CLINICAL PATHWAY

Vesicolithiasis (Sectio Alta)

Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis
Anamnesis
ASESMEN AWAL MEDIS BAK tersendat
Nyeri saat BAK Pasien masuk melalui RJ
BAK sering
BAK tidak puas
BAK berpasir
 BAK kemerahan
Riwayat BAK keluar batu
Mengukur TD, Frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan tapping pain
dan NT suprapublik, blast

Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
Dilanjutkan dengan asesmen bio,
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN skrining gizi, nyeri, status fungsional:
psiko, sosial, spiritual dan budaya
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
Darah rutin, sgot, sgpt, alkaline
phospopatase/urcr/hst/electrolit/kgd/a
2. LABORATORIUM d random/viral
marker/albumin/psa/urinalisa/kultur
urin
Usg kandung kemih/Prostat
Foto BNO/BNO-IVp\P
Biopsi PA
3. RADIOLOGI/IMAGING Atas indikasi
Foto Thorax/EKG
CT scan
uroflometri
Spesialis Anestesi
Spesialis paru
4. KONSULTASI
Spesialis jantung
spesialis
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab

c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi

d. ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai hasil Telaah
Rekonsiliasi Obat dan Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Vesicolithiasis 9Sectio Alta)

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

Tidak ada infeksi pasca operasi

7. DISCHARGE PLANNING Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN
 d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

a. CAIRAN INFUS

(Amuba +)
Ceftriaxone
Obat pulang
Cefoperazone
Meropenem
Cefotaxime
Cefixime
b. OBAT ORAL
Ciprofloxaxin
levofloxaxin Varian
Antikougulan
Analgesik
Anti emetic
Alfa blocker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti Nyeri
Pemberian anti kougulan
Pemberian anti biotik
Pemberian Nutrisi
a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS Pemasangan infus Atas indikasi
Pemasangan kateter irigasi/sistosmisi
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

b. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN
 c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

d. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

a. MEDIS pasien
 b. KEPERAWATAN

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
 VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
Ca Testis (Non Seminoma)
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
 Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
Benjolan di kantong kemaluan, nyeri
ASESMEN AWAL MEDIS bengkak, keras timbulnya beberapa
lama, benjolan hilang timbul
Mwngukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan KGB,
Palpasi sctrotum dan testis
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Darahrutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
2. LABORATORIUM
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih/USG prostat
Foto BNO/BNO-IVP
Biopsi (PA)
3. RADIOLOGI/IMAGING Foto thorax/EKG
CT Scan
Bone Survey
Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
4. KONSULTASI Spesialis Jantung
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

b. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS CA Testis (Non Seminoma)

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

Tidak ada infeksi pasca operasi

7. DISCHARGE PLANNING Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
b. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN
 d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

c. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic (Amuba +)
Antikoagulan Obat pulang
d. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

b. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

d. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
 b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

16. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

VARIAN

_____-____-_____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

 (____________________) (__________________) (______________)
Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
BPH(Open Prostatektomi)
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
 1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK sering, BAK tidak puas, BAK>
3x pada malam hari, IPSS skor BAK
ASESMEN AWAL MEDIS
kemerahan
Mwngukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan rectal
Toucher Tapping pain dan NT
Supprapublic, blast
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
2. LABORATORIUM
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih/USG prostat
Foto BNO/BNO-IVP
Biopsi (PA)
3. RADIOLOGI/IMAGING
Foto thorax/EKG
CT Scan
Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
4. KONSULTASI Spesialis Jantung
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

c. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS BPH (Open prostatektomi)

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

Tidak ada infeksi pasca operasi

7. DISCHARGE PLANNING Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
c. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN
 d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

e. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic (Amuba +)
Antikoagulan Obat pulang
f. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
e. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

f. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN
g. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

h. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

17. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

VARIAN

_____-____-_____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

 (____________________) (__________________) (______________)
Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
Batu Ureter (URS)
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI PENYAKIT KETERANGAN

 1 2 3 4 5 6 7

HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK tersendat, nyeri saat BAK, bAK
sering, BAK tidak puas, BAK
ASESMEN AWAL MEDIS
berpasir, BAK kemerahan, riwayat
BAK keluar batu
Mwngukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan tapping pain,
dan NT suprapublic
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
2. LABORATORIUM
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih/USG prostat
Foto BNO/BNO-IVP
Biopsi (PA)
3. RADIOLOGI/IMAGING
Foto thorax/EKG
CT Scan
Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
4. KONSULTASI Spesialis Jantung
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

d. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN
 c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Batu Ureter (URS)

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

Tidak ada infeksi pasca operasi

7. DISCHARGE PLANNING Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
d. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI
 c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

g. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic (Amuba +)
Antikoagulan Obat pulang
h. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
i. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

j. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN
k. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

l. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

a. MEDIS pasien
 b. KEPERAWATAN

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

18. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

VARIAN

_____-____-_____
 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
Batu Ginjal (PCNL)
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3
 HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK tersendat, nyeri saat BAK, BAK
sering, BAK tidak puas, BAK
ASESMEN AWAL MEDIS
berpasir, BAK kemerahan, riwayat
BAK keluar batu
Mwngukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan tapping pain,
dan NT suprapublic,Blast
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
2. LABORATORIUM
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih/USG prostat
Foto BNO/BNO-IVP
Biopsi (PA)
3. RADIOLOGI/IMAGING
Foto thorax/EKG
CT Scan
Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
4. KONSULTASI Spesialis Jantung
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

e. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

 Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Batu Ginjal (PCNL)

