FORM CLINICAL PATHWAY

SMF PENYAKIT DALAM

DISPEPSIA

Nama pasien : ……………………… BB : ……Kg No. RM :

Jenis kelamin : ……………………… TB : ……cm
Ja
Umur/Tanggal lahir : ……………………… Tgl.Masuk : …………. m : ……....…..
Ja
Diagnosa masuk RS : …………………..... Tgl.Keluar : …………. m : ……....…..
Penyakit utama : …………………….. Kode ICD …......…. Lama hari rawat : ….......… Hari
Penyakit penyerta : …………………….. Kode ICD : ……....…. Rencana Rawat : …....…… Hari
Komplikasi : …………………….. Kode ICD : …....……. R. Rawat/Kelas : …..…./…….

Tindakan : …………..………. Kode ICD : ……...….. Rujukan : Ya / Tidak

…………..………. Kode ICD : ……...…..

KEGIATAN
1. ASESMEN AWAL
2. LABORATORIUM
 
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. ASESMEN LANJUTAN
ASESEMEN MEDIS
ASESMEN KEPERAWATAN
ASESMEN GIZI
ASESMEN FARMASI
5. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS MEDIS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
DIAGNOSIS GIZI
6. DISCHARGE PLANNING
HARI KE KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN
1 2 3
Dokter IGD        
Dokter Spesialis (DPJP)        
Darah Rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)        
Gula Darah Sewaktu        
Elektrolit
Thorax foto Usia >40 th sesuai indikasi
EKG Usia >40 th sesuai indikasi
USG abdomen
     
Assesmen DPJP       Visite harian/ Follow up
Co.Dokter/dr.Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat
Dispepsia
Nyeri ulu hati
Mual
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Kurang volume cairan
Kurang pengetahuan
Cemas
Inadekuat asupan makanan berkaitan dengan
adanya mual dan muntah ditandai dengan
kurangnya asupan zat gizi
Informasi tentang aktivitas yang dapat
dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi
pasien
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan
obat, dosis dan efek samping
Modifikasi gaya hidup (diet, beratbadan,
rokok) Diet lunak, tidak merangasang,
sedikit- sedikit ,sering- sering
Informasi tentang keluhan yang mungkin
hilang timbul berlangsung dalam waktu yang
lama
 Anjurkan istirahat
7. EDUKASI        
Penjelasan Diagnosis        
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Rencana terapi
Informed Consent
Menjelaskan makanan yang dikonsumsi
EDUKASI & KONSELING GIZI selama pemulihan        
Menjelaskan makanan yang baik dan tidak
baik selama proses penyembuhan
Manajemen nyeri        
Manajemen mual        
EDUKASI KEPERAWATAN Manajemen cairan        
Nutrisi yang adekuat
Penanganan kecemasan
Informasi Obat
EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
8. PENGISIAN FORMULIR Rencana terapi        
INFORMASI DAN EDUKASI      
Lembar edukasi
TERINTEGRASI diTTD pasien, keluarga, dr.
  Informed consent      
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
INJEKSI PPI (Omeprazol, Lansoprazol,dll) Sesuaikan kondisi
H2R antagonis (ranitidine)
Antibiotik Sesuai indikasi
CAIRAN INFUS RL/NS
Antasida
OBAT ORAL Cytoprotective agents (sucralfat)
Procynetic agents (domperidon)
10. TATA
LAKSANA/INTERVENSI
Manajemen nyeri
Penanganan cemas
Pemberian nutrisi dan cairan adekuat
TATA LAKSANA/INTERVENSI Istirahatkan pasien
KEPERAWATAN Bantu pasien dalam melakukan ADL
Manajemen mual
Monitoring Lab
Penjelasan tentang penyakit, diet dan
pengobatan yang harus dijalani
Bentuk dan kebutuhan makanan
TATA LAKSANA/INTERVENSI Makanan Lunak, porsi kecil sering disesuaikan dengan kondisi pasien
GIZI dan bertahap
Diet Makanan Lunak atau Makanan Saring
TATA LAKSANA/INTERVENSI
Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
FARMASI
11. MONITORING
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
DOKTER DPJP  Rencana Asuhan  
Monitoring nyeri  
Monitoring tanda – tanda vital pasien
Monitoring pemenuhan kebutuhan nutrisi
pasien  
KEPERAWATAN
Monitoring intake output dan balance cairan
Monitoring adanya keluhan mual
Monitoring kondisi dan ketidaknyamanan
yang dialami oleh pasien
Monitoring Asupan makan  
GIZI  Monitoring Antropometri  
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi  
Monitoring Interaksi Obat
FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
 Tahapan sesuai kondisi pasien
12. MOBILISASI Aktif bertahap
13. OUTCOME/HASIL        
Tidak ditemukan tanda infeksi        
MEDIS
Nyeri hilang / berkurang
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Volume cairan adekuat
Nyeri teratasi
Nutrisi adekuat
KEPERAWATAN Balance cairan seimbang
Mual teratasi
Cemas teratasi
Pasien mengerti tentang pengobatan dan
perawatan yang harus dijalani
Asupan makan > 80%
GIZI
Optimalisasi status gizi
FARMASI Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Gejala mereda atau hilang
Sesuai instruksi DPJP
15. RENCANA PULANG Resume medis dan keperawtan       Pasien membawa Resume
Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
Surat pengantar kontrol       Kontrol/Homecare saat pulang.

Bogor,........................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(…………………………………………….) (…………………………………………….)

Pelaksana Verifikasi:

(…………………………………………….)
Keterangan:

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√): Bila sudah dilakukan