PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jalan RSUD Akhmad Berahim RT. VII Desa Tideng Pale

PROGRAM : Pelayanan dan Rehabilitasi Kesejahteraan Sosial

KEGIATAN : Pendampingan Korban Penyalahgunaan NAPZA
PEKERJAAN : Belanja Jasa Dokumentasi
NOMOR DPA-SKPD : 1.06.01.16.12.5.2.2.03.13
BIAYA : Rp. 1.500.000
(Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

SPB NOMOR : 900/94.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/IX/2018

TANGGAL : 19 September 2018

Bank : Bankaltimtara Cab. Tideng Pale

No. Rekening : 0142071291
NPWP : 75.397.870.9.727.000
Pelaksana : CV. RAIHAN PAGUN / PADLANSYAH
ALAMAT : Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale
Timur Kecamatan Sesayap Kabupaten Tana Tidung
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Desa Tideng Pale

RENCANA ANGGARAN BIAYA

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)/OWNER ESTIMATE (OE)

Pekerjaan : Belanja Jasa Dokumentasi

Kegiatan : Pendampingan Korban Penyalahgunaan NAPZA
Program : Program Pelayanan dan Rehabilitasi Kesejahteraan Sosial

Satuan Harga Satuan

No Nama Barang Kuantitas Jumlah (Rp)
Ukuran (Rp)
Cetak Foto Kegiatan
1 202 Lembar 5,000 1,010,000
ukuran 4 R

Cetak Foto Kegiatan

2 140 Lembar 3,500 490,000
ukuran 3 R

Jumlah sudah Termasuk Pajak Rp 1,500,000.00

Terbilang (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Tideng Pale, 03 September 2018 

Pejabat Pembuat Komitmen

YONATAN, SE
NIP. 19790410 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

Kepada
Yth. CV. Raihan Pagun
di -
Tideng Pale

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 900/94.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/IX/2018

Harap diberikan pesanan sesuai daftar dibawah ini, Pekerjaan Belanja Jasa
Dokumentasi dengan Kode Rekening Belanja (5.2.2.03.13) Untuk Kegiatan
Pendampingan Korban Penyalahgunaan NAPZA pada Dinsos - PMD dengan Kode
Rekening Kegiatan (1.06.01.16.12.5.2) dengan rincian sebagai berikut :

Satuan Harga Satuan

No Nama Barang Kuantitas Jumlah (Rp)
Ukuran (Rp)
Cetak Foto Kegiatan
1 202 Lembar 5,000 1,010,000
ukuran 4 R

Cetak Foto Kegiatan

2 140 Lembar 3,500 490,000
ukuran 3 R

Jumlah sudah Termasuk Pajak Rp 1,500,000.00

Terbilang (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Tideng Pale, 19 September 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

YONATAN, SE
NIP. 19790410 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 900/94.2/ DINSOSPMD-KTT/IX/2018

Pada hari ini Senin tanggal lima belas bulan Oktober tahun Dua Ribu
Delapan Belas kami masing-masing :

1. Nama : YONATAN, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Desa Sedulun, Kecamatan Sesayap
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : PADLANSYAH
Jabatan : Direktur CV. RAIHAN PAGUN
Alamat : Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale
Timur Kecamatan Sesayap Kabupaten Tana Tidung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

Surat Pesanan Barang (Kontrak) :
Nomor : 900/94.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/IX/2018
Tanggal : 19 September 2018

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil Pekerjaan Pelaksanaan Kegiatan untuk :
a. Kegiatan : Pendampingan Korban Penyalahgunaan NAPZA
b. Paket Pekerjaan : Belanja Jasa Dokumentasi
c. Lokasi : Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
d. Sumber Dana : APBD Tahun 2018 (1.06.01.16.12.5.2.2.03.13)
e. Penyedia Jasa : CV. RAIHAN PAGUN
f. No/Tgl Kontrak : 900/94.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/IX/2018
Tanggal 19 September 2018
g. Nilai Kontrak : Rp.1.500.000,-
h. Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Pasal 2

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima dilampirkan dokumen pelaksanaan

yang terdiri dari :
a. Foto Dokumentasi pengadaan
Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (Kontrak), maka PIHAK KEDUA tetap
bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditandatangani di
Tideng Pale Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa pada tanggal tersebut
diatas, dalam rangkap 4 (Empat) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Penyedia Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH YONATAN, SE
DIREKTUR NIP. 19790410 200904 1 001

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 900/94.3/ DINSOSPMD-KTT/IX/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas Bulan Oktober tahun Dua Ribu
Delapan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Nama Jabatan

1
Beliyati, SE Staf DINSOSPMD

Selaku Panitia Pemeriksa Barang dan telah memeriksa Hasil Pekerjaan

Pengadaan Belanja Jasa Dokumentasi sesuai Surat Pesanan Barang Nomor :
900/94.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/IX/2018 tanggal Sembilan Belas bulan September
Tahun Dua Ribu Delapan Belas, dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Baik sesuai Nota

b. Kurang/Tidak Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

1. Beliyati, SE : ........................

Penyedia Barang/ Jasa, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH SITI KHOTIJAH, S.Sos

DIREKTUR NIP. 19700302 199304 2002

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 CV. RAIHAN PAGUN
Jl. Padat Karya RT. 05 Gg Walet Desa Tideng Pale Timur Kecamatan Sesayap
Kabupaten Tana Tidung

Tideng Pale, 15 Oktober 2018

Nomor : 55/CV.RP/KTT/X/2018
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Kegiatan Pendampingan Korban Penyalahgunaan NAPZA
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Menunjuk Surat Perintah Kerja (Kontrak) :

Kegiatan : Pendampingan Korban Penyalahgunaan NAPZA

Paket Pekerjaan : Belanja Jasa Dokumentasi
Lokasi : Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
Sumber Dana : APBD Kab. Tana Tidung
Tahun Anggaran : 2018
Penyedia Jasa : CV. RAIHAN PAGUN
No & Tgl. Kontrak : 900/94.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/IX/2018
Tanggal 19 September 2018
Nilai Kontrak/ SPB : Rp. 1.500.000,-
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Rupiah

Dengan ini kami sampaikan bahwa kemajuan pekerjaan paket kegiatan tersebut
diatas telah mencapai bobot 100%, untuk itu kami mohon agar dapat diberikan
pembayaran dari kontrak.

Demikian permohonan pembayaran dari kami atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH
DIREKTUR
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

No : 900/94.4/ DINSOSPMD-KTT/X/2018

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh dua Bulan Oktober tahun dua ribu
Delapan belas, sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor :
900/94.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/IX/2018 tanggal Sembilan belas Bulan September
tahun dua ribu Delapan belas telah selesai melaksanakan pekerjaan Belanja Jasa
Dokumentasi untuk keperluan Kegiatan Pendampingan Korban Penyalahgunaan
NAPZA pada Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Tana
Tidung.

Mulai melaksanakan pekerjaan pengadaan tersebut terhitung sejak tanggal

Dua bulan Oktober tahun dua ribu delapan belas sampai dengan tanggal Dua Belas
bulan Oktober tahun dua ribu delapan belas dan telah menyelesaikan pekerjaan
mencapai prestasi 100% (Seratus Persen).

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/ Jasa, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH SITI KHOTIJAH, S.Sos

DIREKTUR Nip. 19700302 199304 2002

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NO : 900/94.5/BAP/DINSOSPMD-KTT/XI/2018

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan bulan November Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : YONATAN, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Desa Sedulun, Kecamatan Sesayap

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : PADLANSYAH
Jabatan : Direktur CV. RAIHAN PAGUN
Alamat : Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale
Timur Kecamatan Sesayap Kabupaten Tana Tidung
Dalam hal ini bertindak sebagai penyedia barang/penerima kegiatan
(pekerjaan) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pada hari ini tanggal tersebut diatas, oleh PIHAK PERTAMA melakukan
pembayaran pada kegiatan Pendampingan Korban Penyalahgunaan NAPZA Pekerjaan
Belanja Jasa Dokumentasi sesuai SPB Nomor 900/94.1/SPB/DINSOSPMD-
KTT/IX/2018, Tanggal 19 September 2018 kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 1.500.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) adalah harga termasuk Pajak
yang harus dibayarkan oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk
dipergunakan seperlunya.

Dibuat Disetujui,
Penyedia Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH YONATAN, SE
DIREKTUR NIP. 19790410 200904 1 001

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 CV. RAIHAN PAGUN
Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale Timur Kecamatan Sesayap
Kabupaten Tana Tidung

NOTA TAGIHAN
Nomor : 57/CV.RP/KTT/X/2018

Kepada
Yth. Pengguna Anggaran DINSOS-PMD
Kabupaten Tana Tidung
di –
Tideng Pale

Harap dapat dibayarkan Tagihan Kami terhadap Pekerjaan Belanja Jasa Dokumentasi Kegiatan
Pendampingan Korban Penyalahgunaan NAPZA dengan rincian sebagai berikut:

Satuan Harga Satuan

No Nama Barang Kuantitas Jumlah (Rp)
Ukuran (Rp)
Cetak Foto Kegiatan
1 202 Lembar 5,000 1,010,000
ukuran 4 R

Cetak Foto Kegiatan

2 140 Lembar 3,500 490,000
ukuran 3 R

Jumlah sudah Termasuk Pajak Rp 1,500,000.00

Terbilang (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Tideng Pale, 15 Oktober 2018

Hormat kami,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH
Direktur