PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPI
ALAMAT : DUSUN LAPANGAN DESA SULAKU
RAMPI
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 430/09/PKM-R/TU/I/2021
Nama Pekerjaan : Cetak Spanduk Kegiatan Sosialisasi MATAGADAR PHBS
Tanggal : 24 Desember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Syahruni, SKM, M. Kes
Jabatan : PPK
Alamat : Jln. Simpurusiang No. 27 Masamba. Kab. Luwu Utara

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Luwu Utara, selanjutnya disebut PIHAK KESATU
berdasarkan ketentuan Perpres 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan PERKA LKPP Nomor 9
Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa melalui penyedia, bersama ini memerintahkan:

II. Nama : Verdi

Alamat : Masamba
Dalam hal ini :
diwakili oleh
Jabatan : Pemilik Percetakan Artdan Photo

Bertindak untuk dan atas nama Pemilik Percetakan Artdan Photo, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
untuk mengirimkan barang dengan memperhan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:
No. Nama Barang Vol. Satuan Spesifikasi
1 2 3 4 5
1 Spanduk 1 Buah

2 Sticker 600 Lembar

2. Syarat-syarat pekerjaan :
- spesifikasi teknis sesuai yang telah ditentukan.
- barang yang dipesan diterima ditempat yang telah ditentukan.
3. Waktu penyelesaian : selama 11 ( sebelas ) hari kalender terhitung sejak tanggal surat pesanan ini dan barang
sudah harus diterima pada tanggal 04 Januari 2021
4. Pembayaran : Pembayaran dilakukan setelah pekerjaan/barang diserahterimakan yang dibuktikan dengan
Penerimaan Barang oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK).
5. Alamat pengiriman barang : UPT Puskesmas Rampi
MENERIMA DAN MENYETUJUI :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Percetakan Artdan Photo
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

(Syahruni, SKM, M. Kes) ( Verdi )

NIP. 19740625 200003 2 005 Pemilik

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta iv
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAMPI
ALAMAT : DUSUN LAPANGAN DESA SULAKU
RAMPI
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 430/09/PKM-R/TU/I/2021
Nama Pekerjaan : Bahan Kontak Kegiatan Sosialisasi MATAGADAR PHBS
Tanggal : 24 Desember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Syahruni, SKM, M. Kes
Jabatan : PPK
Alamat : Jln. Simpurusiang No. 27 Masamba. Kab. Luwu Utara

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Luwu Utara, selanjutnya disebut PIHAK KESATU
berdasarkan ketentuan Perpres 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan PERKA LKPP Nomor 9
Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa melalui penyedia, bersama ini memerintahkan:

II. Nama : Toko Tunas Baru Palopo

Alamat : Palopo
Dalam hal ini :
diwakili oleh
Jabatan : Pemilik Toko Tunas Baru Palopo

Bertindak untuk dan atas nama Pemilik Toko Tunas Baru, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
untuk mengirimkan barang dengan memperhan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:
No. Nama Barang Vol. Satuan Spesifikasi
1 2 3 4 5
1 Gunting Kuku 600 Buah

2. Syarat-syarat pekerjaan :
- spesifikasi teknis sesuai yang telah ditentukan.
- barang yang dipesan diterima ditempat yang telah ditentukan.
3. Waktu penyelesaian : selama 11 ( sebelas ) hari kalender terhitung sejak tanggal surat pesanan ini dan barang
sudah harus diterima pada tanggal 4 Januari 2021
4. Pembayaran : Pembayaran dilakukan setelah pekerjaan/barang diserahterimakan yang dibuktikan dengan
Penerimaan Barang oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK).
5. Alamat pengiriman barang : UPT Puskesmas Rampi

MENERIMA DAN MENYETUJUI :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Toko Tunas Baru Palopo
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

(Syahruni, SKM, M. Kes) ( )

NIP. 19740625 200003 2 005 Pemilik

PENGADAAN BARANG di atas Rp. 50 Juta sampai dengan Rp. 200 Juta v