FORM CLINICAL PATHWAY

SMF PENYAKIT DALAM

GASTROENTERITIS AKUT

Nama pasien : ……………………… BB : ……Kg No. RM :

Jenis kelamin : ……………………… TB : ……cm
Ja
Umur/Tanggal lahir : ……………………… Tgl.Masuk : …………. m : ……....…..
Ja
Diagnosa masuk RS : …………………..... Tgl.Keluar : …………. m : ……....…..
Penyakit utama : …………………….. Kode ICD …......…. Lama hari rawat : ….......… Hari
Penyakit penyerta : …………………….. Kode ICD : ……....…. Rencana Rawat : …....…… Hari
Komplikasi : …………………….. Kode ICD : …....……. R. Rawat/Kelas : …..…./…….

Tindakan : …………..………. Kode ICD : ……...….. Rujukan : Ya / Tidak

…………..………. Kode ICD : ……...…..

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. ASESMEN AWAL Dokter IGD        
Dokter Spesialis (DPJP)        
2. LABORATORIUM Darah Rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)        
  Gula Darah Sewaktu        
3. RADIOLOGI/IMAGING Thorax foto Usia >40 th sesuai indikasi
ELEKTROMEDIK EKG Usia >40 th sesuai indikasi
4. KONSULTASI Dokter Penyakit Dalam        
Dokter Lain Sesuai indikasi
5. ASESMEN LANJUTAN Assesmen harian       Visit
  Co.Dokter/dr.Ruangan       Jika diperlukan
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis        
  Rencana terapi        
  Rencana tindakan        
  Tujuan        
  Resiko        
  Komplikasi        
Prognosa
7. PENGISIAN FORM Rencana terapi        
  Lembar edukasi      
diTTD pasien, keluarga, dr.
  Informed consent      
8. PROSEDUR Administrasi keuangan      
ADMINISTRASI Penjadwalan tindakan      
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Perawat Asesmen keperawatan
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi lingkar perut
Dokter DPJP IV Kristaloid
Inj cefotaxime/ceftriaxone 2x1 gr
Inj ondansetron 3x4mg k/p
Inj omeprazole 2x 40mg k/p
Loperamide/Attapulgite Varian sesuai DPJP
10. DIET/ NUTRISI Diet TKTP        
11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
 Monitoring efek samping oabt
12. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda-tanda vital  
 
Monitoring kebutuhan pasien
   
2. Dokter DPJP Monitoring tanda-tanda vital  
 
Monitoring keluhan / komplikasi lanjut
   
13. MOBILISASI Mobilisasi duduk di tempat
tidur/berdiri/berjalan Sesuai kondisi pasien
Aktif bertahap Tahapan sesuai kondisi pasien
 12. OUTCOME Tanda Vital Stabil        
  Diare (-) dehidrasi (-)        
13. RENCANA Pulang Resume medis dan keperawtan        
Surat pengantar kontrol        

Bogor,........................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(…………………………………………….) (…………………………………………….)

Pelaksana Verifikasi:

(…………………………………………….)
Keterangan:

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√): Bila sudah dilakukan