RSIA.

ANANDA
CLINICAL PATHWAY FORM Jl. Pendowo 77, Tambangan Mijen Semarang
Ketuban Pecah Dini Aterm TELP. ( 024) 76680666 / 76680667

Nama Pasien : __________________________ BB : _______ Kg No. RM : _______________

Jenis Kelamin : __________________________ TB : _______ Cm
Umur/Tanggal Lahir : __________________________ Tgl. Masuk RS : ____________________ Jam : ____ : ____
Diagnosa Masuk RS : __________________________ Tgl. Keluar RS : ____________________ Jam : ____ : ____
 Penyakit Utama : __________________________ Kode ICD : _____ Lama Hari Rawat: ____ Hari
 Penyakit Penyerta : __________________________ Kode ICD : _____ Rencana Rawat : ____________________
 Komplikasi : __________________________ Kode ICD : _____ R. Rawat/Kelas : _____________ / _____
Tindakan : __________________________ Kode ICD : _____ Rujukan : Ya / Tidak

HARI KE KETERANGAN HARGA JUMLAH DILAKUKAN

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD ( emergency )
Dokter Spesialis Obgyn ( poli )

2. LABORATORIUM Rapid Test Antigen

Darah Lengkap Bila Hb < 8 gr/ dl, Lihat CP Anemia berat
HbsAg
Jika belum pernah, sebagai screening
HIV
Golongan Darah Jika Hb < 9 gr/dl
Nitrazin test / Lakmus test Wajib untuk klaim BPJS

3. RADIOLOGI/IMAGING USG
Bila ada indikasi/ advice DPJP
ELEKTROMEDIK
Doppler/ CTG Untuk memantau kondisi janin

4. KONSULTASI Dokter Obgyn

Dokter Anak
Dokter Lain Bila ada komplikasi
5. ASESSMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan Atas Indikasi/ advice DPJP
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Terapi & Tindakan
 Posedur Tindakan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi
- Lembar Edukasi
di TTD keluarga, pasien, dokter
- Informed Consent

8. PROSEDUR  Administrasi Keuangan

ADMINISTRASI
Batas maksimal pengumpulan berkas 2 x
 Kelengkapan berkas (asuransi/ bpjs)
24 jam

9. TERAPI/MEDIKAMENTO
Induksi Persalinan
Drip dalam 500 mL RL/ D5%
Drip Oxitocin 5-10 IU 4 tetes/ menit, naik setiap 15’ sampai 24
tetes/ menit

Cairan Infus Ringer Laktat 500ml

Obat Oral Cefadroxil 500 mg/ 12 jam

10. DIET/NUTRISI Biasa TKTP Bila ada komplikasi, diet menyesuaikan

11. TINDAKAN Pemasangan IV cathether

(VK) Monitoring tanda vital(T,N,S,RR)
Pengawasan 10
Monitoring partograf
Pertolongan Persalinan (kala II-III) Bila tidak ada kemajuan pembukaan /
terjadi Fetal Distress pertimbangkan SC
Observasi kala IV

12. MONITORING
1. Perawat/ Bidan Monitoring tanda vital (T,N,S,RR)
(Bangsal) Monitoring 14 kebutuhan pasien
Monitoring TFU, kontraksi dan Lochea

2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital

Memeriksa dan merekomendasikan
pemberian obat bila ada keluhan
 3. Dokter DPJP Menilai tanda vital
Pemberian terapi post partum VISITE
Monitoring TFU, kontraksi dan Lochea
VISITE
Monitoring keluhan/ komplikasi pasca salin

13. MOBILISASI 1. Duduk di Tempat Tidur

2. Aktivitas harian mandiri Tahapan mobilisasi tergantung
perkembangan pengeluaran air ketuban

14. OUTCOME
Keluhan : Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Klinis Pasien pulih dari kondisi pasca salin
Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan

15. RENCANA Penjelasan mengenai perkembangan

PULANG/EDUKASI pemulihan berkaitan terapi dan tindakan yg
sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yg diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar control
Cara minum obat
Penjelasan mengenai Asuhan BBL
Penjelasan mengenai Tanda Bahaya Nifas.

Semarang, ____-_____-____________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : Pelaksana Verivikasi :

( _____________________________) ( _____________________ ) ( ____________________________ )

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
 : Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan