RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA

Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554 Email : rsi_jepara@yahoo.co.id

CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap :

Tgl_Lahir :
KATARAK SENILIS No. RM :
MATUR
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Masuk RS :
* Penyakit utama : Tgl. Keluar RS :
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi
* Komplikasi :
Tindakan : Kode ICD Lama Hari Raa
Kode ICD : RENCANA RA
Kode ICD : R.Rawat/Kel
Berat Badan : Kg Kode ICD : Rujukan
Tinggi Badan : Cm Kode ICD :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM Darah rutin
3. RADIOLOGI / IMAGING EKG
ELEKTROMEDIK USG mata
Biometri
Keratometri
Tonometri
S itlamp
l
Funduskopi
4. KONSULTASI Dokter Internis
Dokter Anestesi
5. ASSESSMENT KLINIS Pemeriksaan DPJP
Operasi
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi Keuangan
Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Gentamisin inj
Transamin inj
Diazepam inj
Dexametason inj
Lidokain inj
Obat tetes
Noncotr ED
 C. Xitrol EO, ED
Glaukon + KCL
IOL, viscous, carbachol
Obat Anestesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
 Jam : :
Jam : :

awat : 3 (Tiga) Hari

WAT
as : /
: Ya / Tidak

6 7 KETERANGAN

Usia > 40 Th

Visite

Di tanda tangani
keluarga, pasien,
dokter
Tergantung pilihan General Anestesi atau Regional Anestesi
 RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA
Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 42
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4
Cairan Infus RL / NaCL
Obat Oral AB oral 3 x 1
NSAID 3 x 1
10. DIET / NUTRISI Nasi
Bubur
11. PERSIAPAN OPERASI STANDING ORDER
1. Persiapan puasa
Makan terakhir jam .........
Minum terakhir jam .........
2. Pemasangan DC
3. Cukur bulu mata
4. Pemberian obat pre operasi
12. TINDAKAN Ekstraksi katarak + IOL
13. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka operasi

14. MOBILISASI 1. Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Penjelasan mengenai perkembangan
16. RENCANA PULANG /
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
EDUKASI
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

Jepara, ..................

Dokter Penanggung Jawab

Keterangan
:
Yang harus dilakukan & beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak & beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan
95554

5 6 7 KETERANGAN

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien

.................................................

Pelayanan :