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

Tidak ada infeksi pasca operasi

7. DISCHARGE PLANNING Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
e. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
 b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

i. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic (Amuba +)
Antikoagulan Obat pulang
j. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
m. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

n. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN
o. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

p. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

 a. MEDIS pasien

b. KEPERAWATAN

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

19. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

VARIAN
 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
BPH (Open Prostatektomi)
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and Kode ICD : Z71.3
 Surveillance

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK tersendat, nyeri saat BAK, BAK
sering, BAK tidak puas, BAK
berpasir, BAK kemerahan, riwayat
BAK keluar batu
Mengukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan tapping pain,
dan NT suprapublic,Blast
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih/USG prostat
Foto BNO/BNO-IVP
Biopsi (PA)
Foto thorax/EKG
CT Scan
Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
Spesialis Jantung
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN
 Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
f. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS BPH (Open Prostatektomi)

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

Tidak ada infeksi pasca operasi

7. DISCHARGE PLANNING Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
f. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Edukasi rawat luka

Mobilisasi pasien
 Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

k. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic (Amuba +)
Antikoagulan Obat pulang
l. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
q. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

r. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

 KEPERAWATAN

s. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

t. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI
12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

20. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

VARIAN
 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
BPH TUR-P
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
 ………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK tersendat, nyeri saat BAK, BAK
sering, BAK tidak puas, BAK
berpasir, BAK kemerahan, riwayat
BAK keluar batu
Mengukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan rectal
Toucher, tapping pain, dan NT
suprapublic, blast
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih/USG prostat
Foto BNO/BNO-IVP
Biopsi (PA)
Foto thorax/EKG
CT Scan
Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
Spesialis Jantung
Spesialis lain
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

g. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS BPH TUR-P

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

Tidak ada infeksi pasca operasi

7. DISCHARGE PLANNING Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
 Edukasi rawat luka
g. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

m. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic (Amuba +)
Antikoagulan Obat pulang
n. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
u. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS Pemasanga infus
Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban
v. TATA LAKSANA/ INTERVENSI
KEPERAWATAN

w. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

x. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI
12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

21. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
 VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
Ca Prostat (Radikal Prostatektomi)
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
 Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK tersendat, nyeri saat BAK, BAK
sering, BAK tidak puas, BAK>3x
ASESMEN AWAL MEDIS pada malam hari,Karnoskopi
skor ,BAK kemerahan
Mengukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan rectal
Toucher, tapping pain, dan NT
suprapublic, blast
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
2. LABORATORIUM
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih/USG prostat
Foto BNO/BNO-IVP
3. RADIOLOGI/IMAGING Atas indikasi
Biopsi (PA)
Foto thorax/EKG
 CT Scan
Bone survey
Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
4. KONSULTASI Spesialis Jantung Atas indikasi
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

h. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Ca Prostast (Radikal Prostatektomi)

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING Tidak ada infeksi pasca operasi

 Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
h. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

o. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic (Amuba +)
Antikoagulan Obat pulang
p. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
y. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS Pemberian anti koagulan
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
 Pemasanga infus
Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

z. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN

aa. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

bb. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI
 d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

22. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
 VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
Ca Testis (Non Seminoma)RPLND
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
 Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
Benjolan di kantung kemaluan Nyeri,
Bengkak, Keras timbulnya beberapa
lama,benjolan hilang timbul
Mengukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan KGB,
Palpasi scrotum dan testis
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih/USG prostat
Foto BNO/BNO-IVP
Biopsi (PA)
 Foto thorax/EKG
CT Scan
Bone Survey
Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
4. KONSULTASI Spesialis Jantung
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

i. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Ca Testtis (non Sminoma)RPLND

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI
 Tidak ada infeksi pasca operasi

7. DISCHARGE PLANNING Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
i. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

q. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic (Amuba +)
Antikoagulan Obat pulang
r. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
cc. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS Pemberian anti nyeri Atas indikasi
Pemberian anti koagulan
 Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

dd. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN

ee. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

ff. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI
 d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

23. RENCANA PULANG / .

EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
Hipospadia
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
 Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK bercabang, lubang kacang
dibatang penis, penis bengkok ketika
ereksi
Mengukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan fisik penis
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih
Foto BNO/BNO-IVP
Urethography
Foto thorax/EKG
CT Scan
 Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
4. KONSULTASI Spesialis Jantung Atas indikasi
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

j. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Hipospadia

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING Tidak ada infeksi pasca operasi

Mobilisasi bertahap
 Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
j. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

s. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic
Antikoagulan Atas indikasi
t. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
gg. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
 Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

hh. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN

ii. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

jj. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI
 d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

24. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
 VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
Striktur Uretha denga Retensi
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
 Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK tersendat, pancaran lemah,
riwayat trauma, riwayat terjatuh, post
stroke, gangguan metabolic, riwayat
infeksi
Mengukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan rectal
toucher, tapping pain dan NT
suprapubik, full blast
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih
Foto BNO/BNO-IVP
Foto thorax/EKG
CT Scan
 Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
4. KONSULTASI Spesialis Jantung Atas indikasi
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

k. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Striktur Uretha Dengan Retensi

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING Tidak ada infeksi pasca operasi

Mobilisasi bertahap
 Nyeri pasca operasi

Pulang
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
k. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

u. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic Specktrum luas
Antikoagulan Atas indikasi
v. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
kk. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
 Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

ll. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN

mm. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

nn. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI
 d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

25. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
 VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
Vesicolithiasis (Litotripsi)
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
 Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK tersendat, nyeri saat BAK
sering, BAK tidak puas, BAK
berpasir, BAk kemerahan, riwayat
BAK keluar batu
Mengukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan tapping pain
dan NT suprapubik,blast
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih
Foto BNO/BNO-IVP
Biopsy(PA)
Foto thorax/EKG
CT Scan
 Uroflowmetri
Specialis Anestesi
Specialis Paru
4. KONSULTASI Spesialis Jantung Atas indikasi
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

l. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Vesicolithiasis(Liottripsi)

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING Tidak ada infeksi pasca operasi

Mobilisasi bertahap
 Nyeri pasca operasi
Pulang

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
l. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

w. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic Specktrum luas
Antikoagulan Atas indikasi
x. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
oo. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
 Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

pp. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN

qq. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

rr. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI
 d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

26. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
 VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
Vesicolithiasis (Sectio Alta)
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
 Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK tersendat, nyeri saat BAK, BAK
sering, BAK tidak puas, BAK
ASESMEN AWAL MEDIS
berpasir, BAk kemerahan, riwayat
BAK keluar batu
Mengukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Melakukan pemeriksaan tapping pain
dan NT suprapubik,blast
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
2. LABORATORIUM
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih
Foto BNO/BNO-IVP
Biopsy(PA)
3. RADIOLOGI/IMAGING
Foto thorax/EKG
CT Scan
Uroflowmetri
 Specialis Anestesi
Specialis Paru
4. KONSULTASI Spesialis Jantung Atas indikasi
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

m. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Vesicolithiasis(Liottripsi)

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING Tidak ada infeksi pasca operasi

Mobilisasi bertahap
 Nyeri pasca operasi
Pulang

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
m. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

y. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic Specktrum luas
Antikoagulan Atas indikasi
z. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
ss. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
 Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

tt. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN

uu. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

vv. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI
 d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

27. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
 VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY
Tumor Buli (TUR BT)
Rumah Sakit Santa Elisabeth – Medan

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
 Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Anamesis :
BAK berdarah, nyeri saat BAK, Nyeri
ASESMEN AWAL MEDIS
perut bawah, karnofsky skor
Mengukur TD, frekuensi nadi, nafas
dan suhu badan
Memeriksa nyeri tekan suprapubik
meatal uretha dan tapping pain
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Darah rutin/ sgot sgpt alkaline
phospatase / urcr / hst / elektrolit / kgd
2. LABORATORIUM
ad random / viral marker / albumin /
PSA / Urinalisa / kultururin
USG kandung kemih
Foto BNO/BNO-IVP
Biopsy(PA)
3. RADIOLOGI/IMAGING
Foto thorax/EKG
CT Scan
Uroflowmetri
Specialis Anestesi
4. KONSULTASI Atas indikasi
Specialis Paru
 Spesialis Jantung
Spesialis lain

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

n. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Tumor Buli (TUR BT)

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

Tidak ada infeksi pasca operasi

7. DISCHARGE PLANNING
Mobilisasi bertahap

Nyeri pasca operasi

 Pulang

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi rawat luka
n. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Mobilisasi pasien
Edukasi diet
Edukasi terapi oral
b. EDUKASI & KONSELING GIZI

c. EDUKASI KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

RL ,Nacl 0,9 % Dex 5%

aa. CAIRAN INFUS
Varian
Antibiotic Specktrum luas
Antikoagulan Atas indikasi
bb. OBAT ORAL Analgesic
Anti emetik
Varian
Pemberian obat gol alfa bloker
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Pemberian cairan
Pemberian anti nyeri
Pemberian anti koagulan
Pemberian antibiotic spectrum luas
ww. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Pemberian nutrsi
Pemasanga infus
Pemasangan kateter/irigasi/sistosmis
Aff kateter/drain/sistosmisi
 Tindakan operasi
Aff hecting
Ganti verban

xx. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

KEPERAWATAN

yy. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI

zz. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI Monitor Perkembangan Pasien

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan

b. KEPERAWATAN

c. GIZI
 d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

b. KEPERAWATAN pasien

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada infeksi pasca operasi
a. MEDIS Pulang

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum

14. KRITERIA PULANG

Khusus

28. RENCANA PULANG /

.
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
 VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan