test Antigen 100000

Tes Kehamilan 20000
Hemoglobin Bila Hb < 8 gr/ dl, Lihat CP Anemia berat 25000
HbsAg 45000
Bila belum screening awal
HIV 120000
Gol. Darah Bila rencana transfusi 16000

3. RADIOLOGI/IMAGING USG 50000

Wajib, untuk klaim BPJS
ELEKTROMEDIK

4. KONSULTASI Dokter Obgyn Bila masuk dari IGD 60000

Dokter Anastesi 60000
Dokter Lain Bila ada komplikasi 60000

5. ASESSMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan Atas Indikasi/ advice DPJP
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
 Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Terapi & Tindakan
Posedur Tindakan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi
- Lembar Edukasi
di TTD keluarga, pasien, dokter
- Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI  Administrasi Keuangan
Batas maksimal pengumpulan berkas
 Kelengkapan berkas (asuransi)
2x24 jam
9. TERAPI/MEDIKAMENTO
Cairan Infuse Ringer Laktat/ NaCl 0,9% 500 mL Bila terjadi syok/ perdarahan hebat 16000
Injeksi Metil Ergometrin 0,2 mg Pemberian sesuai advice dan kondisi ibu 10700
Oksitosin 10- 40 IU Pemberian sesuai advice dan kondisi ibu 14850
Atropin 0,25mg 4125
Diazepam 5 mg Terapi Anastesi 27500
KTM 0,3 cc 16913
Metoclopramide 10mg 9900

Suppositoria Vagina Misoprostol 400 mcg Jika kehamilan > 16 minggu

Obat Oral Cefadroxil 2x500 mg/ 24 jam @1900

Metil Ergometrin 3x125 mcg/ 24 jam Dilanjutkan saat pulang @1000
Asam Mefenamat 3x500 mg/ 24 jam @2145

10. DIET/NUTRISI Biasa TKTP Bila ada komplikasi, diet menyesuaikan

11. TINDAKAN Pemasangan IV catheter Bila Hb < 9 g/dl atau pedarahan hebat 50000
Anastesi 200000
Kuretase 1200000
12. MONITORING
1. Perawat/ Bidan Monitoring tanda vital (T,N,S,RR)
(Bangsal) Monitoring 14 kebutuhan pasien
Monitoring kontraksi uterus dan PPV
Monitoring efek anastasi dan keluhan
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Memeriksa dan merekomendasikan pemberian
Dengan berkoordinasi dengan DPJP
obat bila ada keluhan
 Menilai efek anastesi dan keluhan post
kuretase
13. MOBILISASI 1. Tirah Baring sampai tidak ada efek anastesi Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
2. Duduk di Tempat Tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Klinis Pasien pulih dari kondisi post kuretase
Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan
15. RENCANA PULANG/EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan tindakan yg sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yg diberikan sesuai
dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar control
Cara minum obat
Penjelasan mengenai aktivitas yang boleh
dilakukan di rumah

Semarang, ____-_____-____________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : Pelaksana Verivikasi :

( _____________________________) ( _____________________ ) ( ____________________________ )

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan