Way Dadi Baru (Poskeskel)

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Jl. Drs. Warsito No.74 Teluk Betung Telp: (0721) 482864 -Fax: 474260
Bandar Lampung, 11 Juli 2016
Nomor : 2.30.1/B/III/PL/2016 Kepada Yth.

Lampiran : 3 (Tiga) Berkas Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Perihal : Surat Perintah Untuk Melaksanakan Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Proses Pengadaan Langsung Di
Bandar Lampung
Berdasarkan persetujuan Pengguna Anggaran dalam penggunaan Dokumen Pelaksanaan

Anggaran Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung untuk pekerjaan Belanja Sewa Tempat
Poskeskel di Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame pada Kegiatan Gemma Tapis
Berseri (Posyandu & Poskeskel) dengan DPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.10.5.2 untuk itu diminta
kepada saudara agar memproses pelaksanaan pengadaan langsung sebagaimana tersebut di atas.
Terlampir disampaikan Pakta Integritas untuk ditandatangani, Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan
Spesifikasi Teknis.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan berdasarkan aturan dan ketentuan yang berlaku.
Pejabat Pembuat Komitmen
Abu Bakar, S.Pd.,M.Kes

Nip. 1965020 1198703 1 007
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan barang pekerjaan Belanja
Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame pada Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dalam melaksanakan tugas dan kewajiban
dalam proses pelaksanaan pemilihan penyedia barang/jasa
4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Nip. 1965020 1198703 1 007
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Setiono, SKM,.M.Eng
NIP. 19720205 199303 1 004
DINAS KESEHATAN
HARGA PERKIRAAN SENDIRI
1. Kegiatan : Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel)

2. Pekerjaan : Belanja Sewa Tempat Poskeskel
3. SKPD : Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
4. Sumber Dana : APBD Kota Bandar Lampung Tahun Anggaran 2016
5. Pagu Anggaran : Rp. 525.000.000,- (lima ratus dua puluh lima juta rupiah)
6. Rincian HPS dan Spesifikasi Teknis
NO Harga Satuan Jumlah Harga

URAIAN Volume Satuan
(Rp) (Rp)
Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way 1 Unit 7.000.000,00 7.000.000,00
Dadi Baru Kecamatan Sukarame
Alamat : Jl.Pulau Damar No.07 RT.12
LK.II
1 Jenis Bangunan : Rumah

Luas Bangunan : 4m2 X 12m2
Bangunan : Permanen
Sumber Air Bersih : Sumur Gali
Listrik : 900 Watt
Lantai : Semen
Fasilitas MCK : Ada
2 Biaya Operasional : Listrik, air bersih, sokli,

keamanan, PBB selama 1
tahun sewa
3 Jangka Waktu : 1 Tahun

Sewa
Jumlah Total 7.000.000,00
Terbilang : Tujuh Juta Rupiah (termasuk pajak)


NIP. 1965020 1198703 1 007
DINAS KESEHATAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
Nomor : .01/PL/4.2/III/2016 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Berkas Sdr. Murni (Selaku Pemilik)
Perihal : Undangan Pengadaan Langsung d/a. Jl.Pagar Alam RT.01 LK.III
Untuk Sewa Tempat Poskeskel
Kelurahan Way Dadi Baru
Di-
Bandar Lampung
Dengan ini kami mengundang Saudara untuk menyampaikan penawaran secara

langsung meliputi kelengkapan persyaratan administrasi dan teknis serta
melampirkan Pakta Integritas yang sudah ditandatangani. Waktu pelaksanaan
penyampaian penawaran sebagai berikut :
Hari : Selasa
Tanggal : 12 Juli 2016
Pukul : 10:00 Wib s/d Selesai
Tempat : Ruang Aula Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Masa berlaku penawaran paling kurang 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak
batas akhir pemasukan penawaran.
Demikian untuk dilaksanakan sesuai waktu tersebut di atas.
Setiono, SKM,.M.Eng
NIP. 19720205 199303 1 004
Nomor : - Kepada YTH.

Lampiran : - Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Prihal : Penawaran Pengadaan Pekerjaan Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Di-
Bandar Lampung
Sehubungan dengan undangan pengadaan langsung nomor : .01/PL/4.2/III/2016 tanggal 11 Juli

2016, dan setelah kami pelajari dengan seksama dokumen pengadaan, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk Pekerjaan Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan
Sukarame pada Kegiatan Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel) Tahun Anggaran 2016 sebesar
Rp. 7.000.000,00 (Tujuh Juta Rupiah). Surat Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan
persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas, dengan rincian penawaran harga sebagai
berikut :
NO Harga Satuan Jumlah Harga

URAIAN Volume Satuan
(Rp) (Rp)
Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi

1 Unit 7.000.000,00 7.000.000,00
Baru Kecamatan Sukarame
LK.II Kelurahan Way Dadi Baru
Kecamatan Sukarame

Luas Bangunan : 4 m2 X 8 m2
Bangunan : Permanen
Listrik : 900 Watt
Lantai : Semen
Fasilitas MCK : Ada

keamanan, PBB selama 1 tahun
sewa
3 Jangka Waktu : 1 tahun terhitung 14 Juli 2016

Sewa s/d 13 Juli 2017
Terbilang : Tujuh Juta Rupiah (sudah termasuk pajak)
Penawaran ini berlaku selama 7 (tujuh) hari Kerja sejak tanggal surat penawaran ini.
Dengan disampaikannya surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan.
PEMILIK,
Murni
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Murni
No. Identitas : 1871035106620000
Jabatan/Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bertindak untuk dan : Pemilik rumah untuk Tempat Poskeskel Kelurahan Way Dadi Baru
atas nama Kecamatan Sukarame
Dalam rangka pengadaan langsung pekerjaan Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way
Dadi Baru Kecamatan Sukarame pada Kegiatan Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel)
Anggaran 2016 pada Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan langsung secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
PEMILIK,
Murni
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor : .03/PL/4.2/II/2016
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Setiono, SKM,.M.Eng (Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa) Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
2. Murni (Selaku Pemilik)
Telah dilaksanakan klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap pengadaan langsung untuk :
Nama Kegiatan : Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel)
Paket Pekerjaan : Belanja Sewa Tempat Poskeskel
di Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame
Tahun : 2016
HASIL
JUMLAH HPS PENAWARAN
NEGOSIASI
NO URAIAN
Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
Sat Vol
(Rp) (Rp) (Rp)
Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi 1 Unit 7.000.000,00 7.000.000,00 7.000.000,00
LK.II Kelurahan Way Dadi

Bangunan : Permanen
Listrik : 900 Watt
Lantai : Semen
Fasilitas MCK : Ada

sewa

Jumlah Total 7.000.000,00 7.000.000,00 7.000.000,00

Berdasarkan hasil klarifikasi teknis dan negosiasi harga diperoleh penyedia barang/jasa sebagai berikut :
Nama Pemilik : Murni

Alamat : Jl.Pagar Alam RT.01 LK.III
Harga Negosiasi : Rp. 7.000.000,00 terbilang (Tujuh Juta Rupiah) harga sudah
termasuk pajak.
Demikian Berita Acara dibuat dengan rasa penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat Barang dan Jasa

PEMILIK,
Setiono, SKM,.M.Eng
Murni
NIP. 19720205 199303 1 004
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : .07/PL/4.2/II/2016
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Setiono, SKM,.M.Eng
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
SKPD : Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Dengan ini menyatakan bahwa telah dilaksanakan proses pengadaan langsung untuk :
Nama Kegiatan : Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel)
Paket Pekerjaan : Belanja Sewa Tempat Poskeskel di
Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame
Nilai HPS : Rp. 7.000.000,00 (Tujuh Juta Rupiah)
Tahun Anggaran : 2016
Berdasarkan hasil evaluasi surat penawaran maka disimpulkan dan ditetapkan bahwa :
Nama Penyedia : Murni
Nilai Penawaran : Rp. 7.000.000,00 (Tujuh Juta Rupiah)
Harga Negosiasi : Rp. 7.000.000,00 (Tujuh Juta Rupiah)
Harga sudah termasuk pajak
Demikian Berita acara dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Setiono, SKM,.M.Eng
NIP. 19720205 199303 1 004
DINAS KESEHATAN
Nomor : .08/PL/4.2/II/2016 Kepada Yth:

Lampiran : -- Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Penyampaian Berita Acara Hasil Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Pengadaan Langsung Di-
Bandar Lampung
Bersama ini disampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk :
1. Pekerjaan Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan
Sukarame
2. Kegiatan Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel)
3. Tahun Anggaran 2016
4. Nilai Penawaran sebesar Rp. 7.000.000,00 terbilang (Tujuh Juta Rupiah)
5. Hasil Negosiasi harga sebesar Rp. 7.000.000,00 terbilang (Tujuh Juta Rupiah)
6. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan 1 tahun terhitung 14 Juli 2016 s/d 13 Juli 2017.
Demikian untuk ditindaklanjuti, sesuai ketentuan yang berlaku.
Setiono, SKM,.M.Eng
NIP. 19720205 199303 1 004
Kepada Yth.
Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Di-
Bandar Lampung
BUKTI PEMBELIAN ( NOTA )
Harga Satuan Jumlah Harga

NO URAIAN Volume Satuan
(Rp) (Rp)
Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi 1 Unit 7.000.000,00 7.000.000,00

Bangunan : Permanen
Listrik : 900 Watt
Lantai : Semen
Fasilitas MCK : Ada

sewa

Terlampir surat perjanjian sewa menyewa tahun 2016
Pejabat Pembuat Komitmen Bandar Lampung, 13 Juli 2016
Pemilik,

1965020 1198703 1 007 Murni
DINAS KESEHATAN
PERJANJIAN SEWA MENYEWA

ANTARA
PEMERINTAH DAERAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DENGAN
Sdr. Murni
=====================================================================
Nomor :441/ /IV.41/III/2016
Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Belas Bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
I. Abu Bakar, S.Pd.,M.Kes : Pejabat Pembuat Komitmen dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Bandar Lampung.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Murni : Alamat Jl.Pagar Alam RT.01 LK.III, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemilik Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian sewa menyewa dengan
ketentuan sebagai berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
(1) Maksud dari kesepakatan bersama adalah PIHAK PERTAMA menyewa Rumah beserta
fasilitas lainnya seperti listrik, instalasi air, MCK, (dalam keadaan baik) milik PIHAK
KEDUA.
(2) Tujuannya untuk digunakan sebagai Pos Kesehatan Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan
Sukarame agar aktifitas pelaksanaan pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat dapat
berjalan dengan baik.
OBYEK KERJASAMA
Pasal 2
Obyek perjanjian sewa menyewa adalah Rumah serta fasilitas seperti listrik, instalasi air,
keamaan, MCK (dalam keadaan bersih dan baik), dengan ukuran tanah 366 m2 dan luas bangunan
Rumah 4m2 x 8m2 milik PIHAK KEDUA, terletak di Jl.Pulau Damar No.08 RT.12 LK.II
Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame.
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 3
(1). PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan Kewajiban sebagai berikut :

a. Berhak menggunakan dan menempati paviliun serta fasilitas seperti listrik, instalasi air,
MCK (dalam keadaan bersih dan baik) milik PIHAK KEDUA.
b. Membayar sewa atas pemakaian rumah (dalam keadaan bersih dan baik) kepada PIHAK
KEDUA.
(2). PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut :
a. Menerima biaya sewa atas pemakaian rumah berikut fasilitas seperti listrik, instalasi air,
sokli, keamanan dan MCK (dalam keadaan bersih dan baik) dari PIHAK PERTAMA.
b. Berwajiban untuk menanggung biaya Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) dan menanggung
biaya kerusakan berat yang diakibatkan bencana alam maupun dikarenakan hal-hal lain
yang mengakibatkan rusak beratnya bangunan tersebut.
c. Berkewajiban menjamin bahwa rumah serta listrik, instalasi air dan MCK (dalam keadaan
bersih dan baik) adalah benar milik PIHAK KEDUA dan terbebas dari tuntutan dari pihak
manapun juga.
HARGA SEWA
Pasal 4
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat bahwa harga sewa rumah serta biaya
bulanan listrik, sokli, keamanan dan Pajak Bumi Bangunan (PBB) dengan harga sewa sebesar.
Rp. 7.000.000,00 (Tujuh Juta Rupiah)
JANGKA WAKTU
Pasal 5
a. Jangka waktu perjanjian sewa menyewa ini adalah 1 tahun terhitung 14 Juli 2016 s/d 13
Juli 2017 dan tidak dapat di pindah tangan ke pihak lain tanpa persetujuan kedua belah
pihak.
b. Bila pihak kedua ingin memperpanjang kontrak kembali, maka pihak kedua harus
memberitahukan kepada pihak pertama 3 bulan sebelum masa kontrak berakhir.
PENUTUP
Pasal 6
Demikian perjanjian sewa menyewa ini dibuat dan di tandatangani di Bandar Lampung, pada hari
dan tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) rangkap bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk masing-masing pihak dan 1 (satu) rangkap untuk
arsip.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemilik, Pejabat Pembuat Komitmen

Murni NIP. 1965020 1198703 1 007
Saksi-saksi
No Nama Jabatan Tanda tangan
1. Dra.Intji Indriati,MH Camat Sukarame

19711206 199101 2 001
..
2. Cik Betty Anasari,S.Sos,MH Plt.Lurah Way Dadi Baru

19731201 200604 2 004
..
Nomor :- Bandar Lampung, 13 Juli 2016
Lampiran :- Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pemeriksaan dan Pejabat Pembuat Komitmen
Serah Terima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Di
Bandar Lampung
Sehubungan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan Belanja Sewa Tempat

Poskeskel di Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame pada Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung berdasarkan bukti pembelian (Nota) Tanggal
13 Juli 2016, maka dengan ini kami mohon agar pekerjaan tersebut dapat
diperiksa sebagai mana mestinya.
Demikian disampaikan dan diucapkan terima kasih.
PEMILIK
Murni
DINAS KESEHATAN
Nomor : 2.12.2/B/III/PL/2016 Kepada Yth,

Lampiran : - Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Dan Di-
Serah Terima Hasil Pekerjaan Bandar Lampung
Berdasarkan surat permohonan Sdr. Murni tanggal 13 Juli 2016 Tentang

Permohonan Pemeriksaan Dan Serah Terima Hasil Pekerjaan, diminta kepada
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk melakukan pemeriksaan pekerjaan
Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan
Sukarame sebagai mana mestinya.
Demikian, untuk dilaksanakan sesuai ketentuan dan aturan yang berlaku.

NIP. 1965020 1198703 1 007
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka serah terima hasil pekerjaan Belanja
Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame pada Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini
3. Dalam proses serah terima pekerjaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dalam melaksanakan tugas dan
kewajiban dalam proses pelaksanaan pemilihan penyedia barang/jasa
4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Nensiria Tarigan, S.Si.Apt.,M.Kes

NIP. 19681126 199703 2 001
DINAS KESEHATAN
PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : /E/Pj.PHP/2016
Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Nensiria Tarigan, S.Si.Apt.,M.Kes

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
SKPPD : Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pengguna Anggaran Nomor : 440/271/IV.V/2015 Tanggal 31 Desember Tahun
2015 tentang Penunjukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan di lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung, telah dilakukan pemeriksaan hasil pekerjaan secara teliti, berdasarkan Bukti
Pembelian (nota).
I. Penyedia Barang/Jasa
a. Perusahaan : Murni (Selaku Pemilik)
b. Besarnya Penawaran : Rp. 7.000.000,00 (Tujuh Juta Rupiah)
(harga sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku)
c. Nomor Perjanjian Sewa : 441/ /IV.41/III/2016 Tanggal 13 Juli 2016
II. Hasil Pemeriksaan

a. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan
- Sesuai Perjanjian Sewa Nomor : 441/ /IV.41/III/2016 Tanggal 13 Juli 2016
- Terlambat == hari sehingga perlu dikenakan denda 1 % (satu persen) s/d 5 % (lima persen) Rp ===
b. Barang/Pekerjaan yang rusak ================== (tidak ada)
c. Barang/Pekerjaan yang kurang waktu diperiksa ====== (tidak ada)
d. Barang/Pekerjaan tersebut telah diperiksa dalam keadaan baik, lengkap, dan siap pakai
III. Kesimpulan :
1. Terdapat baik, sesuai bukti pembelian (Nota)
2. Barang/Pekerjaan yang terdapat baik selanjutnya akan diserahkan kepada Bendahara barang Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung
3. Barang/Pekerjaan yang telah diterima berdasarkan pemeriksaan kami nilai dari jenis merk, type, model,
ukuran, kualitas bahan, kualitas buatan dan keterampilannya sudah sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam Nota/Bukti Pembelian.
4. Dari hasil pemeriksaan dan penelitian atas pelaksanaan pekerjaan yang telah dilaksanakan hingga saat ini
telah mencapai 100 % (seratus persen) jadi keseluruhan pekerjaan sudah mencapai 100 % (seratus persen).
5. Barang/Pekerjaan yang belum selesai atau terlambat diserahkan sampai batas waktu yang ditentukan di
dalam bukti pembelian (Nota), maka jumlah nilai harga barang/pekerjaan yang terlambat sejumlah Rp
===== (tidak ada) dikenakan denda 1/1000 (satu perseribu) untuk setiap hari keterlambatan dan maksimal
5/1000 (lima perseribu) dari harga barang/pekerjaan yang terlambat, dengan perincian X Rp .
(..... ................... ......... )
6. Kepada Penyedia Barang/Jasa dengan demikian dapat diberikan pembayaran sebesar Rp. 7.000.000,00
terbilang (Tujuh Juta Rupiah) termasuk pajak-pajak yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Disetujui Oleh Diperiksa Oleh

Pemilik, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Murni Nensiria Tarigan, S.Si.Apt.,M.Kes

NIP. 19681126 199703 2 001
Diketahui oleh

NIP. 1965020 1198703 1 007
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di Dinas Kesehatan Kota
Bandar Lampung, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Murni : Dalam Jabatannya selaku Pemilik tempat Poskeskel
Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame selanjutnya
disebut PIHAK KESATU
2. Nensiria Tarigan, S.Si.Apt.,M.Kes : Dalam Jabatannya selaku Pejabat PemeriksaHasil Pekerjaan

Kegiatan Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel)
Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Perjanjian Sewa Nomor : 441/ /IV.41/III/2016
Tanggal 13 Juli 2016 dan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : /E/Pj.PHP/2016 Tanggal 14 Juli
2016 dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK KESATU pekerjaan Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi Baru
Kecamatan Sukarame Kegiatan Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel) pada Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung Tahun Anggaran 2016 dengan rincian pekerjaan sebagai berikut :
NO URAIAN VOLUME KETERANGAN
Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi 1 Pekerjaan tersebut telah
Baru Kecamatan Sukarame diterima dalam keadaan baik,
cukup, lengkap serta siap
Alamat : Jl.Pulau Damar No.08 RT.12 untuk digunakan

Bangunan : Permanen
Listrik : 900 Watt
Lantai : Semen
Fasilitas MCK : Ada

tahun sewa

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Nensiria Tarigan, S.Si.Apt.,M.Kes Murni

NIP. 19681126 199703 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ /IV.41/III/2016
1. Nensiria Tarigan, S.Si.Apt.,M.Kes : Dalam Jabatannya selaku Pejabat Pemeriksa hasil Pekerjaan
Kegiatan Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel)
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Abu Bakar, S.Pd.,M.Kes : Dalam Jabatannya selaku Pejabat Pembuat

KomitmenKegiatan Gemma Tapis Berseri (Posyandu &
Poskeskel) Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Tanggal 13 Juli 2016 dan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : /E/Pj.PHP/2016 Tanggal 14 Juli

Bangunan : Permanen
Listrik : 900 Watt
Lantai : Semen
Fasilitas MCK : Ada

tahun sewa


Abu Bakar, S.Pd.,M.Kes Nensiria Tarigan, S.Si.Apt.,M.Kes

NIP. 1965020 1198703 1 007 NIP. 19681126 199703 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ /IV.41/III/2016
1. Abu Bakar, S.Pd.,M.Kes : Dalam Jabatannya selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel) Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung selanjutnya disebut PIHAK
KESATU
2. Aminudin, SKM : Dalam Jabatannya selaku Pejabat Bendahara Barang Dinas

Kesehatan Kota Bandar Lampung selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Bangunan : Permanen
Listrik : 900 Watt
Lantai : Semen
Fasilitas MCK : Ada

tahun sewa


Aminudin, SKM Abu Bakar, S.Pd.,M.Kes

NIP. 19761229 199703 1 004 NIP. 1965020 1198703 1 007
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ /IV.41/III/2016
1. Aminudin, SKM : Dalam Jabatannya selaku Bendahara Barang Dinas Kesehatan Kota
Bandar Lampung selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Reni Astuti, SKM : Dalam Jabatannya selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel) Dinas Kesehatan
Kota Bandar Lampung selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bangunan : Permanen
Listrik : 900 Watt
Lantai : Semen
Fasilitas MCK : Ada

tahun sewa

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dipergunakan sebagaimana mestinya
YANG MENERIMA YANG MENERIMA

Reni Astuti, SKM Aminudin, SKM

NIP. 19660902 198906 2 001 NIP. 19761229 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 441/ /IV.41/III/2016
1 Reni Astuti, SKM : Dalam jabatannya selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Gemma
Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel) Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung, untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Cik Betty Anasari,S.Sos,MH : Dalam jabatannya selaku Lurah di Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan
Sukarame untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bangunan : Permanen
Listrik : 900 Watt
Lantai : Semen
Fasilitas MCK : Ada

tahun sewa

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dipergunakan sebagaimana mestinya

Cik Betty Anasari,S.Sos,MH Reni Astuti, SKM

NIP. 19731201 200604 2 004 NIP. 19660902 198906 2 001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Murni
Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame Bandar Lampung
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Sehubungan dengan sewa tempat Pos Kesehatan Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame
Kota Bandar Lampung, dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar pemilik rumah di
Jl.Pulau Damar No.08 RT.12 LK.II Kota Bandar Lampung.
Apabila dikemudian hari terjadi gugatan dari pihak lain adalah menjadi tanggung jawab saya.
Mengetahui :
Lurah Way Dadi Baru YANG MENYATAKAN
Kecamatan Sukarame
Cik Betty Anasari,S.Sos,MH

Murni
NIP. 19731201 200604 2 004
ROSITI
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepada :
Kontrak/Sewa Poskeskel Tahun 2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung.
di-
Bandar Lampung
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa kontrak/sewa Poskeskel Way Dadi Baru pada
Tanggal 13 Juli 2016 yang beralamat di Jl.Pulau Damar No.08 RT.12 LK.II Kelurahan Way Dadi
Baru Kecamatan Sukarame Kota Bandar Lampung.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami selaku pemilik tempat Poskeskel dengan ini mengajukan
permohonan untuk memperpanjang sewa dengan harga tetap sebesar Rp. 7.000.000,00 (Tujuh Juta
Rupiah) Termasuk pajak, air dan listrik.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan atas bantuannya di ucapkan terimakasih.
Pemilik,
Murni
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Murni
Menerangkan bahwa kami selaku ahli waris dari rumah yang beralamat di Jl.Pulau Damar No.08
RT.12 LK.II Kelurahan Way Dadi Baru Kecamatan Sukarame Bandar Lampung, benar
telah sepakat menyewakan rumah tersebut kepada Pemerintah Kota Bandar Lampung untuk
digunakan sebagai Pos Kesehatan Kelurahan (POSKESKEL).
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan sebagaimana mestinya .

Yang Menyatakan :
1 Desmiati ( Adik Kandung )

...........................
2 Faisol ( Adik Kandung ) ...........................

SURAT KUASA
Bandar Lampung, Maret 2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Murni
Umur : 77 tahun
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Jamiah
Umur : 40 tahun
Anak : Anak
Untuk mewakili saya dalam urusan sewa tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi Baru
Kecamatan Sukarame dari proses nego sampai pencairan dana, dikarenakan saya dalam keadaan
tidak sehat.
Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemilik,
Murni
Surat Keterangan Kepemilikan dari Lurah Setempat

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

NOMOR : .02 /PL/4.2/III/2016
Kegiatan : Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel)

Pekerjaan : Belanja Sewa Tempat Poskeskel
Tahun Anggaran : 2016
Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas Kami yang bertanda
tangan di bawah ini, Pejabat Pengadaan Pekerjaan tersebut diatas berdasarkan surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung No. 440/270/IV/V/ 2015 Tanggal 31 Desember
2015, telah mengadakan Evaluasi terhadap penawaran penawaran yang sah, seperti dibawah
ini :
I. Uraian Evaluasi
1. Evaluasi Aritmatika
2. Evaluasi Administrasi.
3. Evaluasi Teknis
4. Evaluasi Harga
5. Pra Kualifikasi
II Evaluasi penawaran terlampir
III Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas ,maka panitia berkesimpulan memutuskan
untuk menetapkan calon Penyedia Barang / Rekanantersebut di bawah ini sebagai
berikut :
PEMENANG I

Penawaran : Rp. 7.000.000,00 (Tujuh Juta Rupiah)
Alamat : Jl.Pulau Damar No.08 RT.12 LK.II
Demikianlah Berita acara ini di buat , dengan penuh tanggung jawab dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya

Pejabat Pengadaan Barang /Jasa
Setiono, SKM,.M.Eng
NIP. 19720205 199303 1 004
DINAS KESEHATAN
SURAT PENETAPAN / PENUNJUKAN REKANAN

NOMOR : .04/PL/4.2/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini : Pejabat pengadaan barang / Jasa Dinas Kesehatan Kota
Bandar Lampung dengan ini menetapkan pemenang pekerjaan Belanja Sewa Tempat Poskeskel
Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung sebagai berikut :
MENETAPKAN

Penawaran : Rp. 7.000.000,00 (Tujuh Juta Rupiah)
Surat Bukti Kepemilikan : Surat Keterangan Kepemilikan dari Lurah Setempat .
Alamat : Jl.Pulau Damar No.08 RT.12 LK.II Kelurahan Way Dadi Baru
Kecamatan Sukarame
Demikianlah Berita acara ini di buat, dengan penuh tanggung jawab dan untuk di pergunakan

Setiono, SKM,.M.Eng
NIP. 19720205 199303 1 004
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : .05/PL/4.2/III/2016
Pekerjaan : Belanja Sewa Tempat Poskeskel

Penawaran : Rp. 7.000.000,00
(Tujuh Juta Rupiah)
Surat Bukti Kepemilikan : Sertifikat
Alamat : Jl.Pulau Damar No.08 RT.12 LK.II Kelurahan Way Dadi Baru
Kecamatan Sukarame
Demikianlah Berita acara ini di buat , dengan penuh tanggung jawab dan untuk di pergunakan

Setiono, SKM,.M.Eng
NIP. 19720205 199303 1 004
DINAS KESEHATAN
Nomor : .06/PL/4.2/III/2016
Lamp : -
Perihal : Pemberitahuan Pengadaan
Kepada Yth
Sdr. Murni
Di -
Bandar Lampung
Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami sampaikan penetapan Pengadaan Langsung pekerjaan
Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung Tahun
2016 sebagai berikut :
Nama : Murni
Pemilik
Penawaran : Rp. 7.000.000,00
(Tujuh Juta Rupiah)
Alamat : Jl.Pulau Damar No.08 RT.12 LK.II Kelurahan Way Dadi
Demikianlah atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.

Setiono, SKM,.M.Eng
NIP. 19720205 199303 1 004
SURAT KETERANGAN
No :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Cik Betty Anasari,S.Sos,MH
Jabatan : Lurah Way Dadi Baru
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Murni
No. Identitas : 1871035106620000
Tempat Tgl Lahir : Tanjung Karang, 09 April 1967 .
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl.Pulau Damar No.08 RT.12 LK.II Kelurahan Way Dadi

Menerangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah warga Kelurahan Way Dadi Baru
Kecamatan Sukarame dan bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas, serta diterangkan bahwa
benar yang bersangkutan memiliki bangunan atau rumah yang disewa keperluan POSKESKEL .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mesti nya.
Lurah Way Dadi Baru

Kecamatan Sukarame
Cik Betty Anasari,S.Sos,MH

NIP. 19731201 200604 2 004
ROSITI

Way Dadi Baru (Poskeskel)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Way Dadi Baru (Poskeskel)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

Bandar Lampung, 11 Juli 2016

Nomor : 2.30.1/B/III/PL/2016 Kepada Yth.

Berdasarkan persetujuan Pengguna Anggaran dalam penggunaan Dokumen Pelaksanaan

Pejabat Pembuat Komitmen

Abu Bakar, S.Pd.,M.Kes

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

Bandar Lampung, 11 Juli 2016

Pejabat Pembuat Komitmen

Abu Bakar, S.Pd.,M.Kes

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

1. Kegiatan : Gemma Tapis Berseri (Posyandu & Poskeskel)

NO Harga Satuan Jumlah Harga

1 Jenis Bangunan : Rumah

2 Biaya Operasional : Listrik, air bersih, sokli,

3 Jangka Waktu : 1 Tahun

Bandar Lampung, 11 Juli 2016

Abu Bakar, S.Pd.,M.Kes

Bandar Lampung, 11 Juli 2016

Nomor : .01/PL/4.2/III/2016 Kepada Yth.

Dengan ini kami mengundang Saudara untuk menyampaikan penawaran secara

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Nomor : - Kepada YTH.

Sehubungan dengan undangan pengadaan langsung nomor : .01/PL/4.2/III/2016 tanggal 11 Juli

NO Harga Satuan Jumlah Harga

Belanja Sewa Tempat Poskeskel di Kelurahan Way Dadi

1 Jenis Bangunan : Rumah

2 Biaya Operasional : Listrik, air bersih, sokli,

3 Jangka Waktu : 1 tahun terhitung 14 Juli 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Identitas : 1871035106620000

Jabatan/Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

proses pengadaan ini;

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan;

perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandar Lampung, 12 Juli 2016

BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

1 Jenis Bangunan : Rumah

2 Biaya Operasional : Listrik, air bersih, sokli,

3 Jangka Waktu : 1 tahun terhitung 14 Juli 2016

Jumlah Total 7.000.000,00 7.000.000,00 7.000.000,00

Nama Pemilik : Murni

Pejabat Barang dan Jasa

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Demikian Berita acara dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Bandar Lampung, 13 Juli 2016

Nomor : .08/PL/4.2/II/2016 Kepada Yth:

Bersama ini disampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk :

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

BUKTI PEMBELIAN ( NOTA )

Harga Satuan Jumlah Harga

1 Jenis Bangunan : Rumah

2 Biaya Operasional : Listrik, air bersih, sokli,

3 Jangka Waktu : 1 tahun terhitung 14 Juli 2016

Terlampir surat perjanjian sewa menyewa tahun 2016

Pejabat Pembuat Komitmen Bandar Lampung, 13 Juli 2016

Abu Bakar, S.Pd.,M.Kes

PERJANJIAN SEWA MENYEWA

Nomor :441/ /IV.41/III/2016

MAKSUD DAN TUJUAN